trauma abdominal abierto y cerrado

CIRUGIA II:TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO Y CERRADO

DR. VALLEJOS OLMOS ALFONSO

ALUMNOS:GRANADOS CARRASCO, Zaida

SANTOYO SILVA, MiriamTEMOCHE SEVERINO, Ricardo

Introducción

• Los traumatismos abdominales causan aún gran número de lesiones y muertes.

• El trauma al abdomen ocurre aproximadamente en 20% de las lesiones en civiles que requieren cirugía, siendo la causa de la mayor parte de las muertes prevenibles por traumatismo.

• Existe franco predominio del sexo masculino, y la tercera década de la vida

• La valoración y el tratamiento de estos pacientes imponen al cirujano una de las experiencias más complicadas. La lesión inadvertida del contenido abdominal sigue siendo una causa desafortunadamente frecuente de muerte evitable.

TRAUMA ABDOMINAL

Cavidad abdominal sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

La alta incidencia por:Accidentes de tránsito, accidentes de aviación, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, la mecanización del agro y de las industrias, guerras.

TRAUMA ABDOMINAL

A/ Abdomen anterior:

Área localizada entre una línea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y

la sínfisis del pubis como la línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.

Anatomía externa del abdomen

B/ Flanco:

Área entre las líneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta

ilíaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal a este nivel, más que las capas

aponeuróticas más delgadas de la pared anterior, actúa como una barrera parcial a las heridas

penetrantes, particularmente por arma blanca.

Anatomía externa del abdomen

C/ Espalda:

Área está localizada atrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. Al igual que los músculos de la pared abdominal en el flanco, el espesor de la espalda y

los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes.

Anatomía externa del abdomen

A/ Cavidad Peritoneal: Abdomen superior incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiración total se eleva hasta el 4º espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma área pueden involucrar estas vísceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoides.

Anatomía interna del abdomen

Anatomía interna del abdomenB/ Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer los genitales internos.

C/ Espacio retroperitoneal: esta área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos del colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico.

Anatomía interna del abdomen

EPIDEMIOLOGIA

Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:

Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.

Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis.

Tipos

Trauma Abdominal

Abierto

Trauma Abdominal

Cerrado

Por arma blanca(20-30%)

Por arma de fuego(80-90%)

Combinación de fuerzas de compresión, deformación, estiramiento que producen contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos.

-Penetrantes: cuando atraviesa el peritoneo parietal.

-No penetrantes: cuando no atraviesa el peritoneo parietal.

HERIDAS

2/ Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que las lesiones son es impredecibles.

1/ Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente órganos adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra.

CLASIFICACION SEGÚN ORGANO AFECTADO

Grados de lesión hepática, según Moore et al.

Laceración hepática grado IV que afecta el lóbulo hepático derecho en una TAC abdominal. Obsérvese el foco de extravasación activa del contraste dentro del

parénquima hepático lesionado en la periferia de la lesión.

CLASIFICACION SEGÚN ORGANO AFECTADO

Escala de severidad del daño esplénico, de la American Association for the surgery of trauma

Laceración esplénica grado III en una TAC abdominal. Obsérvese el foco de extravasación activa del contraste en el parénquima esplénico lesionado

Escala de lesión del páncreas, de la American Association for the surgery of trauma

CLASIFICACION SEGÚN ORGANO AFECTADO

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL PANCREAS

Tipo 1 Contusión y laceración sin lesión del canal pancreático.

Tipo 2 Lesión de la región distal del parénquima con lesión del canal pancreático.

Tipo 3 Lesión de la región proximal del parénquima con probable lesión del canal pancreático.

Tipo 4 Lesión combinada del páncreas y el duodeno con ampolla de Vater e irrigación arterial intactas, o lesión masiva con destrucción de la ampolla de Vater y desvascularización.

Escala de lesión del duodeno, de la American Association for the surgery of trauma

CLASIFICACION SEGÚN ORGANO AFECTADO

MANEJO INICIAL

• Antes de reconocer la existencia o no de lesión intrabdominal, el enfoque del paciente traumatizado, debe ser detectar y tratar en forma rápida las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida.

• Se debe poner en práctica los principios de revisión primaria, resucitación y restauración de funciones vitales, revisión secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones.

Al examen: Las balas que no atraviesan huesos u otros objetos sólidos, generalmente se desplazan en línea recta, sin embargo debemos recordar que el trayecto es impredecible. • Las heridas a bala deben contarse y evaluarse. Un número impar significa

que hay una bala alojada dentro del cuerpo del paciente. • Se debe palpar el abdomen en búsqueda de sensibilidad y realizar un

examen neurológico para descartar que la médula espinal se haya dañado.

• En las heridas penetrantes por arma blanca u otro objeto cortopunzante, se puede explorar la herida, cuando existe duda de penetración, siempre y cuando esté localizada bajo el reborde costal y anteriores a la línea axilar anterior. Si se confirma penetración de la fascia posterior de los rectos abdominales, el paciente debe quedar hospitalizado, para continuar su estudio, ya sea con examen físico seriado o con otros métodos.

MANEJO INICIAL

Métodos Diagnósticos• Radiografía de abdomen.- Ayuda a determinar la trayectoria

de las balas, a ubicar el proyectil si no hay salida, a detectar neumoperitoneo, fracturas de columna, neumo o hemotórax.

• Lavado peritoneal diagnóstico.- Este examen ha demostrado tener una sensibilidad, especificidad y certeza de 95,9% y 98% respectivamente. Sin embargo, muchos autores consideran que induce a laparotomías innecesarias.

• Ultrasonido.- Su uso como método Dx es motivo de controversia. Utilidad en pacientes estables es mínima, si su resultado es positivo, se puede inferir que hay daño visceral. También se considera de ayuda en los pacientes en estado de ebriedad, con examen físico no confiable.

• TAC.- El uso de esta modalidad diagnóstica es más común en la actualidad, debido a la mejor definición de imágenes y rapidez del estudio. Este estudio requiere la estabilidad hemodinámica del paciente.

• Laparoscopía diagnóstica.- Tiene varias ventajas: visualización directa del órgano lesionado y la factibilidad de realizar acciones terapéuticas, así como de predecir las complicaciones. La mayor ventaja es disminuir las laparotomías no terapéutica. Desventajas: uso de anestesia general, mayor costo económico, necesidad de equipo quirúrgico adiestrado en la técnica y en trauma. Disponibilidad de instrumental, riesgo de neumotórax a tensión, lesiones inadvertidas o provocadas durante el procedimiento.

Métodos Diagnósticos

Manejo del paciente con traumatismo abdominal abierto

A/ Arma Blanca - Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal:

Laparotomía urgente- Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación

peritoneal:1.- Exploración del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no y en condiciones estériles. 2.- Se infiltra con anestésico local la herida y se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. 3.- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas, y si evoluciona bien, será dado de alta. Deberá recibir vacuna antitetánica y

antibióticos en los casos en que esté indicado.

4.- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotomía urgente. 5.- Si el paciente está estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía, se puede realizar un manejo conservador, que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica, radiológica o analítica.

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Manejo del paciente con traumatismo abdominal abierto

Manejo del paciente con traumatismo abdominal abierto

B/ Arma de Fuego

• Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral, el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico, realizándoseles una laparotomía urgente.

• Algunos autores señalan la realización del lavado peritoneal.

• Análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal.

TRAUMATISMO ABDOMINALPENETRANTE

INESTABILIDADHEMODINAMICA

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

ARMA DE FUEGO

PUNZOCORTANTE

Cara anterior

C.Sup.Der.

Tangencial:R.Dorsal o en flanco

Espalda/flanco

Pared abd.ant.

Exp.S

LPD

TAC

TAC

SOP

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Clasificación

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Frecuencia

Aumento de la presión intraabdominal ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos.

Mecanismo de Acción

Compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco aplastamiento visceral.

Movimientos de desaceleración, caída o eyección laceraciones en las vísceras o pedículos vasculares.

Fisiopatología

• Rescate y un traslado seguros

Manejo Prehospitalario

Manejo IntrahospitalarioMANEJO INICIAL

EVALUACION SECUNDARIA

HC

Examen Físico

Exámenes de Laboratorio

Estudios Imagenológicos

Estudios Dx en Trauma

Lavado Peritoneal

Manejo tras Valoración Inicial

Control de Daños

Gracias