trauma de torax

Vanessa Gamarra Nicoliche.

Andrea González Coba

TRAUMA DE TORAX

DEFINICION

GUIAS DE TRAUMA DE TORAX. SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORACICA

Fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano.

Generalmente está implicada una exposición brusca a una fuente de

energía cuyo margen de tolerancia es superado.

EPIDEMIOLOGIA COLOMBIA

Heridas por arma de fuego

Mortalidad del 14-20%

Heridas por arma cortopunzante

Mortalidad del 3-10%

Trauma Cerrado

Mortalidad del 4%

PICOS DE MORTALIDAD

Inicial.Primeros minutos M:50%

Segundo pico.Las 3 primeras

horasM:30%

Mortalidad tardia

M: 20%

Mecanismos de trauma

Según mecanismos de

produccion.

Abierto

Por arma cortopunzante

Por arma de fuego

Cerrado

Accion directa

Accion indirecta

Según compromiso de otros sectores

Toracicos puros, cervicotoracicos toracoabdom.

Según grado de penetracion

Grado 1: No penetran

Grado 2: Pnetran pleura y

parenquima.

Perforantes

Según compromiso

hemodinamico.

Compensados o descompensados.

PS, FC y diuresis.

FISIOPATOLOGIA Hipoxemia:

Hipovolemia y alteracion V/Q

Hipercapnia: Cambios en la presion intratoracica.

Acidosis.: Mala perfusion tisular

MANEJO INICIAL ATLS

• Revision secundaria.

• Manejo definitivo

• Resucitacion • Revision primaria

ABCDELesiones

rapidamente letales.

Lesiones potencialmente

letales.

Trasferencia, pruebas

complementarias

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Control de la via aerea Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA.

Control temporal o permanente.

INDICACIONES PARA ESTABLECER VIA AEREA DEFINITVA

• Apnea.

• Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total.

• Torax inestable.

• TCE con Glasgow < 8.

• Trauma por inhalacion.

• Hipoxemia o hipercapnia severa.

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Normalizacion de funcion circulatoria

Reposicion hidroelectrolitica.

Identificacion de lugares con hemorragia.

TRAUMA TORACICO. INDICACIONES PARA TORACOTOMIA. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA PAG 257-262

Toracotomia por trauma

Resucitativa

Paro cardiaco traumatico

Hemotorax masivo

Taponamiento cardiaco, embolismo aereo.

No resucitativa

Urgentes

Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil

migratorio, lesiones cardiacas penetrantes

Tardias.

Hemotorax retenido, quilotorax, empiema.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

RADIOGRAFIA DE TORAX

Metodo sencillo y de gran utilidad.

Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado.

Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.

Proyeccion AP en posicion supina.

¿QUÉ ENCONTRAMOS?

Fracturas

Ensanchamiento mediastinal

Neumotorax

Hemotorax.

Cambios en el parenquima pulmonar.

Aumento de la silueta cardiaca.

Presencia de cuerpos extraños.

Seguimiento de procedimientos.

TACINDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS.

Fracturas costales y del esternon.

Luxaciones esternoclaviculares.

Estado de las vertebras.

Pequeñas colecciones.

Neumotorax pequeños.

Contusion pulmonar.

Medio de contraste: estructuras vasculares.

ELECTROCARDIOGRAMA

Contusion miocardica.

Demuestra patologias previas

ECOCARDIOGRAMA

Evaluacion de lesiones aorticas.

Lesiones del corazon penetrantes o contusas.

Lesion penetrante en zona precordial.

VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA

Procedimiento diagnostico y terapeutico en el hemopericardio.

Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de

falsos positivos y negativos.

• Lesion de la via aerea.

• Hemoptisis.• Trauma por

inhalacion.• Escapes aereos.

BRONCOSCOPIA

PRINCIPALES LESIONES TORACICASDOCENA MORTAL.

LESIONES RAPIDAMENTE LETALES

Obstruccion de la via aerea.

Neumotorax hipertensivo.

Hemotorax masivo.

Taponamiento cardiaco.

Torax inestable.

Neumotorax abierto.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS

Lesiones traqueobronquiales.

Ruptura diafragmatica.

Lesion esofagica.

Contusion pulmonar.

Ruptura aortica.

Contusion miocardica.

Inestabilidad hemodinamica.

Disminucion del retorno venoso.

Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas.

Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural.

Mecanismo valvular de una sola via.

NEUMOTORAX A TENSION

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Inestabilidad hemodinamica.

Ausencia de ruidos respiratorios.

Timpanismo en hemitorax afectado.

Distension de las venas del cuello.

Desplazamiento de la traquea

DESCOMPRESION TORACICA.

NOMOGRAMA DE HARVEY.

NEUMOTORAX ABIERTO

Lesion aspirante.

Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea.

Se igualan las presiones de la pleura y del exterior.

Ventilacion no efectiva.

Colapsp del pulmon.

Hipoxemia y shock.

HEMOTORAX MASIVO

Acumulacion de sangre en el espacio pleural.

Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.

Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q.

Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracotomia.

TUBO DE TORAX

>1000 cc

Inestable

Toracotomia

Estable

Transfusion y LEV

Inestable Toracotomia

Estable Observacion

<1000 cc pero

400 ccX2h200 cc X 4h100 cc X 9h

Toracotomia

Hemotorax retenido

Toracotomia

TRAUMA TORACICO. INDICACIONES DE TORACOTOMIA. MANEJO DEL HEMOTORAX PAG 258 SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

TAPONAMIENTO CARDIACO

Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección.

Triada de beck: Ruidos cardiacos

velados, Ingurgitacion

yugular, Hipotesion.

signo de Kussmaul, aumento de la presion venosa

central durante la inspiracion.

“triángulo de la muerte”, va desde

las clavículas, bajando por las

líneas medioclaviculares hasta el epigastrio.

TRATAMIENTO

Punción pericárdica con expansión controlada. (la pericardiocentesis tiene un valor diagnostico solo

cuando es positiva).

Ventana pericárdica subxifoidea para los pacientes inestables.

Toracotomía anterolateral izquierda cuando el

paciente esta en estado agónico.

TORAX INESTABLE • incompetencia de un segmento de la caja torácica con la produccion de movimiento

paradójico del segmento afectado durante la inspiración.

Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios;

TRATAMIENTO

Manejo con oxigeno terapia y control del dolor.

Solo se necesita ventilación mecánica cuando Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de la secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio.

cirugía se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.

CONTUSION PULMONAR• Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay varias hipótesis:

Aumento brusco de la presión intra-alveolar causado por una sobreexpansió intrapulmonar que produce ruptura de los

alvéolos.

Continuación de la onda de contusión por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que

destruye los alvéolos

Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio,

atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la producción de moco, disminución en la producción de

surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.

• El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.

• En la radiografía se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvéolos que se va instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproximadamente una semana. El mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar es la tomografía axial computadorizada (TAC).

TRATAMIENTO

Hospitalización para vigilancia respiratoria y cardiovascular. Si hay

afectación en mas del 30% se maneja en UCI.

Se inicia suplemento de oxígeno para

mantener la PaO2 >60 mmHg, se

controla el dolor y se realiza terapia

respiratoria vigorosa.

Cuando la respiración del paciente no es

adecuada, se procede con intubación orotraqueal y

ventilación mecánica.

LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL• Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas comunes en la tráquea cerca de la

Carina.

• A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante, enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal.

• Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el pacientes se lleva a cirugía de urgencia

TRAUMA CARDIACO CERRADO• El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se da básicamente por la transmisión de

la presión causada por un trauma.

En el trauma cerrado, puede

producirse también:

la ruptura de alguna de las

cavidades cardiacas o la

ruptura valvular.

La ruptura de una cámara

cardiaca produce un cuadro típico de taponamiento

y muerte.

En algunos casos en que se

rompe la aurícula.

• Se debe sospechar cuando hay fracturas costales y centrales del esternón.

• Electrocardiograma: arritmias de predominio supraventricular, complejos aislados y alteraciones del segmento ST o de la onda T.

• Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias presentadas en el paciente.

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA • Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración conduciendo a la ruptura

de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso).

• Causa muerte subita.

• En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta:

• Ensanchamiento mediastinal.

• Anormalidad del contorno aórtico.

• Opacificación de la ventana aortopulmonar.

• Desviación de la tráquea.

• Desviación de la sonda nasogástrica.

• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.

• Engrosamiento paratraqueal.

• Aparición de un casquete apical.

• Otro método diagnostico es el TAC y la arteriografía.

• Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.

FRACTURA DE CLAVICULA Y ESCAPULA

Son muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavícula y se observa con facilidad en la radiografía del tórax.

El manejo es sencillo, con inmovilización y control del dolor. Se debe descartar lesión de los vasos subclavios.

Las fracturas escapulares son muy raras y están asociadas con trauma de alta cinética. Su manejo es similar al de la fractura de la clavícula.

FRACTURAS ESTERNALES Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timón del automóvil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar mediante radiografia lateral del esternón o gammagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía tempranamente para fijación con alambres.

QUILOTORAX

Se produce por lesión del conducto torácico que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado como en el trauma penetrante. Se manifiesta entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostomía; se confirma el diagnóstico con la medición de triglicéridos, cuya concentración aparece por encima de 110 mg/dL. El manejo inicial se hace con supresión de la vía oral e instalación de nutrición parenteral total. Con esta medida se consigue disminución progresiva del drenaje, hasta que cesa. Cuando el drenaje continúa en niveles altos, el paciente debe ser llevado a cirugía para ligadura del conducto torácico.

FRACTURAS COSTALES Son el tipo de lesión mas frecuente en un accidente automovilístico. El diagnostico se hace por la clínica al hacer palpación y compresión costal.

El tratamiento son analgésicos no depresores del centro respiratorio, bloqueo nervioso con lidocaína al 11% y inmovilización.