tratamiento intervencionista y quirurgico angina estable

Tratamiento intervencionista y quirúrgico

González Torres Aarón

Angioplastia coronaria transluminal percutánea• Recanalización sin necesidad de cirugía

• Alivia insuficiencia coronaria en 75%

• Colocación de stent

Preparación

• Preparación previa antiplaquetaria• Aspirina-clopidogrel• Aspirina- prasugrel

• 1000 UI de heparina intravenosa

•Nitroglicerina• intravenosa• intracoronaria

Técnica

• Técnica de Seldinger• Catéter con doble luz y balón inflable

• Canalizar arteria

• Inyectar medio de contraste

• Colocación de balón

• Inflado por 3 segundos

• Valoración del procedimiento

• Alta 24 horas

• Principal método para aliviar obstrucción en angina estable

• Indicaciones por característica de la obstrucción

Indicaciones

Indicaciones

• Pacientes • Angina de pecho• Obstrucciones >70% del tipo “A” o “B”• Que se haya demostrado isquemia

• Electrocardiografía de esfuerzo• Gammagrafía• Ecocardiografía dinámica

• Pacientes con obstrucción significativa de un hemoducto aortocoronario demostrado mediante angiografía

Contraindicaciones

• Lesiones tipo “C”

Angioplastia de múltiples vasos• 50%• Probabilidad de éxito depende de las características• Tipo “A” y “B” con éxito• Importante para los que tienen alto riesgo quirúrgico

Complicaciones

• Trombosis coronaria aguda• Reestenosis a 6 meses

• Tipo “A” - <4%• Tipo “B” - <8%

•Disección excesiva entre la intima y la media

•Oclusión total por la capa disecada, espasmo, trombosis

• Infarto de miocardio y colapso cardiovascular

• Angioplastia con insuflación prolongada y colocación de stent liberador de fármaco• Éxito 95%

Reestenosis

• A los 6 meses 3-6%•>60% obstrucción

•Nueva angioplastia, colocación de stent, aterectomia, cirugía

•Multivascular – 30% requerirán cirugía

Pronostico

• Sobrevida 10 años• Univascular – 95%• Multivascular – 81%

• 50% requieren revascularización (en 10 años)

• Asintomáticos a 10 años• Univascular – 80%• Multivascular – 70%

Después de la aplicación de stent• Aspirina 100mg por día• Clopidogrel 75 mg por día

Por 1 año

Tratamiento quirúrgico

• Revascularización aorto-coronaria mediante hemoducto• Vena safena• Arteria mamaria

Indicaciones tratamiento quirúrgico

1. Obstrucción >50% del tronco de la coronaria izq.

2. Obstrucciones trivasculares en regiones proximales, mala función ventricular con miocardio hibernante

3. Obstrucción >70% en 2 vasos con obstrucción critica de la descendente anterior, o con mala función ventricular

4. Lesiones obstructivas significativas tipo “C” que causen isquemia

5. Reobstruccion después de una segunda o tercera angioplastia

6. Angina de pecho incapacitante

Mortalidad

• Angina estable – 0.6-1%

• 60-70 años – 3.7%

•Hipertensos – 2.7%

•Obstrucción del tronco de la coronaria izq. – 3%

• Fracción de expulsión <30% - 4%

Sobrevida

• 5 años – 90%

• 10 años -74%

• 15 años – 56%

Pacientes asintomáticos y sin eventos• 5 años – 75%• 10 años – 50%• 15 años – 15%

•Hemoductos permeables a los 12 años• Venosos – 40-60%• Arteria mamaria – 90%

• Revascularización completa• Reduce el riesgo de infarto transoperatorio• Menor posibilidad de reaparición de angina poscirugia• Mejora la función ventricular• Incrementa capacidad de ejercicio• Aumenta sobrevida a largo plazo

• Re intervención quirúrgica• 6-8% cada año

Revascularización miocárdica en pacientes mayores de 70 años• 70-74 años –> 3.3%• 75-79 años -> 5.2%•> 80 años -> 8.3%

• Factores asociados• Mala función ventricular• Enfermedades asociadas

• Sobrevida a 5 años excelente

• Factores influyentes• Tiempo de pinzamiento aórtico• Cirugía de urgencia• Caquexia• Intubación por mas de 72 horas• Mala función ventricular• Necesidad preoperatoria de balón de contrapulsacion• Angina inestable• Infarto previo