traumatismo craneo-encefálico grave

STAFF

TEC GRAVE

Aspectos no quirúrgicos

INTRODUCCIÓN

Principal causa de muerte en EU 1 a 45 años

Sobrevivientes con discapacidades significativas

Carga socioeconómica también.

$ 9.2 billones USD en gastos médicos.

$ 51.2 billones en pérdidas de productividad.

UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury

Enfoque multidisciplinario

RecomendacionesCentros de trauma Tratamiento neuroquirúrgico Cuidado neurocrítico.

Mejores resultados

Evidencia existente es débil.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia globalEstados unidos 1• 538,2/100.000

habitantes

• 1,5 millones de nuevos casos en 2003

Europa 2• 235/100.000

Australia3

• 322/100.000

Hombres > mujeres1

• (2 – 1)

• Grave (3,5–1)

1

2

3

Visitas a

urgencias Hospitalizaciones Muertes

Caídas 32%

Vehículos, trafico

19%

Golpes accidentales

18%

Agresiones 10%

CLASIFICACIÓN

Puntuaciones de gravedad clínica

Escala de Coma de Glasgow

13 – 15 leve

9 -12 moderada

≤ 8 grave.

Universalmente aceptada

Simplicidad, reproducibilidad,

pronóstico

Limitantes

Sedación, IOT, intoxicación.

FOUR

RESPUESTA OCULAR4 = Seguimiento horizontal o vertical o

parpadea 2 veces cuando al solicitar 3 = Abre los ojos espontáneamente, pero

no dirige la mirada 2 = Abre los ojos a estímulos sonoros intensos 1 = Abre los ojos estímulos nociceptivos 0 = Ojos cerrados, no los abre al dolor

RESPUESTA MOTORA4 = Eleva los pulgares, cierra el puño o hace

el signo de la victoria cuando se le pide 3 = Localiza al dolor (aplicando un estímulo

supraorbitario o temporomandibular) 2 = Respuesta flexora al dolor (decorticación

y retirada) en extremidad superior 1 = Respuesta extensora al dolor 0 = No respuesta al dolor, o estado

mioclónico generalizado

REFLEJOS DE TALLO4 = Rf. corneales y fotomotores presentes 3 = Rf. fotomotor ausente unilateral 2 = Rf. corneales o fotomotores ausentes 1 = Rf. corneales y fotomotores ausentes 0 = Rf. corneales, fotomotores y tusígeno

ausentes

RESPIRACIÓN4 = No intubado, respiración rítmica 3 = No intubado, respiración de Cheyne-Stokes 2 = No intubado, respiración irregular 1 = Intubado, respira por encima de la

frecuencia del respirador 0 = Intubado, respira a la frecuencia del

respirador o apnea

104 pacientes

Varones: 81 (77,9%) Edad media de 41,38 (17 – 86)

ExclusiónComponente no

identificable (GCS)Lesiones de la

médula espinalPacientes

quirúrgicos. Sedación profunda

≥16 años

Lesión cerebral

ProspectivoUCI HU

Kermanshah

Enero 07 –Febrero 08

Irán

Concordancia

Escala - resultado

•GCS 30%

•FOUR 44,9%.

GCS - FOUR

•43,8%

Predicción de muerte

FOUR (45,7%) GCS (32,0%)

Agosto 2009

Jun 2014

Mayo 2014

ESCALAS NEUROIMÁGENES

Marshall

• Seis categorías diferentes.

• Ampliamente utilizado en los centros de neurotrauma

• Predictor de riesgo de aumento de la PIC.

• Poca reproducibilidad en pacientes con múltiples tipos de lesión.

Rotterdam

• Desarrollado para superar las limitaciones de la Marshall.

• Resultados prometedores

• Requiere la validación más amplia.

Uptodate 2014 - Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology

Rev. Méd. Urug. vol.20 no.1 Montevideo mar. 2004

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FISIOPATOLOGÍA

LESIÓN CEREBRAL PRIMARIA

Resultado de las fuerzas mecánicas

externas transferidos a contenidos

intracraneales.

Momento del trauma.

•Impacto directo

•Aceleración/deceleración

•Lesión penetrante

•Ondas de choque.

Resultado

•Contusiones

•Hematomas focales

•Daño axonal difuso

•Edema e inflamación cerebral.

Uptodate 2014 - Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology

LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIO

Momento del trauma continúan

horas o días.

Excitotocicidad (glutamato) Radicales

libres

Desequilibrios electrolíticos

Disfunción mitocondrial

Respuestas inflamatorias

Apoptosis

Isquemia secundaria

(vasoespasmo, oclusión

microvascular, lesión vascular).

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EVALUACIÓN INICIAL Y

TRATAMIENTO

TIPOS DE RECOMENDACIÓN

Niveles

Nivel I

Alto grado de certeza

clínica.

Nivel II

Moderado grado de certeza clínica.

Nivel III

No se ha establecido el grado de

certeza clínica

Clases

Clase I

RCT

Clase II

RCT deficientes

Prospectivos

Retrospectivos basados en

datos confiables

Clase III

Prospectivos observaciona

les

Retrospectiva (series de

casos, bases de datos o registros)

Informes de casos

Opiniones de expertos

RCT deficientes

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007

PRESIÓN ARTERIAL Y

OXIGENACIÓN

Nivel II

•Monitorizar presión arterial

•Evitar la hipotensión (PAS < 90 mmHg)

Nivel III

•Monitorizar la oxigenación

•Evitar la hipoxia (PaO2 < 60 mmHg o SO2 <90%).

Prospectivo de cohortes

Multicéntrico

Febrero 98 -Enero 00

EU

• Dayton, Ohio

• Philly, Penn

• Davis , California

• Fresno, California

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007

Pacientes helicoportados con sospecha de TEC.

Insulto secundario Vs con insulto secundario

Incidencia y duración de la hipotensión e hipoxia en el área prehospitalaria en los pacientes con TEC.

Asociación entre hipoxia e hipotensión con mortalidad y discapacidad al alta.

Hipoxia y/o

hipotensión (n = 57)

150 pacientes

Resultados por insulto secundario

TABLA 5. Resultados basados en presencia o ausencia de lesión secundaria prehospitalaria.

OR: 2.66 (p < 0.05)

%Muertes

Los insultos secundarios predicen mortalidad y funcionalidad

Hipoxia es un factor independiente como predictor de mortalidad.

MANEJO DE LA PRESIÓN

ARTERIAL

PPC > 60 mm Hg.

Reanimación con LEV a euvolemia

Evitar SSN 0,50 o DAD al 5%.

Monitorización hemodinámica invasiva

CVC y catéter arterial.

Norepinefrina o fenilefrina Efectos mínimos en el tono vasomotor cerebral.

TRATAMIENTO Y

MONITORIA DE LA PIC

CONCEPTOS DE LA PIC

HIC: incremento en la presión hidrostática del interior de la cavidad craneal (continente = cráneo) y contenido = encéfalo, LCR y sangre)

Doctrina de Monroe Kellie

Vc + Vs + Vlcr = K

Nuevo volumen(Vn), los demáscomponentes

deben disminuir

Vc + Vs + Vlcr + Vn = K

Critical care neurology and neurosurgery / Jose I. Suarez / 2004

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

Cerebro 15 –20% GC

FSC: 50 ml/100 gr de tej

cerebral/min

PPC = PAM –PIC

PIC < 15 mmHg

HIC > 20 mmHg

FSC = PPC / RVC

PIC = FSC

Critical care neurology and neurosurgery / Jose I. Suarez / 2004

OBJETIVO DE LAS TERÁPIAS

Mantener la perfusión cerebral

La oxigenación

Evitar la lesión secundaria.

PPC < 50 se asocian con un peor pronóstico

La monitoria invasiva de la PIC y la PA son la manera fiable de medir la PPC

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007

TÉCNICAS SENCILLAS

Sedación y analgésia

Elevar cabecera a

30 grados

Optimizar el drenaje

venoso

Cuello en posición neutra

•Aflojar collares cervicales si están demasiado apretados

Monitoreo de la presión

venosa central

Evitar la hipervolemia excesiva

UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury

TERAPIA HIPEROSMOLAR

Nivel II

• Manitol es eficaz para el control de la PIC (0,25 - 1 g/Kg)

• Debe evitarse en hipotensión (PAS <90 mmHg)

Nivel III

• Restringir el uso de manitol previo a la monitorización de la PIC en pacientes con signos de herniación transtentorial o deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extracraneales.

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007

¿Manitol Vs Solución salina hipertónica?

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 6

Episodios y duración PIC y PPF)

Mejor SSH SSH 7.5% (361 mOsm/dosis) Vs Manitol 20% (175 mOsm/dosis

Manitol 20% (249 mOsm/dosis) Vs SSH 7.5% + Dextrán70 6% (249 mOsm/dosis)Disminución de la PIC en 5 min

Mejor SSHTiempo de acción

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1

Manitol 20% (255 mOsm/dosis) vs SS hipertónica 7.45% (255 mOsm/dosis)Medición de PIC 60 min post infusión

IgualesPacientes con ACV hemorrágico

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3

Estudios pequeños (20 - 9 – 20 pacientes

respectivamente)

No fueron valorados

resultados clínicos

Poco poder estadístico

Se necesitan mas y mejores estudios

que analicen el papel de la SSH

INDICACIONES DE MONITORIA

DE PRESIÓN INTRACRANEAL

Nivel II

•Todos los pacientes salvables con TEC grave (ECG 3-8)

•Después de la reanimación

•TAC anormal

•Hematomas, contusiones, edema, hernia, o cisternas basales comprimidas.

Nivel III

•Pacientes con TEC grave (ECG 3-8)

•TAC normal si dos o más de las siguientes características

•> 40 años

•Posturas motoras unilaterales o bilaterales

•PAS < 90 mmHg.

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007

P•Pacientes con TEC grave > 13 años hospitalizados en UCI

I•Monitoreo invasivo de la PIC

C

•Seguimiento imagenológico y el examen clínico (el grupo de examen de imagenología clínica)

O

•Desenlace compuesto que incluida supervivencia y clase funcional a los 3 y 6 meses

MulticéntricoBolivia o Ecuador

Sept 08 –Octc 2011

6 hospitales

RCT

Grupo de monitoria de la PIC

Seguimiento clínico e imagenológico

Días después de la lesión

So

bre

vid

a a

cu

mu

lad

a %

Al día 14

39%

41%

Mantenimiento de la PIC < 20 mmHg o menos no demostró superior a la atención basada en las imágenes y el examen clínico.

Se necesita más investigación

• Para evaluar la función de monitorización de la PIC

• Tratamientos dirigidos en el manejo de TEC grave.

NEUROMONITORIA

AVANZADA Complementa la monitorización de

la PIC

Medición de parámetros fisiológicos y metabólicos cerebrales

Flujo sanguíneo cerebral

Mejorar la detección y la

gestión de la lesión cerebral

secundaria.

OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR

(SVYO2)

Canulación retrógrada de la vena

yugular interna

Medición de la SjO2

en la sangre que

sale del cerebro.

Refleja los cambios en la

diferencia entre la

entrega y la demanda de O2 cerebral

Normal = 60%

SVYO2 < 50% Hipoperfusión

cerebral

Aumento en SjO2 indica la presencia de

hiperemia.

Alteración de CPP y peor resultado.

Usar en conjunto con PIC y la PPC

Fio2, concentración de hemoglobina, gasto cardíaco, o disminución

de la demanda de oxígeno.

1. Schwartz's Principles of Surgery, 9e - Chapter 13. Physiologic Monitoring of the Surgical Patient2. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 5e - Chapter 6. Noncardiovascular Monitoring3. UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury

CONTRAINDICACIONES -

SVYO2

TRM

Coagulopatia grave

Traqueostomias

Relativas

TECNICA DE COLOCACIÓN

- SVY02

•Transporta mayor cantidad de sangre que la Izq (65%)

•> cantidad de tejido cerebral evaluado

Canular la vena yugular

der

Pcte en supino

Asepsia del

cuello

Aguja a 30º en

relación a la piel

TECNICA DE COLOCACIÓN

- SVY02

Vértice de un triángulo creado por las dos

cabezas del esternocleidomastoideo

y la clavícula.

Aguja en dirección cefálica hacia el

proceso mastoideo ipsilateral hasta que se aspire sangre venosa.

Técnica de Seldinger (2-3 cm)

Avanzar catéter definitivo de 12 a 14 cm o hasta sentir resistencia.

Rx AP o lateral de cuello.

•Por encima del borde inferior de C1

COMPLICACIONES

Poco comunesRelacionadas

con la inserción del catéter.

Punción de la arteria carótida

NeumotóraxLesión del

nervioInfección

Trombosis

PRESIÓN DE O2 DEL TEJIDO

CEREBRAL (PbtO2)

Implantación similar a una sonda de monitoria de PIC

de fibra ópticaPbtO2 normal es > 20 mmHg

Duración y profundidad de PbtO2 por debajo de 15

mmHg se asocia con empeoramiento resultado.

PbtO2 > 25 mmHg, mejores resultados.

Electrodo de oxígeno intraparenquimatoso

UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury

MICRODIÁLISIS CEREBRAL

Sonda intraparenquimatosa

Similar a una sonda PbtO2

Medición de la glucosa extracelular, lactato, piruvato, glutamato.

Relación lactato/piruvato > 40 es sugestiva de metabolismo anaeróbico

Podría exacerbar la lesión cerebral secundaria.

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FLUJOMETRÍA DE DIFUSIÓN

TÉRMICA

Sonda intraparenquimatosa

Similar a una sonda PbtO2

Permite la medición continua del flujo sanguíneo cerebral (FSC)

En la materia blanca.

Resultados preliminares sobre correlación con el FSC por neuroimagen y los desenlaces.

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OTROS ASPECTOS IMPORTANTES

Hiperventilación

•Evitarla 24 a 48 horas

•Evitar PaCO2 < 30 mmHg

Individualizar la sedación

Hipotermia en pacientes refractarios al tratamiento (poca evidencia). Evitar la

fiebre

Profilaxis anticonvulsiva a corto plazo (una semana)

Control glicémico: objetivos de 140 - 180

mg/dLMantener un INR <1,4

Plaquetas > 75.000

Tromboprofilaxis

•Considerar riesgo beneficio

•Medias de compresión neumática.

NO glucocorticoides

UTODATE 2014 - Management of acute severe traumatic brain injury

Hanoi, Vietnam – Tomado de www.Bing.com

Gracias por su atención