trauma de torax
TRANSCRIPT
Vanessa Gamarra Nicoliche.
Andrea González Coba
TRAUMA DE TORAX
DEFINICION
GUIAS DE TRAUMA DE TORAX. SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORACICA
Fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano.
Generalmente está implicada una exposición brusca a una fuente de
energía cuyo margen de tolerancia es superado.
EPIDEMIOLOGIA COLOMBIA
Heridas por arma de fuego
Mortalidad del 14-20%
Heridas por arma cortopunzante
Mortalidad del 3-10%
Trauma Cerrado
Mortalidad del 4%
PICOS DE MORTALIDAD
Inicial.Primeros minutos M:50%
Segundo pico.Las 3 primeras
horasM:30%
Mortalidad tardia
M: 20%
Mecanismos de trauma
Según mecanismos de
produccion.
Abierto
Por arma cortopunzante
Por arma de fuego
Cerrado
Accion directa
Accion indirecta
Según compromiso de otros sectores
Toracicos puros, cervicotoracicos toracoabdom.
Según grado de penetracion
Grado 1: No penetran
Grado 2: Pnetran pleura y
parenquima.
Perforantes
Según compromiso
hemodinamico.
Compensados o descompensados.
PS, FC y diuresis.
FISIOPATOLOGIA Hipoxemia:
Hipovolemia y alteracion V/Q
Hipercapnia: Cambios en la presion intratoracica.
Acidosis.: Mala perfusion tisular
MANEJO INICIAL ATLS
• Revision secundaria.
• Manejo definitivo
• Resucitacion • Revision primaria
ABCDELesiones
rapidamente letales.
Lesiones potencialmente
letales.
Trasferencia, pruebas
complementarias
MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.
Control de la via aerea Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA.
Control temporal o permanente.
INDICACIONES PARA ESTABLECER VIA AEREA DEFINITVA
• Apnea.
• Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total.
• Torax inestable.
• TCE con Glasgow < 8.
• Trauma por inhalacion.
• Hipoxemia o hipercapnia severa.
MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.
Normalizacion de funcion circulatoria
Reposicion hidroelectrolitica.
Identificacion de lugares con hemorragia.
TRAUMA TORACICO. INDICACIONES PARA TORACOTOMIA. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA PAG 257-262
Toracotomia por trauma
Resucitativa
Paro cardiaco traumatico
Hemotorax masivo
Taponamiento cardiaco, embolismo aereo.
No resucitativa
Urgentes
Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil
migratorio, lesiones cardiacas penetrantes
Tardias.
Hemotorax retenido, quilotorax, empiema.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
RADIOGRAFIA DE TORAX
Metodo sencillo y de gran utilidad.
Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado.
Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.
Proyeccion AP en posicion supina.
¿QUÉ ENCONTRAMOS?
Fracturas
Ensanchamiento mediastinal
Neumotorax
Hemotorax.
Cambios en el parenquima pulmonar.
Aumento de la silueta cardiaca.
Presencia de cuerpos extraños.
Seguimiento de procedimientos.
TACINDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS.
Fracturas costales y del esternon.
Luxaciones esternoclaviculares.
Estado de las vertebras.
Pequeñas colecciones.
Neumotorax pequeños.
Contusion pulmonar.
Medio de contraste: estructuras vasculares.
ELECTROCARDIOGRAMA
Contusion miocardica.
Demuestra patologias previas
ECOCARDIOGRAMA
Evaluacion de lesiones aorticas.
Lesiones del corazon penetrantes o contusas.
Lesion penetrante en zona precordial.
VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA
Procedimiento diagnostico y terapeutico en el hemopericardio.
Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de
falsos positivos y negativos.
• Lesion de la via aerea.
• Hemoptisis.• Trauma por
inhalacion.• Escapes aereos.
BRONCOSCOPIA
PRINCIPALES LESIONES TORACICASDOCENA MORTAL.
LESIONES RAPIDAMENTE LETALES
Obstruccion de la via aerea.
Neumotorax hipertensivo.
Hemotorax masivo.
Taponamiento cardiaco.
Torax inestable.
Neumotorax abierto.
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS
Lesiones traqueobronquiales.
Ruptura diafragmatica.
Lesion esofagica.
Contusion pulmonar.
Ruptura aortica.
Contusion miocardica.
Inestabilidad hemodinamica.
Disminucion del retorno venoso.
Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas.
Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural.
Mecanismo valvular de una sola via.
NEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Inestabilidad hemodinamica.
Ausencia de ruidos respiratorios.
Timpanismo en hemitorax afectado.
Distension de las venas del cuello.
Desplazamiento de la traquea
DESCOMPRESION TORACICA.
NOMOGRAMA DE HARVEY.
NEUMOTORAX ABIERTO
Lesion aspirante.
Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea.
Se igualan las presiones de la pleura y del exterior.
Ventilacion no efectiva.
Colapsp del pulmon.
Hipoxemia y shock.
HEMOTORAX MASIVO
Acumulacion de sangre en el espacio pleural.
Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.
Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q.
Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracotomia.
TUBO DE TORAX
>1000 cc
Inestable
Toracotomia
Estable
Transfusion y LEV
Inestable Toracotomia
Estable Observacion
<1000 cc pero
400 ccX2h200 cc X 4h100 cc X 9h
Toracotomia
Hemotorax retenido
Toracotomia
TRAUMA TORACICO. INDICACIONES DE TORACOTOMIA. MANEJO DEL HEMOTORAX PAG 258 SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
TAPONAMIENTO CARDIACO
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección.
Triada de beck: Ruidos cardiacos
velados, Ingurgitacion
yugular, Hipotesion.
signo de Kussmaul, aumento de la presion venosa
central durante la inspiracion.
“triángulo de la muerte”, va desde
las clavículas, bajando por las
líneas medioclaviculares hasta el epigastrio.
TRATAMIENTO
Punción pericárdica con expansión controlada. (la pericardiocentesis tiene un valor diagnostico solo
cuando es positiva).
Ventana pericárdica subxifoidea para los pacientes inestables.
Toracotomía anterolateral izquierda cuando el
paciente esta en estado agónico.
TORAX INESTABLE • incompetencia de un segmento de la caja torácica con la produccion de movimiento
paradójico del segmento afectado durante la inspiración.
Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios;
TRATAMIENTO
Manejo con oxigeno terapia y control del dolor.
Solo se necesita ventilación mecánica cuando Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de la secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio.
cirugía se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.
CONTUSION PULMONAR• Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay varias hipótesis:
Aumento brusco de la presión intra-alveolar causado por una sobreexpansió intrapulmonar que produce ruptura de los
alvéolos.
Continuación de la onda de contusión por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que
destruye los alvéolos
Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio,
atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la producción de moco, disminución en la producción de
surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.
• El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.
• En la radiografía se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvéolos que se va instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproximadamente una semana. El mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar es la tomografía axial computadorizada (TAC).
TRATAMIENTO
Hospitalización para vigilancia respiratoria y cardiovascular. Si hay
afectación en mas del 30% se maneja en UCI.
Se inicia suplemento de oxígeno para
mantener la PaO2 >60 mmHg, se
controla el dolor y se realiza terapia
respiratoria vigorosa.
Cuando la respiración del paciente no es
adecuada, se procede con intubación orotraqueal y
ventilación mecánica.
LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL• Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas comunes en la tráquea cerca de la
Carina.
• A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante, enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal.
• Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el pacientes se lleva a cirugía de urgencia
TRAUMA CARDIACO CERRADO• El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se da básicamente por la transmisión de
la presión causada por un trauma.
En el trauma cerrado, puede
producirse también:
la ruptura de alguna de las
cavidades cardiacas o la
ruptura valvular.
La ruptura de una cámara
cardiaca produce un cuadro típico de taponamiento
y muerte.
En algunos casos en que se
rompe la aurícula.
• Se debe sospechar cuando hay fracturas costales y centrales del esternón.
• Electrocardiograma: arritmias de predominio supraventricular, complejos aislados y alteraciones del segmento ST o de la onda T.
• Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias presentadas en el paciente.
RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA • Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración conduciendo a la ruptura
de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso).
• Causa muerte subita.
• En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta:
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.
• Engrosamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.
• Otro método diagnostico es el TAC y la arteriografía.
• Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.
FRACTURA DE CLAVICULA Y ESCAPULA
Son muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavícula y se observa con facilidad en la radiografía del tórax.
El manejo es sencillo, con inmovilización y control del dolor. Se debe descartar lesión de los vasos subclavios.
Las fracturas escapulares son muy raras y están asociadas con trauma de alta cinética. Su manejo es similar al de la fractura de la clavícula.
FRACTURAS ESTERNALES Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timón del automóvil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar mediante radiografia lateral del esternón o gammagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía tempranamente para fijación con alambres.
QUILOTORAX
Se produce por lesión del conducto torácico que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado como en el trauma penetrante. Se manifiesta entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostomía; se confirma el diagnóstico con la medición de triglicéridos, cuya concentración aparece por encima de 110 mg/dL. El manejo inicial se hace con supresión de la vía oral e instalación de nutrición parenteral total. Con esta medida se consigue disminución progresiva del drenaje, hasta que cesa. Cuando el drenaje continúa en niveles altos, el paciente debe ser llevado a cirugía para ligadura del conducto torácico.
FRACTURAS COSTALES Son el tipo de lesión mas frecuente en un accidente automovilístico. El diagnostico se hace por la clínica al hacer palpación y compresión costal.
El tratamiento son analgésicos no depresores del centro respiratorio, bloqueo nervioso con lidocaína al 11% y inmovilización.