trauma de torax ciru
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Conjunto de cambios anatómicos y/o funcionales provocados por un agente traumático sobre el tórax ,produciendo alteraciones en sus paredes ,su contenido o ambos a la vez.
80% no requiere un manejo quirúrgico , pero debe manejarse en forma adecuada
10-15% ponen en riesgo la vida del paciente
Trauma de tórax
El tórax es una caja ósea cartilaginosa que contiene los órganos encargados de la respiración y circulación y que cubre parte de los órganos abdominales.
Se comunica con el cuello por medio del orificio superior ,limitado dorsalmente por el borde superior de la primera vertebra torácica y el borde inferior de la ultima vertebra torácica
Anatomía
Área precordialLimitesLateral: líneas medias claviculares de ambos
lados Borde superior:borde superior de las mitades
internas de las clavículas Borde inferior: desde las apófisis xifoides y los
bordes subcostales hasta la LMC
El trauma toracico constituye una causa significativa de mortalidad
Menos del 10% de las lesiones toracicas cerradas y alrededor del 15 al 30% de las lesiones toracicas penetrantes requieren toracotomia
La hipoxia ,hipercarbia y acidosis son frecuentemente resultado de lesiones toracicas.
Hipoxia------------inadecuado aporte de oxigeno
a los tejidos ,alteracion pulmonar en relacion a la ventilacion /perfusion.
Hipercarbia ---------ventilacion inadecuada (cambios en las relaciones de presion intratoracica y un nivel de conciencia deprimido)
Acidosis metabolica ----hipoperfusion de los tejidos
Fisiopatologia
Neumotórax a tensión Ocurre cuando se produce la perdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una dirección, ya sea en pulmon, bronquio o en la pared torácica La compresión del mediastino disminuye el retorno venoso al corazónComprime el pulmon opuesto
Revisión primaria
1. Ventilación mecánica con presión positiva : al final de la inspiración puede destruir alveolos.
2. Neumotórax simple 3. Introducción de catéter central por vía subclavia
o yugular defectos traumáticos de la pared torácica .
4. Defectos traumáticos de la pared torácica 5. Fracturas muy desplazadas de la columna
torácica
Causas
Inspección : distensión de las venas del cuello Disminución de la expansión del lado afectadoBuscar contusiones y deformidades Palpación : disminución o abolición de las
vibraciones vocales Percusión :hiperresonancia Auscultación : ausencia total del murmullo
vesicular
Examen físico
Cada hemitorax repesenta el 100%.Cuando el pulmon se colapsa se colapsa
hacia el hilio pulmonar .Si esta colapsada la mitad decimos que el
neumotórax al 50%Si solo se despega de la línea pleural
decimos que es de un 5-10%Si esta casi todo colapsado decimos que es
de un 90%
Clasificación
Insertar un tubo toracico en el 5to EIC delante de la LMA como medida de descompresión inmediata.
Generalmente es una lesión grave que puede ser de tráquea o bronquios principales que no se corrige insertando el catéter abajo ,del lado afectadoSi persiste la lesión valvular ,hay que reparar quirúrgicamente
Manejo inmediato
Compresión y taponamiento a nivel de la herida o defecto con colocación de tubo de tórax simultaneo
Se puede colocar una gasa en el área abierta y la adherimos para evitar que el aire entre la cavidad torácica
Manejo
Igual que el neumotórax a tensión ,solo que los ruidos ventilatorios son leves o apagados que explican que hay un espacio de aire entre el pulmon y la pared torácica .hay evidencia de lesiones con hipersonoridad
Diagnostico
Llamado también respiración paradójica o tórax bamboleante Cuando un segmento de la pared torácica pierde su continuidad ósea con el resto de la caja torácica La causa mas frecuente es la fractura costal múltiple ,de varias costillas como la fractura de 2 o mas costillas en 2 o mas lugares
Tórax inestable
La gravedad de la lesion en el torax inestable esta relacionada con la gravedad de la lesion parenquimatosa pulmonar
Eltorax inestable puede no ser detectado inicialmente debido a la inmovilidad de la pared toracica
La palpacion de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacion proveniente de las costillas fracturadas ayudan en el diagnostico
Los gases arteriales que sugieren falla repiratoria con hipoxia pueden contribuir al diagnostico de torax inestable.
Ventilación adecuada Administración de oxigeno húmedo Reanimación con líquidos intravenosos Analgesia
Manejo inicial
Re-expandir el pulmon Asegurar la ventilación lo mejor posible Administrar cuidadosamente líquidos y
suministrar analgésicos para mejorar la ventilación mecánica
Tratamiento definitivo
Acumulación rápida de 1500cc o mas de sangre en la cavidad torácica
La cavidad torácica puede almacenar hasta 2-3 litros de liquido
La causa mas común es por herida penetrante que lesionan los vasos sistémicos
hemotórax masivo
Inspección :sin expansión ,observación de la lesión
Palpación: percibir la herida y ver si hay fracturas ,enfisema subcutáneo
Percusión :Matidez en el área del neumotórax
Auscultación :ausencia total de ruidos respiratorios
Diagnostico
Si hay un neumotórax masivo ,es necesario hacer toracotomía .
Si es una arteria grande es necesario reparar.
Criterios para realizar toracotomía A. Recuperación de 1500cc de sangre al
colocar tubo de tórax .B. Drenaje debe de ser de 250cc/hora por 4
horas se mantiene. C. Drenaje > o =100cc/hora por 6 horas se
mantiene .D. Cualquier otra causa de inestabilidad
hemodinámica sin otra causa aparente .
Se asocia generalmente a trauma penetrante
se da cuando la bolsa pericardica se llena de sangre (hemopericardio )liquido (hidropericardio )linfa (quilopericardio ). Esto aumenta la resistencia externa y el ventrículo se llena parcialmente hasta que es imposible su distensión
Se requiere una cantidad mínima de 50cc para producir taponamiento cardiaco . A veces es difícil diagnosticarlo
Taponamiento cardiaco
L a triada de Beck : diagnostica en un 5 a 15% de los casos .
1. Elevación de la presión venosa central2. Disminución de la presión arterial 3. Ruidos cardiacos apagados
Además hay pulsos periféricos débiles o ausentes
La placa de rayos x puede mostrar la doble imagen del pericardio