tratamiento - trastornos bipolares

TRASTORNOS BIPOLARES

Zoila Tamara Chávez MejíaMR PSIQUIATRÍA

Hospital Psicosocial Dr. José Dolores Fletes Valle”

TRATA

MIENTO

FARMACOLÓGICO

PSICOTERAPÉUTICO

TRATAMIENTOSales de Litio

Antidepresivos

Anticonvulsivantes

Benzodiacepinas

Antipsicóticos

• Historia– Afwerdson en Suecia (1817) – Disolvente del ácido úrico. – Tienen bajo peso molecular (XIX,

Bromuros)– 1949 el cloruro de Litio se

introdujo como sucedáneo en pacientes con regímenes hiposódicos .

– 1949; Psiquiatra australiano Cade lo introduce en psicofarmacología (Fase maníaca)

– 1968 Se introduce en terapéutica .

TRATAMIENTO

LITIO

Fármaco Farmacocinética/Farmacodinamia

Mecanismo de acción

LITIO

• Todas las vías pero en su utilización clínica se prefiere la VIA ORAL

• Ion activo LITIO• Las sales más comunes: carbonato,

citrato, acetato, sulfato y glutamato de Litio.

• Alcalinidad neutraliza el ácido clorhídrico.

• ABSORCIÓN: 8hrs • Biodisponibilidad: 100%• Pico de concentración plasmática: 1-4hrs• No se une a proteínas • Barrera hemotoencefálica: Difusión

pasiva (lento)• Vida media 24 hrs (adulto); 36 hrs

(anciano)

1. El ritmo circadiano

2. Neurotransmisión

3. Neuroendocrino

4. Posináptico

TRATAMIENTO

Compendio de psiconeurofarmacología By Alfonso Velasco Martín, Francisco Javier Álvarez González

Mecanismo de Acción

A nivel Posináptico(-) Adenilciclasa

↓ sistesis de AMPc

(-) enzima inositol-monofosfato-fosfatasa

↓ Inositol libre

Efectos Neuroendocrinos↓ niveles de testosterona ↓ niveles de hormonas

tiroideas

Efecto en la Neurotransmisión↓ la formación y liberación de

norepinefrina y dopamina ↑ recaptación de catecolaminas en la membrana presináptica

Efecto sobre el ritmo circadianoEnlentifica el ciclo sueño-vigilia

Los ritmos circadianos se encuentran alterados en los

trastornos efectivos

MECANISMO DE ACCIÓN(-) Adenilciclasa

↓ AMPc (Tiroxina y AHD)

(-) hidrólisis del mioinositol-1-

fostato.↓Síntesis de

fosfatidilinositidos

Alteración intercambio de iones

en SN (Na+)

Interactúa con factores de

transcripción nuclear

Afecta la expresión de genes neuronales

(neutrofinas)

Compendio de psiconeurofarmacología By Alfonso Velasco Martín, Francisco Javier Álvarez González

Efectos Adversos

Dependiente de las dosis

Trastornos Gastrointestinales

Náuseas, vómitos, anorexia diarrea, diarrea, dolor abdominal, sabor metálico

Trastornos neuromusculares

Debilidad muscular, temblor fino de las manos (betabloqueantes), astenia, pérdida de peso, sed, poliuria, edemas (manos y retibial)Alteraciones electrocardiográficas: un retardo en el Intervalo PR, Duración de QRS y onda T así como Intervalo QT. y, con menor frecuencia, a trastornos de conducción, agravamientos de arritmias o nuevas arritmias, bradicardia, cambios en el segmento ST, intervalo QTc prolongado.

Alteraciones Neurológicas

>1,5 mEq/l: desorientación, somnolencia, disartria; >2 mEq/lalteraciones cerebelosas, disartria, nistagmo, ataxia y convulsionesNeurotoxicidad: Destrucción neuronal, disquinecia tardía

Independiente de las dosis

Leucocitosis reversibleAlteraciones tiroideas ((bocio difuso reversible)Diabetes insípida nefrogénicaAlteraciones del metabolismo de los hidratos de carbonoTrastorno cutáneos (acné, foliculitis y alopecia)

• Dosificación–Manía Aguda: 600mg TID (1 a

1,5 mEq/l)–Mantenimiento: 300 mg 3 ó 4

veces al día.

• Intoxicaciones agudas>1,5mEq/litro2-2,5 mEq/litro

TRATAMIENTO

INDICACIONES

1. Episodio Maníaco (efecto antimaníaco)2. Trastorno Bipolar mixto, maníaco o depresivo

(efecto anticíclico)3. Profilaxis de la Depresión Mayor4. Trastorno esquizoafectivo5. Trastornos fronterizos (borderlines)6. Agresividad e impulsividad

ANTIDEPRESIVOS

TRATAMIENTO1. Antidepresivos Tricíclicos ATC2. Inhibidores de recaptación de

Serotonina (SSRI)3. Inhibidores selectivos de la

recaptación de noradrenalina (ISRN)

4. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRSN)

5. Inhibidores selectivos de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina (IRDN)

6. Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO)

7. Moduladores de receptores de serotonina

8. Noradrenalina y antidepresivos serotoninérgicos

ANTIDEPRESIV

OS

• Mecanismo de acción– Efectos antihistamínicos– Efectos antimuscarínicos– Inhibición de los

receptores α adrenérgicos

– Inhibición de la recaptación de aminas

– Bloqueo de los canales de Na+

– Bloqueo de los canales de K+

– Antagonismo receptores GABA

TRATAMIENTO

ATC

• Amitriptilina

• Amoxapina• Butriptilin

a• Clomipram

ina• Desiprami

na• Dibenzepi

na• Dosulepina• Doxepina• Imiprami

na

• Iprindole• Lofeprami

na• Metiltrace

n• Maprotilin

a• Nortriptili

na• Opipramol• Protriptilin

a• Trimipram

ina.

Antidepresivos Tricíclicos

TRATAMIENTO

Fármaco Dosis

Amitriptilina 25 a 150 mg

Imipramina 50 a 100 mg/día

EFECTOS COLATERALES Y SECUNDARIOS

Efectos psíquicos

Efectos neurológic

os

Efectos anti

colinérgicos

Sistema cardio

vascular

Sistemas endocrino

y metabolism

o

TRATAMIENTO

Fármaco Dosis Usual Vida media

Citalopram 20mg/dDosis Max.=60mg/d Ancianos: 40mg/d 33h

Escitalopram 5-10mg/dDosis Max.=20mg/d 30h

Fluoxetina 20mg/dDosis Max.=80mg/d. Ancianos 60mg/d

4-6d4-16d

Fluvoxamina Inicial: 50mg/dDosis Maxima: 300mg/d 19-22h

Paroxetina 20mg/dDosis Max.=40mg/d. Ancianos 20mg/d .21h

Setralina 50mg/dDosis Max.= 200mg/d 26h

SSRI

SSRI

Stahl. Essential Psychopharmacy (2000)

SSRI

IRSNFARMACO Dosis Biodisponibil

idadVida

media

Venlafaxina 75mg/día 92% 5 y 11 horas

Duloxetina 60 mg 32% y el 80%

 8 a 17 horas

Milnacipran 100mg/d 90%  8 hr

EFECTOS ADVERSOS

VenlafaxinaPérdida de peso, disfunción sexual, ansiedad, astenia, visión borrosa, constipación , diaforesis, náusea/vómitos, insomnio , nerviosismo, xerostomía y tremor

Duloxetina

Trastornos gastrointestinales: Náuseas, Sequedad de boca, Constipación, Diarrea, Vómitos.Trastornos de metabolismo y nutrición: Disminución del apetito , Pérdida de peso Trastornos generales: Fatiga.Trastornos del sistema nervioso: Mareos, Somnolencia , Temblor Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Aumento de transpiración.Trastornos vasculares: Golpes de calor.Trastornos de los ojos: Visión borrosa .Trastornos psiquiátricos: Insomnio, Ansiedad, Disminución de la libido. Orgasmo anormal.Trastornos de las mamas y del sistema reproductivo: Disfunción eréctil, Eyaculación retardada, Disfunción eyaculatoria.

Noradrenalina y antidepresivos

serotoninérgicos Mecanismo de acción• Antagonista

• 5-HT2 (impidiendo la aparición de ansiedad, agitación, insomnio y disfunciones sexuales)

• 5-HT3 (no produce náuseas ni vómitos)• α2-adrenérgicos presinápticos

• Agonista• Antihistamínico (H1)

• Actividad anticolinérgica muy débilFarmacocinética/Farmacodinámica

• Absorción: – Biodisponibilidad: 50%

• Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 85%

• Metabolismo: Hígado•  Eliminación: Riñón: 75%; heces: 15%

Posología: 15-30mg/d

ANTICONVULSIVANTES

ÁCIDO VALPROICO

Aumento de GABA

inhibe la enzima GABA-

transaminasa

Inhibesemialdheid

o deshidrogen

asa

(+) enzima glutamato

deshidrogenas

MECANISMO DE

ACCIÓN

ACIDO VALPROICO

Aparato Gastrointestinal• Nauseas• Vómitos• Diarrea

S.N.C• Sedación• Ataxia

Hígado• Aumento de las

enzimas• Hepatitis

fulminante

REACCIÓN ADVERSA

TRATAMIENTO

FármacoBloqueo

Canales Na+Potenciación

del GABAAntagonismo

GlutamatoBloqueo

canales Ca+

Ácido Valproico +++ ++ +

Carbamazepina ++

Lamotrigina +++ +

CARBAMACEPINA

• Mecanismo de acción– Es un antagonista de canales de Na+

• Farmacocinética– Absorción oral: Completa– Metabolismo: Hepático– Vida media: 15-36hrs– Inductor de su propio metabolismo

• RAM: Hepatitis, somnolencia, visión borrosa, diplopía, ataxia, alteraciones hematológicas (neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica

LAMOTRIGINA

• Mecanismo de acción– Bloqueador de los canales de

Na+, modulando la liberación de neurotransmisores excitatorios

– Inhibe la liberación de Glutamato y Aspartato

– Inhibe la isquemia inducida por el glutamato (Disminuye el daño neuronal)

– Inhibidor débil de dihidrato rectasa (metabolismo del folato)

– Inhibe la recaptación de serotonina. (5-HT3)

LAMOTRIGINA• Absorción rápida– Concentración máxima: 1.4-4.8hrs– Biodisponibilidad: 98%

• Dosis– Inicial: 50mg c/12 (100mg/d)–Mantenimiento: 100-200mg c/12–Monoterapia: 25mg/d (2 semanas),

luego 50mg/d.• Incrementos de 50mg/d hasta alcanzar

respuesta terapéutica.

LAMOTRIGINA• Cefalea, cansancio, rash, náuseas, mareos,

somnolencia e insomnio. • Durante los tratamientos multidosis se

registraron casos de rash cutáneo, habitualmente maculopapular en apariencia, que aparece dentro de las cuatro semanas de comenzada la terapia y desaparece con su suspensión.

• Se ha informado que el rash forma parte del síndrome de hipersensibilidad asociada que incluye además fiebre, linfadenopatías, edema facial y anormalidades de la sangre y el hígado.

• Raramente se detectó rash cutáneo más severo con síndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell).

• Otros efectos adversos son diplopía, visión borrosa, mareo, somnolencia, cefalea, inestabilidad, cansancio, molestias gastrointestinales, irritabilidad, agresión, temblor, agitación, anormalidades hemáticas transitorias y confusión

Efectos

Adversos

Medicina Basada en Evidencia

1. EL primer estadio de algoritmo de manía/hipomanía se recomiendo monoterapia (litio, divalproatro u olanzapina)

2. En la depresión bipolar solo debe usarse antidepresivos en combinación con antimaníacos para evitar aparición de fases.

3. Durante la fase de mantenimiento debe recibir agentes antimaníacos.

4. Las guías más recientes enfatizan el uso de antipsicóticos para la manía y de la lamotrigina para la depresión.

Medicina Basada en Evidencia

• Lamotrigina ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar aguda (Calabrese et al, 1999).

• Los estudios de mantenimiento de Bowden et. al (2003) y Calabrese et. al (2003), que comparaban a lamotrigina con litio y placebo, apoyaron la utilización de lamotrigina como eutimizante y contribuyeron para su aprobación por la FDA en el 2003 como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar de tipo I (Muzina D, Calabrese J, 2008).

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

• En estudios posteriores se ha observado que lamotrigina presenta sólo una eficacia leve o moderada en la manía y que “normalmente no debe utilizarse como monoterapia en los trastornos maniacos agudos” (Muzina D, Calabrese J, 2008).

• La lamotrigina parece tener un efecto beneficioso en los ciclados rápidos, principalmente del bipolar tipo II, por su efecto antidepresivo (Bowden, 2002; Fatemi, 1997; Calabrese, 2000; citados en Wikinski S, Jufe G, 2005).

PSICOTERAPIA

PSICOTERAPIA

• Psicoterapias– Terapia cognitiva y terapia cognitiva-

conductual. – Terapia Marital y familiar– Terapia interpersonal

• Objetivo– Adherencia a la medicación– Adquieran habilidades– Reduzcan las recaídas. – Mejorar la cálida de vida– Disminuir tanto frecuencia como la

intensidad de las crisis.

PSICOTERAPIA

• La reesctructuración cognitiva– Técnica para identificar, analiza

y modificar las interpretaciones o pensamientos erróneos que los sujetos experimentan en determinados situaciones, personas, de si mismo, del mundo que los rodea y de su futuro.

• El paciente mediante la terapia cognitiva aprende y actúa frente a su enfermedad

COMPONENTES TERAPÉUTICOS DE LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

– Enseñar al sujeto los fundamentos racionales y científicos de este tipo de terapia.

– Enseñar las conexiones entre cogniciones o pensamientos, estados afectivos y conducta.

– Ensenar a observar sus propios pensamientos automáticos

– Examinar la evidencia y los procesos lógicos implicados en dichos pensamientos alterados

– Enseñar a sustituir dichos pensamientos alterados por interpretaciones más realísticamente orientadas y positivas

– Identificar y alterar los contructos disfuncionales falsos y negativos que predisponen a la distorsión y evaluación negativa de la propia experiencia

PSICOTERAPIA• Tipos de cogniciones en el TB– Paciente Depresivo• Pensamiento catastrofista, penoso,

melancólico, ofensivo y despreciativo consigo mismo.

– Paciente Maníaco• Pensamiento eufórico, omnipotente,

grandes ideas de invulnerabilidad, expectativas de éxito demasiado optimistas

“Los hombres deberían saber que las alegrías, el placer, las risas y los

juegos, el dolor y los lamentos no tienen otro origen sino el cerebro...”

Hipócrates