un modelo de aplicación para el laboratorio...

“Actualización en la Verificación de

Procedimientos de MedidaCuantitativos”Un modelo de aplicación para

el Laboratorio Clínico

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

Introducción

Se trata de:

Premisa para poder juzgar la aceptación de un procedimiento de medida:

Evaluación de Errores

Establecer los Requisitos de la Calidad

IntroducciónRequisitos de la Calidad

Evaluación de Métodos

Planificación del Control Estadístico Interno de la

Calidad

Implementación del esquema planificado

Participación en un esquema de evaluación

externa de la calidad

Ahora si puedo

informar muestras de

pacientes

Instrumento correctamente

instalado

VALIDACIÓN VERIFICACIÓN

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

“Estudios que se realizan para determinar si un método cumple con los requisitos de la calidad del usuario y/o especificaciones de desempeño del fabricante”

Evaluación de erroresEmpleo de herramientas estadísticas

Magnitud del error Utilidad clínica del resultado

TE TEaSigma

Evaluación de Procedimientos de Medida

Aleatorio Sistemático

Protocolos

Validaciones y/oVerificaciones

Evaluación de Procedimientos de Medida

Tipo de Error Concepto Vinculado Estadístico

Aleatorio Precisión CV; SD y Varianza

Sistemático Veracidad Media; Sesgo Total Exactitud TE

ReferenciasCV: Coeficiente de VariaciónSD: Desvío EstándarTE: Error Total

EVALUACIÓN

VALIDACIÓN VERIFICACIÓN

Evaluación de Procedimientos de Medida

Evaluación de Procedimientos de Medida

Procedimientode medida

Marca IVD/CEAprobados

FDA

Verificación

Desarrollo casero

Validación

Modificados

Validación

Mezclas

Validación

Evaluación de Procedimientos de Medida

Verificación

“Confirmar que el laboratorio utilizando un procedimiento de medida puede obtener un desempeño semejante al

declarado por el fabricante en el inserto del ensayo”

Evaluación de Procedimientos de Medida

¿Qué parámetros de desempeño deben ser verificados?

Criterios:- ISO 15189:2007; ISO 15189:2012- Regulaciones CLIA 493.1253- CAP- Joint Commission- Resultados Clínicamente Útiles

Evaluación de Procedimientos de Medida

Parámetros de desempeño

- Precisión- Veracidad- Rango Reportable- Límite de Cuantificación (cuando corresponda)- Intervalos de referencia (cuando corresponda)

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Evaluación de Procedimientos de Medida

Precisión“Proximidad entre las indicaciones o valores

medidos obtenidos en mediciones repetidas de un mismo objeto u objetos similares, bajo

condiciones especificadas”

- Condiciones de repetibilidad- Condiciones de precisión intermedia - Reproducibilidad

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Evaluación de Procedimientos de Medida

PrecisiónModelos:

- EP 5 A2- EP 15 A2- Precisión simple en condiciones de

repetibilidad- Precisión simple en condiciones de

precisión intermedia

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Evaluación de Procedimientos de Medida

Veracidad (ISO 15189)“Proximidad entre la media de un número infinito de valores medidos repetidos y un

valor de referencia” Exactitud“Proximidad entre un valor medido y un valor

verdadero de un mensurando”

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Evaluación de Procedimientos de Medida

Veracidad (ISO 15189)

Modelos

- EP 9 A2- Comparación Alternativa- EP 15 A2- Recuperación- Interferencias- Correlación

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Evaluación de Procedimientos de Medida

Rango Analítico“Rango de valores de un mensurando que

pueden ser obtenidos a partir de un procedimiento de medida sin necesidad de

diluir la muestra”

Términos Vinculados- Linealidad- AMR

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Evaluación de Procedimientos de Medida

Intervalo de Referencia

“Es el intervalo entre, e incluyendo, los límites de referencia (límite de referencia bajo y

alto)”

- Límite de referencia: Es un valor derivado de una distribución de referencia,

utilizado para propósitos descriptivos.

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Evaluación de Procedimientos de Medida

- Verificación de Intervalos de referencia:

“Proceso por el cual uno se asegura, con un intervalo de confianza razonable, usando un número relativamente chico de individuos de

referencia (por ejemplo n=20), que un intervalo de referencia establecido de manera apropiada o transferido de otro estudio puede

ser utilizado localmente.”Modelo

- C 28 A3Verificación de

Procedimientos de Medida Cuantitativos

Procedimientos de Medida Cuantitativos

Verificación de Procedimientos de

Medida Cuantitativos

Parámetro Protocolo Aplicación

Precisión EP 15 A2 Siempre

Veracidad EP 15 A2 SiempreLinealidad EP 6 A Siempre

Límite de cuantificación EP 17 A Cuando aplique

Intervalo de Referencia C 28 A3 Cuando aplique

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

Precisión : EP 15 A2

Precisión y Veracidad

Precisión : EP 15 A2

Precisión (EP 15 A2)¿Qué necesito?

a)- El protocolo.

b)- 2/3 materiales de control- niveles de decisión médica

c)- Planillas de cálculo o software

Precisión : EP 15 A2Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Rep.1

Rep.1

Rep.1

Rep.1

Rep.1

Rep.2

Rep.2

Rep.2

Rep.2

Rep.2

Rep.3

Rep.3

Rep.3

Rep.3

Rep.3

Desvío Estándar Repetibilidad (Sr)Varianza para las medias diarias (Sb

2)Desvío Estándar Intralaboratorio (Si)Grados de Libertad Efectivos (T)

Precisión : EP 15 A2

Fundamento:- Estimar la desviación estándar en condiciones de repetibilidad “Sr” (recordar 3 replicados por día).- Estimar la desviación estándar entre días (recordar triplicados, media diaria, 5 días).- Combinar varianzas y estimar la desviación estándar intermedia o intralaboratorio “Si” (antes llamada total).

Precisión : EP 15 A2

- Trabajar las especificaciones del inserto del fabricante para llevarlas a la concentración del material que nosotros usamos. - Estimar valores de verificación para las especificaciones del fabricante obtenidas en condiciones de repetibilidad y precisión intermedia.

Precisión : EP 15 A2

- Comparar la desviación estándar obtenida en condiciones de repetibilidadcon la especificación adaptada obtenida a partir del inserto del fabricante para repetibilidad o de ser necesario con su valor de verificación.

Precisión : EP 15 A2

Repetibilidad

Si Sr (datos propios) < SDr (fabricante)

Si Sr (datos propios) > SDr (fabricante)

Repetibilidadverificada

RepetibilidadAplicar

verificación

Precisión : EP 15 A2

Si Sr (datos propios) < V.V. SDr (valor de verificación)

Si Sr (datos propios) > V.V. SDr (Valor de verificación)

Verificación de Repetibilidad

Aceptada

Verificación de Repetibilidad

Rechazada

Precisión : EP 15 A2

- Comparar la desviación estándar obtenida en condiciones de precisión intermedia con la especificación adaptada obtenida a partir del inserto del fabricante para precisión intermedia o de ser necesario con su valor de verificación.

Precisión : EP 15 A2

Precisión Intermedia

Si Si (datos propios) < SDi (fabricante)

Si Si (datos propios) > SDi (fabricante)

Precisión Intermediaverificada

Precisión Intermedia

Aplicar verificación

Precisión : EP 15 A2

Si Si (datos propios) < V.V. SDi (valor de verificación)

Si Si (datos propios) > V.V. SDi (Valor de verificación)

Verificación de Precisión

IntermediaAceptada

Verificación de Precisión

IntermediaRechazada

Precisión : EP 15 A2

Precisión : EP 15 A2

La planilla efectúa los cálculos:

Precisión : EP 15 A2La planilla saca sus conclusiones

Precisión : EP 15 A2

<

Precisión : EP 15 A2

<

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Linealidad Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

Veracidad : EP 15 A2Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Rep.1

Rep.1

Rep.1

Rep.1

Rep.1

Rep.2

Rep.2

Rep.2

Rep.2

Rep.2

Rep.3

Rep.3

Rep.3

Rep.3

Rep.3

Media de las 15 repeticiones (X)Varianza de las 15 repeticiones (Sx

2)Desvío Estándar de las 15 repeticiones (Sx)Incertidumbre asociada a la estimación del valor verdadero (Sa)Intervalo de verificación de la media

Veracidad : EP 15 A2

Seleccionar dos materiales de control que cuenten con una estimación confiable de su valor verdadero.

Tomar los datos de la corrida de precisión.

Estimar una media a partir de los datos propios.

Estimar un intervalo de confianza para la media estimada.

Veracidad : EP 15 A2

Verificar si la mejor estimación del valor verdadero del material empleado se encuentra incluida dentro del intervalo de verificación de la media obtenida.

Veracidad : EP 15 A2

Media de los 15 resultados (3 x 5)

X X = 85.26 mg/dl

Veracidad : EP 15 A2

Veracidad : EP 15 A2

X = 85.26 mg/dl

Sa = 0.444 mg/dl

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.624 x (0.9692 + 0.4442)1/2

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Veracidad : EP 15 A2

85.26 – 2.80

85.26 + 2.80

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Veracidad : EP 15 A2

85.2682.46 88.06

Media acumulada del grupo par de comparación

Valor Evaluado

86.58 mg/dl

Intervalo de Verificación = 85.26 + 2.80

Verificación Aceptada

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

Linealidad

Aplica el concepto de linealidad estadística y clínica

Linealidad

Linealidad

En los protocolos de linealidad se ensayan una serie de muestras de concentración conocida, o una serie de muestras diluidas. Las muestras o diluciones deben cubrir la

mayor parte del rango de medición analítico (AMR) del procedimiento de medida seleccionado.

AMR es el rango de valores de analito que un método puede medir directamente en una muestra sin

ninguna dilución, concentración u otro pre tratamiento que no es parte del ensayo

habitualmente.

Linealidad

¿Qué muestras?

Pueden emplearse:

Estándares Soluciones comerciales Muestras de pacientes Muestras suplementadas

Linealidad¿Qué diluyente empleo cuando uso

muestras no comerciales?

Dependiendo del analito pueden emplearse:

Solución fisiológica Agua Suero bovino Albúmina Muestras sin o con bajas concentraciones de

analito. Diluyente recomendado por el fabricante.

Linealidad

Protocolo de concentraciones equidistantes.

0%

25%

50%

75%

100%

Partes iguales

Partes iguales

Partes iguales

Linealidad

Linealidad

Linealidad estadística

Ecuación obtenida a partir

de los datos

Orden 1Y = m.x + b

Procedimiento de medida estadísticamente y

clínicamente lineal en el rango evaluado

Orden 2, 3 , 4

El procedimiento de medida no es

estadísticamente lineal en el rango evaluado

Evaluar linealidad Clínica

Linealidad

Linealidad Clínica

Error de no Linealidad

Error Sistemático

Error Sistemático

Hasta el 50 % del Requisito de la Calidad

Error de no Linealidad

Hasta el 50 % del Requisito de la Calidad

Linealidad : Estadística

Se ingresan los valores obtenidos de los triplicados de cada dilución y luego se

selecciona “Update”

A Curva

obtenidaReferencia

Orden 1

Ensayo no lineal desde el punto de vista estadístico

Selecciono la solapapolinomios

Curva grado 3

Selecciono la solapa

“Nonlinearity”

Curva obtenida

ReferenciaOrden 1

Linealidad : Estadística

mg/dl

Error de no linealidad

Máximo a X= 500 mg/dl Promedio Unidades

Máximo error de no linealidadX= 500 mg/dlEn concentración: 3.76 mg/dlEn porcentaje: 0.77 %

Linealidad : Clínica

mg/dl

Error de no linealidad

Máximo a X= 500 mg/dl Promedio Unidades

Máximo error de no linealidadX= 500 mg/dlEn concentración: 3.76 mg/dlEn porcentaje: 0.77 %

TESa permitido se presupuesta como 50% ETa

TESa = 0,50 * 10% TESa = 5 %

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

Intervalos de Referencia

Verificación de Intervalos de Referencia

Intervalos de Referencia

(1) INDIVIDUOS DE REFERENCIAComponen una

(2) POBLACIÓN DE REFERENCIADe la cuál es seleccionada una

(3) MUESTRA DE GRUPO DE REFERENCIAEn la cuál son determinados

(4) VALORES DE REFERENCIAQue caracterizan

(5) DISTRIBUCIÓN DE REFERENCIADesde la cuál son calculados

(6) LÍMITES DE REFERENCIAQue pueden definir

(7) INTERVALOS DE REFERENCIA

(8) VALOR OBSERVADO en una persona pueden ser comparados con

Intervalos de Referencia

Seleccionar un grupo de individuos sanos (muestra) de la población.

20 individuos.

Consumo de alcohol Lactancia

Transfusión Obesidad

Presión sanguínea alta Ocupación

Abuso de drogas Anticonceptivos orales

Prescripción de drogas Embarazo

Factores genéticos Cirugía

Hospitalización reciente Consumo de tabaco

Enfermedad reciente Abuso de vitamina

Criterios de exclusión

Intervalos de Referencia

Evaluación de los datos

Si NO más de 2 valores caen fuera del intervalo propuesto

El IR se considera verificado para el Laboratorio

Intervalos de Referencia

Evaluación de los datos

Si 3 o 4 valores caen por fuera del intervalo propuesto

El Laboratorio debería considerar seleccionar y evaluar 20 datos nuevos

Intervalos de Referencia

Evaluación de los datos

Si 5 o más valores caen fuera del intervalo propuesto

El Laboratorio debería considerar determinar su propio IR

Intervalos de Referencia

ResumenCantidad de Individuos fuera

del intervalo de referencia propuesto sobre 20

individuos evaluados

Porcentaje Conclusión / Acción

< 2 < 10 % Intervalo Propuesto Verificado

de 3 a 4 de 15 a 20 % Ensayar 20 individuos “sanos” nuevos.

> 5 > 25 % Establecer Intervalo de Referencia

Si se evalúan más de 20 individuos prestar atencióna los porcentajes

Caso de Aplicación“Herramientas: C 28 A3 ”

Cantidad de Individuos fuera del intervalo de referencia

propuesto sobre 20 individuos evaluados

Porcentaje Conclusión / Acción

< 2 < 10 % Intervalo Propuesto Verificado

de 3 a 4 de 15 a 20 % Ensayar 20 individuos “sanos” nuevos.

> 5 > 25 % Establecer Intervalo de Referencia

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

Tomamos las estadísticas obtenidas en los estudios de verificación.

Experimento de Precisión

Experimento de Veracidad

CV

Sesgo

Consideramos el requisito de la calidad seleccionado de acuerdo al uso previsto

del procedimiento de medida

Evaluación de Desempeño

Error TotalTE

Error Sistemático

“Sesgo”

Error Aleatorio“SD o CV”

Evaluación de Desempeño

TE TEa

SD: Desvío estándarCV: Coeficiente de variaciónTE: Error totalTEa: Requisito de la Calidad

Evaluación de Desempeño

TE(c) = Sesgo(c) + Z * SD

TE(%) = Sesgo(%) + Z * CVSD: Desvío estándarCV: Coeficiente de variaciónTE: Error totalZ: 2

Evaluación de Desempeño

Sigmaσ

TEa

SesgoCV

CV: Coeficiente de variaciónσ : SigmaTEa: Requisito de la Calidad

Evaluación de Desempeño

Sigma (σ) = ( TEa% – Sesgo% )CV %

CV: Coeficiente de variaciónσ : SigmaTEa: Requisito de la Calidad

Evaluación de Desempeño

Sigma Desempeñoσ < 2 Inaceptable, no válido como procedimiento de

medición de rutina.

2 < σ < 3 Marginal, necesita que se le aplique un esquema de mejoramiento de la calidad.

3 < σ < 4 Pobre, va a necesitar de un esquema de control estadístico interno de la calidad con más de una corrida analítica (R) y varios resultados por corrida (N).

4 < σ < 5 Bueno, con un esquema de reglas múltiples se asegura la utilidad clínica de los resultados.

5 < σ < 6 Muy Bueno, con un esquema de regla única se asegura la utilidad clínica de los resultados.

σ > 6 Excelente!!!!!!!!!!!!

Agenda Introducción Evaluación de Procedimientos de Medida Procedimientos de Medida Cuantitativos Precisión Veracidad Rango Analítico Intervalos de Referencia Evaluación de Desempeño Conclusiones

Conclusiones

hacer correctamente….el control de calidad…..

correcto !!!!!!

-Conocer el desempeño del método encondiciones estables

-Verificar si el desempeño es aceptable segúnnuestros requisitos de la calidad

Conclusiones

¿Por Qué?

Objetivo Principal del Laboratorio“Resultados Clínicamente útiles”

MUCHAS GRACIAS!

www.gmigliarino.comInfo@gmigliarino.com