trauma: evaluación y manejo inicial

Trauma: Evaluación y Manejo inicial

Dr. Gustavo Jiménez RamírezServicio Cirugía General

Hospital México

Principios en la atención del trauma

• Reconocimiento rápido y oportuno de la condición fisiológica del paciente.

• Resucitación,estabilización y monitoreo del paciente de acuerdo a su prioridad.

• Preparación del paciente para el transporte interhospitalario.

Objetivos

• Describir los principios fundamentales del manejo inicial.

• Correcta secuencia en el manejo de prioridades.

• Técnicas de resusitación• Historia del paciente.• Entender la importacia del mecanismo de

la injuria.

Justificación

• Primera causa de muerte 1- 44 años.

• Discapacidades exeden a las muertes en un radio de 3:1.

• Trauma EUA > $ 400 billones por año.

Proximos 30 minutos en EUA

• 6 personas morirán

• 1000 personas tendrán discapacidad ocasionada por trauma.

• $24 millones serán gastados en tratamiento de las injurias.

Distribución Trimodalmuertes por trauma

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

muerteinmediata

muertetemprana

muerte tardia

% de muertes

Preceptos en el manejo del trauma

• Primero mantener la vida.• Diagnóstico definitivo es menos

importante.• Abordaje fisiológico.• El tiempo es escencial.• Tratar de no dañar más.

Secuencia en el manejo del trauma

* Abordaje primario/resusitación - ABCDEs

* Evaluación secundaria/ reevaluación - De pies a cabeza.

* Transporte seguro.

* Tratamiento definitivo

Abordaje inicial en el manejo del trauma

• A Airway / protec. columna cervical.• B Breathing / Tx de las injurias en tórax.• C Circulation / detener el sangrado.• D Disability / Lesión intracraneal.• E Exposure / Ambiente / Temp. corporal.

Secuencia

• Valoración primaria y resusitación se realizan en forma simultanea.

• Valoración secundaria y reevaluación de las funciones vitales se realizan en forma simultanea.

Atención prehospitalaria

• Cercana y oportuna.• Protocolos de

transporte.• Guía medica “On-

line”.• Rápida mobilización

de recursos.• Revision periódica.

Atención Hospitalaria• Pre-planeamineto de las acciones.• Personal entrenado.• Equipo medico adecuado.• Lab / Rx• Precaucciones estandarizadas.• Implementar programa de calidad.

Medidas estandarizadas

Triage

• Clasificación de los pacientes por prioridades del ABCDEs y recursos disponibles.

• Más comunmente usado en desastres masivos.

Valoración primaria

• Adultos, niños y mujeres embarazadas, las prioridades son las mismas.

• Exito depende del temprano y agresivo cuidado.

Valoración primariaA Via aerea permeable

• Gorgoteo• Estridor• Movimientos de la pared torácica.• Trauma maxilo facial / trauma laringeo.

• CUIDADO!!! COLUMNA CERVICAL!!!!

ResusitaciónEstablecer vía aerea

• Elevación del menton / Modificar la mordida.

• Mire, escuche, sienta.• Remover cuerpos extraños.• Accseso definitivo (tubo endotraqueal etc.)• Revalaración frecuentemente.

• CUIDADO!!! COLUMNA CERVICAL!!!

Intubación endotraqueal

Acsesorios para vía aérea

Combitube

Valoración primariaB valorar adecuada respiración

• Distensión torácica.• Entrada de aire.• Frecuencia / Esfuerzo respiratorio• Color / Sensorio.

• CUIDADO!!! Pneumotorax!!!!

ResusitaciónManejo respiratorio

• O2 suplemetario• Ventilar si es necesario.• Descompresión con aguja(Tensión).• Vendaje oclusivo (pnemo abierto)• Revisar frecuentemente.

Neumotorax Abierto

Valoración primariaC Circulación

• Valorar perfusión de órganos.

• Nivel de conciencia.• Color y temperatura

de la piel.• Frecuencia cardiaca y

carácter.

Valoración de la perfusión de órganos

1. Taquicardia2. Vasoconstricción3. Disminución gasto cardiaco4. Descenso de la presión de pulso5. Caída de la presión arterial

media.6. Descenso del flujo sanguineo

CirculaciónConsideraciones especiales

• Niños • Vejez• Atletas• Embarazo• Medicamentos.

ResucitaciónManejo circulatorio

ResucitaciónManejo circulatorio

• Obtener acceso venoso

• Restaurar volumen circulante - Lactato de Ringer. - GRE.

• Revalorar frecuentemente

ResucitaciónManejo circulatorio-considerar

• Neumotorax a tensión (descompresión con aguja)

• Hemotorax masivo (volumen y tubo de toracostomia)

• Taponamiento cardiaco (pericardiocentesis o reparación quirúrgica)

Valoración primariaE Exposure / Control del ambiente

• Desvestir completamente.• Remover casco.• Buscar lesiones visibles o palpables.• Cuidado de la columna.• Prevenir hipotermia.

Valoración primariaD Disability Estado Neurológico

• Evaluación neurológica básica

• Escala de Glasgow (ocular-verbal-motora)

• Respuesta pupilar.• Interconsulta con el

neurocirujano.

• OBSERVAR POR DETERIORO NEUROLOGICO!!!.

Resumen de resucitación

• Establecer via aerea definitiva en caso de duda.

• Oxigenar todos los pacientes de trauma.• Tubo toracico para trauma de torax.• Detener sangrado!• Dos vias de grueso calibre.• Prevenir hipotermia.

Adjuntos de la valoración primaria

• Cateter urinario (sonda Foley)

-Sangre? -Descomprime la vejiga -Monitoreo del gasto

urinario. CUIDADO! -Sangre meato, equimosis

perineal -elevación de prostata

Adjuntos de la valoración primariaSonda Nasogástrica

• Sangre o bilis?• Descompresión del

Estomago.• CUIDADO! -Rinorrea,

otorrea,equimosis periorbital

-Inestabilidad medio facial -hemotímpano

Adjuntos de la valoración primaria

• Monitoreo signos vitales

• EKG• Oximetría pulso• Capnografía.

• Rx Tórax- pelvis• Rx Columna cervical• Lavado peritoneal• US FAST.

US FAST

Valoración secundaria

• Valoración primaria debe haber concluido• Resuscitación esta en proceso• Reevaluación del ABCDE• Funciones vitales retornaron a lo normal.• Examen físico completo• Test diagnósticos• Reevaluación

Reevaluación

• Minimiza el riesgo de lesiones no diagnosticadas.

• Alto índice de sospecha.• Monitoreo continuo.• Reconocimento rápido de deterioro del

paciente.

Manejo del dolor

• Disminuir el dolor y la ansiedad.

• Administrar analgésicos intravenosos.

• Monitoreo para el cuidado es escencial.

Transporte seguro

• No retardo en transporte para estudios de diagnóstico.

• Uso de tiempo previo para la reanimación.

• Comunicación medico a medico.

Tratamiento Definitivo

• Debera realizarse tan pronto como se identifiquen las limitaciones del centro donde esta siendo tratado el paciente.

Bibliografía

• Trauma: Evaluation and Managemet. American College of Surgeons, Comitte on trauma 2002.

• Trauma. Mattox, Moore and Feliciano; 2000.