traumatismo cráneo encefálico (tce)
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TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO (TCE)
TCE concepto: Es toda violencia
externa que directa o indirectamente afecta al cráneo ,a las estructuras que lo cubren y las que se encuentran en su interior.
epidemiologia En México .El TCE
se señala como causa del 50 % de las muertes por accidentes
De todos los traumas el 40 % incluye al TCE solo o combinado, con otras lesiones y en E.U. representa el 2 % del total de muertes y el 20 % de la mortalidad por traumas
200 mil pacientes ingresan cada año por TCE .
16 mil necesitan asistencia prolongada
etiologia
Recién nacido Aplicación fórceps Periodo expulsivo
rápido o prolongado Maniobra de
Kristeler Parto fortuito Parto pélvico
Lactante Caídas por
descuido Niño maltratado Accidentes
automovilísticos
Preescolar y escolar y adolescente
Golpes en la cabeza por descuido o intencionados
Accidentes automovilísticos
Armas de fuego
clasificacion Lesión Primaria
Contusiones,laceraciones, hematomas, lesiones difusas de la sustancia blanca, laceraciones cerebrales
Lesión SecundariaCuando posterior al trauma inicial, existe lesión cerebral mayor condicionado por hipoxia,hipotensión, hipercapnea y edema cerebral
TCELesiones primarias
Extra craneanas Heridas de piel y
tejido subcutáneo Hematoma
subgaleal Hematoma
subperiostico Fracturas
Intracraneanas Conmoción cerebral Contusión cerebral Laceración cerebrales Hematoma Epidural Hematoma Subdural Hemorragia Subaracnoidea Hemorragia
Intraparenquimatosa
Traumatismo Cráneo Encefálico
Hematoma Subgaleal
Colección de sangre entre la gàlea aponeurótica y el periostio se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión
Hematoma SubperiosticoColección de sangre
entre el periostio y la tabla interna y se manifiesta como tumoración dolorosa en el lugar de la contusión
2008 11
BóvedaLineales
Conminutas
Hundidas
BaseAnterior
Medio
Posterior
FRACTURAS DE CRÁNEO
2008 14
TCEFracturas
Base anterior○ Equimosis retro-ocular○ Rinorrea de L.C.R.
Base media○ Otorrea de L.C.R.
Base posterior○ Equimosis retro-auricular
( signo de Batlle`s )
TCEConmoción
Disfunción transitoria de las neuronas como resultado de algún trauma , no hay daño anatómico demostrable.
TCEConmoción Cerebral
Se puede manifestar como periodo de confusión mental o perdida transitoria del estado de alerta , sin secuelas de tipo neurológico pero que en niños es común que se presente, irritabilidad, somnolencia, vómitos, y en ocasiones amnesia ( S. Post conmocional)
TCEContusión Cerebral
Perdida transitoria del estado de alerta, por lo general mas prolongado que la conmoción, si hay daño orgánico a la masa encefálica, y si hay signos neurológicos como secuelas
Contusión cerebral
2008
TCEHematoma Epidural
Colección de sangre entre la tabla interna del hueso y la duramadre, por lo general es de tipo arterial por ruptura de la arteria meníngea media (75%)
Hematoma Epidural
Perdida del estado de alerta con recuperación transitoria, posterior deterioro nuevamente del estado de alerta con signos de Cráneo hipertensivo y de focalización neurológica
TCEHematoma subdural
Colección de sangre entre la duramadre y el aracnoides.
Por lo general es de tipo venoso ( 75 %)
Perdida del estado de alerta con signos de focalización neurológica, con tendencia a la recuperación
22
Hematoma subdural
232008
Hematoma subdural
TCEHemorragia Subaracnoidea
Colección de sangre en el espacio subaracnoideo ocasionada por ruptura de vasos que lo atraviesan
Cuadro clínico hay signos de irritación meníngea y de cráneo hipertensivo
Hemorragia Intra parenquimatosa
Producida por ruptura de vasos sanguíneos en el lugar del traumatismo por lo general se acompaña de contusión cerebral
Las zonas mas frecuentemente afectadas son la región temporal y frontal
TCELesiones secundarias
Edema Cerebral Hipertensión intra craneana Síndromes de herniación Síndrome de
Descerebración Síndrome de Decorticación Síndrome de daño al tallo
cerebral
27
TCEEdema Cerebral
Edema CITOTÓXICO : Es fundamentalmente intracelular ( alteración de
la bomba Na/K ) debido a la producción de tóxicos por hipoxia/isquemia.
Predomina en la sustancia gris.Es un líquido pobre en proteínas. El espacio extracelular está disminuido.
TCEEdema Cerebral
Edema VASOGÉNICO :Es fundamentalmente extracelular. Se produce una disrupción de la BHE ( localizada
en tumores o generalizada ). Es rico en proteínas. Se influencia por la presión hidrostática. Predomina en la sustancia blanca aunque
también afecta a la gris.
TCEHipertensión Intracraneana
Cuando la PIC es mayor de 20 mm Hg. (200 mm H2O) El lecho capilar cerebral empieza a estar comprometido
y la micro circulación cerebral está afectada. El cráneo es un compartimiento cerrado en el que la
suma de los siguientes volúmenes ha de ser constante en los pacientes con fontanela cerrada: Volumen cerebral Volumen sanguíneo cerebral (VSC) Volumen LCR Volumen de otros (hematomas, tumores, cuerpos extraños,
quistes, etc)
Síndromes de Herniación
Supratentorial: Uncus se hernia sobre la tienda del cerebelo
Infratentorial: Amígdalas cerebelosas sobre el agujero occipital
31
Síndromes de Herniación
Estado de Coma Compresión del III par Mirada fija hacia arriba Dilatación asimétrica
de las pupilas Respiración de
Cheyne Stokes
2008 32
TCESíndrome de Herniación
33
Síndrome de Descerebración
Hipertonía Muscular en extensión
R.o.t. Exaltados Extremidades inferiores
con rotación interna y empuñamiento de ambas manos
Babinzky bilateral Midriasis bilateral Reflejo fotomotor
ausente Taquicardia e
Hipertensión EEG. Ondas lentas de
alto Voltaje34
Síndrome de Decorticación
Similar al del descerebración
Tendencia a que el estado de alerta se recupere
Las extremidades superiores flexionadas
35
Síndrome de daño al tallo cerebral
Coma Profundo Flacidez e
hipotonía muscular Respuesta plantar
indiferente Miosis Bilateral Reflejo Oculo
encefálico ausente
36
Síndrome de daño al tallo cerebral Triada de Cushing
Bradicardia Hipertensión arterial Respiración de Cheyne Stokes
37
Valoración de Glasgow
38
RESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS
LACTANTES PUNTOS
AL DOLOR NINGUNA RESPUESTA
NINGUNA RESPUESTA
1
AL DOLOR AL DOLOR 2
A LA VOZ A LA VOZ 3
ESPONTANEA ESPONTANEA 4
Valoración de Glasgow
39
RESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS
VERBAL NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1
INCOMPRESIBLE SE QUEJA ANTE EL DOLOR
2
PALABRAS INADECUADAS
LLORA ANTE EL DOLOR 3
CONVERSACION DESORIENTADA
IRRITABLE 4
ORIENTADA Y ADECUADA BALBUCEO YARRULLO
5
Valoración de Glasgow
40
RESPUESTA ADULTOS Y NIÑOS LACTANTES PUNTOS
MOTORA NINGUNA RESPUESTA NINGUNA RESPUESTA 1
POSTURA DE DESCEREBRACION
POSTURA DE DESCEREBRACION
2
POSTURA DE DECORTICACION
POSTURA DE DECORTICACION
3
RETIRADA ANTE EL DOLOR
RETIRADA ANTE EL DOLOR
4
LOCALIZA EL DOLOR RETIRADA AL TOCARLE 5
OBEDECE ORDENES MOVIMIENTO NORMAL O ESPONTANEO
6
TOTAL 3-15
Algoritmo en la atención del TCE
41
TCE
Examen Neurológico buscando signos de alarma
Condición cardiovascular ABC
Descartar Lesiones sistémicas profundas así como de columna
cervicalSeveridad de traumatismo Escala de
Glasgow
Leve 14-13 Moderado 12-9 Severo 8 o menos
Observación Hospitalización TAC de cráneo
Asintomático Manifestaciones Neurológicas
Interconsulta a Neurocirugía
Interconsulta a Neurocirugía
Alta Semifowler Vías Aéreas permeables Signos vitales estables Manejo de la presión intracraneal
Vena Permeable Ayuno
Indicaciones a la madre de signos de alarma
Fractura Hundida Lesión ocupante Fístula de LCR Cuerpos extraños Laceración
Tratamiento Especifico
Clasificacion de TCETCE LEVE
Sin fractura craneal, disfunción renal, respiratoria, cardio-vascular ni de medio interno.Sin lesión neurológica.
TCE MODERADO
Con y sin fractura craneal.Sin disfunción renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientación, confusión mental o agitación psicomotriz.Sin otros déficits neurológicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.
TEC GRAVE
Con y sin fractura cranealCon disfunción renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno. Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo.Con otros déficit neurológico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.
Tratamiento del TCE
Objetivos PIC 15-20 TA adecuada para la
edad Presión perfusoria
cerebral (PPC)○ Rnpt > 30○ RNT > 40○ Lact > 50○ Niños. Adolecesntes > 60
Sat de 02 55-70 % pCO2 35-38 mm
Hg
Medidas generales Posición adecuada Euvolemia hipertónica Evitar Hipoxia ( Sat.O2 >
95 % ) Analgesia/sedación Profilaxis anticomicial Evitar ascensos de la
Presión intracraneana (PIC)
Nutrición
Tratamiento MédicoInminencia de Herniación
Manitol0.25 g x Kg x dosis
Furasemid1 a 3 mg x kg x dosis
HiperventilaciónPco2 a 25-30 mmHg produce una disminución
del 25-30% en la PIC. El mecanismo se produce através de
vasoconstricción arteriolar cerebral
44
Escala De GlasgowRelación mortalidad y evaluación
45
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Escala De Glasgow
Mortalidad
0%
90%
45 %
22 %
67 %
Malo para la vida
Malo para la Función
neurológica
Buena para la vida
Malo para la Función
neurológica
Buena para la vida
Bueno para la Función
neurológica
Indicaciones para los familiares después de
que se da de alta a un paciente con TCE
Pupilas asimétricas (una mas grande que la otra)
Conducta inusual del niño (irritable, llorón, quejumbroso etc.)
Desorientación en relación a su nombre y lugar donde se encuentra
Sueño o somnolencia mayores a lo normalmente observado
Imposibilidad para despertarlo Dolor de cabeza que vaya en
aumento Convulsiones, calambres o sacudidas
musculares
46
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