trauma químico en oftalmología

Trauma Químico en Oftalmología

Kepa Balparda, MD

Wednesday, October 10, 12

INTRODUCCIÓNWednesday, October 10, 12

Introducción

Verdadera emergencia.

Causa común de consulta a urgencias.

Manejo complejo:

Inicial.

Definitivo.

Am Fam Physician 2007;76:829-36Curr Opin Ophthalmol 2010;21:317-21

Introducción

Cualquier químico: traumático.

Sólido, líquido, gaseoso.

Mayor efecto: álcalis y ácidos fuertes.

Secuelas.

Relación con personal activo económicamente.

Bom Hosp J 2009;51:215-26

Introducción

Severidad del daño:

Concentración.

Fortaleza (pH).

Duración del contacto.

Ácido vs Álkali.

Krachmer, Mannis, Holand. Cornea 2nd Edition

Introducción

Ácidos

Definición de ácido.

Fuertes vs débiles: Capacidad de Disociación.

Concepto de buffers.

Ácidos

eMedicine

ÁcidosDenaturación y precipitación de proteínas.

H+: Necrosis. Anión desnaturaliza y precipita.

Aumento PIO: encogimiento, PG.

Destrucción mucopolisacáridos.

Disminución glucólisis, aumenta a los 3 a 4 días.

Álcalis

Necrosis por licuefacción.

Aumento severo PIO.

Liberación debris necrótico a cámara anterior: Reacción inflamatoria.

Daño al trabéculo, sinequias anteriores.

Álcalis

eMedicine

EPIDEMIOLOGÍAWednesday, October 10, 12

Epidemiología

8,4 - 11,7% de consultas por causa oftalmológica.

7,7 - 18% del trauma ocular.

10,4 - 26,1% agresión.

43,5% bilateral.

Hombre:Mujer 3:1.Emerg Med Clin N Am 2008;26:125-36

J Fr Ophthalmol 2008;31:723-34

Epidemiología

Singapore Med J 2008;49:280-6

Epidemiología

Br J Ophthalmol 1987;71:854-7Ann Afr Med 2007;6:7-11

Epidemiología

Br J Ophthalmol 1987;71:854-7

INICIALWednesday, October 10, 12

Fases Clínicas

Inmediata.

Aguda (0 - 7 días).

Reparación temprana (7 - 21 días).

Tardía (>21 días).

J Fr Ophthalmol 2008;31:723-34

Fase Inmediata

Diagnóstico inicial.

Síntomas.

Proparacaína.

Explosión: integridad del globo.

Eversión de párpados.

Lavado profuso.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Fase Inmediata

Lavado 1 a 2 L por 1 a 2 horas.

Mejor pronóstico.

¿Hasta 4 horas?

Medición pH, alrededor de 7.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Fase Inmediata

Soluciones Buffer.

Difoterina (Prevos SA, Francia).

Fase Inmediata

Apariencia inicial vs pronóstico final.

Clasificación de Hughes modificada por Ballen y Roper Hall.

Compromiso de cornea y limbo.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Am J Clin Med 2009;6:34-45

Clasificación

Hughes Modificado Grado I

Daño epitelial corneal.

Sin isquemia del limbo.

Sin opacidad corneal.

Excelente pronóstico.

Hughes Modificado Grado II

Moderada opacidad corneal.

Poca isquemia de limbo.

Pronóstico bueno.

Hughes Modificado Grado III

Se opaca el borde pupilar.

Cornea en vidrio esmerilado.

Isquemia limbar 1/3 a 2/3.

Cuentadedos.

Hughes Modificado Grado IV

Pupila no se ve.

Cornea en vidrio esmerilado.

Isquemia limbar > 2/3.

Cuentadedos.

Indicación Quirúrgica

Grado I y II sólo terapia médica.

Grado III, considerar intervención si a las tres semanas no hay reepitelización.

Grado IV siempre son quirúrgicas.

MANEJOWednesday, October 10, 12

Objetivos del Tratamiento

Promover reepitelización.

Disminuir inflamación.

Controlar la PIO.

Evitar sobreinfección.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Fase Inmediata

Lavado.

¿Paracentesis?.

Aumento PIO: Betabloqueadores, alfabloqueadores. IAC sistémicos.

Debridar tejido necrótico (inflamación).

Fase Inmediata

Analgesia.

Debridamiento material necrótico.

Cicloplegia.

Control de la PIO.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Ciclopléjicos

Prevención espasmo ciliar.

Atropina 0,5 - 1%.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Control PIO

Manitol 20%, 1 a 2 g/Kg.

Acetazolamida 250mg cada 8h.

Paracentesis de cámara anterior.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Primeras Dos Semanas

Antibiótico profiláctico.

Lubricación.

Esteroides.

Inhibidores de las metaloproteasas.

Cicloplejia.

Control PIO.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Lubricantes

Sin conservantes.

Promover reepitelización.

Manejo queratopatía residual.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Suero Autólogo

Irán.

Trauma con NaOH, 30 conejos.

Lubricantes: 66,8±5,0 um/h.

Suero: 67,8±5,2 um/h.

Cornea 2008;27:1148-50

Suero Autólogo

Turquía.

NaOH, 16 conejos.

Suero: Reepitelización más rápida y más organizada.

Cutan Ocul Toxicol 2010;29:116-21

Suspensión de Membrana

Kim y Tseng en 1995.

Factor de crecimiento epidérmico, de queratinocitos, de hepatocitos.

Ayuda en reepitelización.

¿Suspensión de MA?

Dilución al 10%, 15% y 30%.

Molecular Vision 2009;15:2230-8

Suspensión de Membrana

Molecular Vision 2009;15:2230-8

Ácido Ascórbico

Cofactor en la creación de colágeno.

Mejoraría la cicatrización.

Gotas 10% u oral.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Ácido Retinoico

Concentración 0,01%.

22 pacientes con ojo seco, comparado contra lubricantes.

Mejoría en síntomas, BUT, Schirmer.

Eur J Ophthalmol 2000;10:121-7

Doxiciclina

Inhibidor de metaloproteinasas.

50 a 100mg cada 24 horas.

Eur J Ophthalmol 2000;10:121-7

CorticoidesUso intensivo la primera semana.

PMN tienen colagenasas.

>10 días: entorpecen reepitelización.

Metilprednisolona 1% cada 3 horas. Desmonte posterior.

Prednisolona 1% cada hora, desmonte en 7 días.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Lentes de contacto.

Tarsorrafia temporal.

Oclusión de puntos lagrimales.

Membrana amniótica (temprana o tardía).

An J Ophthal 2001;55:302-12

Membrana Amniótica

Japón, 17 pacientes.

Buena tolerancia.

Sólo un caso de defecto epitelial persistente: tarsorrafia.

Ophthalmology 1997;104:2068-76

Autoinjerto Limbar

Deficiencia limbar total.

Lesiones sin daño de estroma.

Esperar 3 meses: colagenolisis.

Usar el ojo contralateral.

An J Ophthal 2001;55:302-12

Queratoplastia

Daño estroma.

Leucomas importantes.

Profundidad según compromiso.

Injerto limbar previo.

An J Ophthal 2001;55:302-12

GRACIAS!Wednesday, October 10, 12

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