trastornos electrolíticos
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Trastornos ElectrolíticosEnfoque Diagnóstico y Manejo
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Facultad de Medicina HumanaSemana de la Medicina Peruana
Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista
Trastornos del
Sodio
Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista
Caso 1• 16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traída por
familiares porque desde hace 2 días solo duerme, refieren también
cuadro de diarreas acuosas de 4 días de evolución.
• Al examen luce deshidratada, Glasgow 10.
• PA: 100/60, FC: 105x´.
• En sus resultados de laboratorio llama la atención un sodio en
112mEq/l.
Evaluación en Emergencia
Síndrome Confusional Agudo/
Trastorno de Conciencia
Sin Signos Neurológicos Focales y/o Irritación
Meníngea
Con Signos Neurológicos Focales y/o Irritación
Meníngea
TAC CEREBRAL
Hemograma
HGT / G-U-C / Electrolitos
Perfil Hepático
AGA / EKG
Orina Completa
Rx Tórax.Posibilidad de PL
¿Cuál seria el
enfoque en
emergencia?
Hiponatremia
• [Na+] < 135mEq/l
• Leve: [Na+] > 120mEq/l
• Severa: [Na+] < 120mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas.
• Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.
¿La clínica depende de la
severidad de la caída del
sodio?
Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia.
• Cefalea.
• Calambres musculares.
• Anorexia, náuseas y vómitos.
• Reflejos patológicos.
• Convulsiones.
La clínica corresponde a
síntomas y signos del sistema
nervioso.
Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.
NEJM 2000:342(21);1581-1589
Hiponatremia¿Por qué ocurren las
manifestaciones clínicas?
Osmolaridad Plasmática
OH de mOsmol/Kg 290 - 2756
urea
18
glucosaNa2P 2osm
• Determinada por los osmoles principales:
– Sales de sodio.
– Glucosa.
– Urea.
OH de Kg285mOsmol/ - 275 18
glucosaNa2Efectiva P 2osm
Caso 1
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
¿Qué significado tiene una
baja osmolaridad?
Clasificación
HIPOSMOLARIDAD
< 275mosmol/Kg
ISOSMOLARIDAD
275-290mosmol/Kg
HIPEROSMOLARIDAD
>290mosmol/Kg
HIPONATREMIA
EUVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Hiperglicemia
Soluciones hipertónicas
La osmolaridad nos ayuda a
clasificar la hiponatremia
Hipo Na+ Hipoosmolar
HIPOVOLEMIA
↓ agua; ↓↓ sodio
EUVOLEMIA
↑ agua; sodio “normal”
HIPERVOLEMIA
↑↑ agua; ↑ sodio
Evaluamos la volemia….
Vómitos
Diarrea
Tercer espacio
Insuf. Suprarrenal
Hipotiroidismo
Falla cardiaca
Cirrosis
Pérdidas renales
SIHAD Insuf. Renal
¿Y luego?
• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.
• Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica.
¿Cómo corrijo el Sodio?Caso 1
Hipo Na+: Principios de Manejo
• PRIMERO: Corregir depleción de volumen.
• DESPUÉS y según sea el caso…
– Solución hipertónica.
– Restricción hídrica y uso de diuréticos.
• Terapia anticonvulsivante.
¿Elevo el sodio al valor normal?
¿Lo llevo por encima de 135?
• NO debe aumentar más de 8mEq/L en
las primeras 24 horas.
• Síntomas neurológicos graves:
Corrección rápida 1mEq/L/h en 4hrs.
• El mejor indicador de respuesta:
Mejoría de los síntomas neurológicos.
Hipo Na+: Principios de Manejo
INFUSIÓN mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 513
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 20% 68
Bicarbonato de Sodio 8.4% 20
¿Qué soluciones uso para subir
el sodio: hipotónicas, isotónicas
o hipertónicas?
Hipo Na+: Principios de Manejo
5½ ampollas de Hipersodio +
900cc Cloruro de Sodio 0.9%
512.6mEq/L
¿Cómo fabrico una
solución al 3%?
¡No piensen mucho!
Hipo Na+: Principios de Manejo
Déficit de Sodio
= 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na+ medido)
¿Como corrijo el sodio,
que fórmula uso?
NEJM 2007:356(21);2064-2072
Hipo Na+: Principios de Manejo
Adrogué & Madias.
NEJM 2000
1 Total Corporal Agua
SéricoNa - InfundidoNa
Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.
Hipo Na+: Principios de Manejo
Agua Corporal Total
Hombres: 0.6 x Peso
Mujeres: 0.5 x Peso
Hombre ancianos: 0.5 x Peso
Mujeres ancianas: 0.45 x Peso
Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme
Caso 1• Mujer 76 años, 46 kilos.
• [Na+ sérico] 112mEq/l
• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.
• Somnolienta.
• Solución a usar: cloruro de
sodio 3% (513mEq/l).
• La infusión de 1000cc de
solución, incrementara el sodio
sérico en 18.2mEq/l.
• Necesitamos infundir 8mEq/l
en 24 horas.
1 Total Corporal Agua
SéricoNa - InfundidoNa
cc 440mEq/l 18.2
1000 mEq/l 8
mEq/l1 21
112 - 5132.18
cc/h 3.18horas 24
cc 440
La solución debe administrarse
por bomba de infusión, vía
central y con control de
electrolitos cada 3-4 horas.
Caso 2
• Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de
neumonía severa.
• Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia.
• Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento.
• Na+ sérico 168mEq/l.
• PA: 100/60, FC: 100x´.
Hipernatremia
• [Na+] > 145mEq/l
• Severa: [Na+] > 155mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas.
• Siempre va acompañada de hiperosmolaridad.
• Son producto de un déficit de agua corporal total
en relación al sodio.
La clínica es similar a la de
hiponatremia.
Manifestaciones Clínicas
Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia.
• Cefalea.
• Calambres musculares.
• Anorexia, náuseas y vómitos.
• Reflejos patológicos.
• Convulsiones.
La clínica corresponde a
síntomas y signos del sistema
nervioso.
Hipernatremia¿Por qué ocurren las
manifestaciones clínicas?
NEJM 2000:342(21);1581-1589
Factores de Riesgo
• Extremos de la vida.
• Inmovilizados crónicos.
• Estado mental alterado.
• Enfermedades del sistema nervioso central.
• Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericina B,
demeclociclina, foscarnet.
Hiper Na+: Principios de Manejo
Lo primero es estabilizar
hemodinámicamente al
paciente.
El sodio plasmático no debe disminuir más de
8mEq/L en las primeras 24 horas.
El mejor indicador de respuesta al tratamiento
es la mejoría de los síntomas neurológicos.
¿Qué soluciones uso para bajar
el sodio: hipotónicas, isotónicas
o hipertónicas?
Hiper Na+: Principiosde Manejo
INFUSIÓN Na+ mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 513
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 0.45% 77
Cloruro de Sodio 20% 68
Agua Destilada 0
Dextrosa 5 % 0
medido Na
1401ACT Agua deDéficit
No dar mas de la mitad del déficit calculado en las
primeras 24 horas.
¿Como corrijo el sodio,
que fórmula uso?
Hiper Na+: Principios de Manejo
Adrogué & Madias.
NEJM 2000
1 Total Corporal Agua
SéricoNa - InfundidoNa
Calcula el efecto que tendrá la infusión
de un litro de solución en el sodio sérico.
Hiper Na+: Principios de Manejo
Caso 2• Varón 76 años, 68 kilos.
• [Na+ sérico] 168mEq/l
• Postrado. Deshidratado.
Taquipneico. Febril.
• Solución a usar: Dextrosa 5% +
1 NaCl 20%
• La infusión de 1000cc de
solución, disminuirá el sodio
sérico en 2.8mEq/l.
• Necesitamos disminuir 4mEq/l
en 12 horas.
1 Total Corporal Agua
SéricoNa - InfundidoNa
cc 1430mEq/l 2.8
1000 mEq/l 4
mEq/l8.21 34
168 - 68
cc/h 120horas 12
cc 1430
Trastornos del
Potasio
Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista
Potasio
• Principal catión intracelular.
• Potasio corporal total: 50mEq/Kg.
• 2% se encuentra en el líquido extracelular.
• Menos del 1% se encuentra en el plasma.
• Su absorción y excreción están manejadas por el
intestino y riñón respectivamente.
El potasio sérico es un mal
indicador de las reservas
corporales de potasio.
Hipokalemia
• Potasio sérico < 3.5mEq/l.
• Hipokalemia severa: K+ < 2.5mEq/l.
• Causas: Desplazamiento intracelular y déficit de potasio.
Desplazamiento intracelular:
– B2 – adrenérgicos.
– Alcalosis.
– Hipotermia.
– Insulina.
Pérdida de potasio:
– Diuréticos.
– Hipomagnesemia.
– Alcalosis.
– Pérdidas digestivas.
Manifestaciones Clínicas:
• Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l.
• Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporreflexia,
íleo, trastorno de conciencia.
• EKG:
– Onda U prominente.
– Aplanamiento e inversión de la onda T.
– Prolongación del intervalo QT.
• Arritmias cardíacas.
Hipokalemia
Hipo K+ ¿Cómo se manifiesta
en el EKG?
Onda U prominente.
Aplanamiento e inversión de
la onda T.
Prolongación del intervalo
QT.
Hipo K+
Tratamiento:
1. Tratamiento de la causa.
2. Restitución de potasio:
– Potasio oral (BOI-K - 10mEq).
– Restitución intravenosa.
Hipokalemia
Potasio endovenoso (“retos de potasio”):
• No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves).
• No mas de 150mEq/24h.
• No usar soluciones glucosadas.
• Control sérico y de EKG al final de cada reto.
HipokalemiaSolo en déficit grave y por
vía central.
INFUSIÓNMiliequivalentes
Sodio Potasio Fosfato
Cloruro de Sodio 0.9% 154
Cloruro de Sodio 20% 68
Cloruro de Potasio 20% 26
Cloruro de Potasio 14.9% 20
Fosfokalium 2.72% 20 12
Hipokalemia¿Qué soluciones
usamos?
K+ endovenoso:
Cloruro de Sodio 0.9% 90cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Pasar en 1 hora por 2-3 veces.
¿Y si no tengo vía central?
Cloruro de Sodio 0.9% 86cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc
Bicarbonato de Sodio 03cc
Xilocaina 2% S/E 01cc
Pasar en 1 hora por 2-3 veces.
Hipokalemia¿Cómo se pasan los
retos de potasio?
• Potasio sérico > 5.5mEq/l.
• Circunstancia grave que amenaza la vida del paciente.
• Causas:
– Trastorno en la excreción renal.
– Desplazamiento celular (acidosis).
– Pseudohiperpotasemia.
– Transfusiones sanguíneas.
Hiperkalemia
Manifestaciones Clínicas:
• Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.
• Enlentecimiento de la conducción cardíaca:
– Ondas T picudas.
– Onda P aplanada.
– Intervalo PR largo.
– Prolongación del QRS.
– Asistolia ventricular.
Hiperkalemia
Ondas T picudas.
Onda P aplanada.
Intervalo PR largo.
Prolongación del QRS.
Asistolia ventricular.
¿Cómo se manifiesta
en el EKG?Hiper K+
DII, DIII, V2-V4Hiper K+
Hiper K+
• Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l.
• Si los niveles se elevan rápidamente.
• Si hay severa debilidad muscular.
• Si hay marcados cambios electrocardiográficos.
• Si hay falla renal u otra comorbilidad.
Hiperkalemia¿Cuándo se trata la
hiperkalemia?
1. Identificando y corrigiendo la causa.
2. Estabilizando la membrana cardiaca.
3. Desplazando el potasio al intracelular.
4. Eliminando el potasio del organismo.
Hiperkalemia¿Cómo se trata una
hiperkalemia?
Estabilizando la membrana cardiaca:
• Gluconato de Calcio 10% por vía endovenosa.
• Con precaución en pacientes digitalizados.
• La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos.
Hiperkalemia¿Cómo actúa el
gluconato de calcio?
Desplazando el potasio al intracelular:
• Insulina + Glucosa:
Dextrosa 33% 05 amp
Insulina R 5-10U
• B2-Agonistas:
Nebulización 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.
• Bicarbonato de Sodio 8.4%:
1mEq/Kg EV en 10 minutos.
Pasar en 1 hora.
↓ 1mEq/l x 4-6 hrs.
Hiperkalemia
Desplazamiento del potasio al intracelular
Eliminando el potasio del organismo:
• Diuréticos: Furosemida.
• Hemodiálisis:
– Hiperkalemias refractarias al tratamiento.
– Elimina 20-25mEq de potasio por hora.
• Resinas de Intercambio Iónico:
– Kayexalate 30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al día.
– Puede aplicarse en enema.
Hiperkalemia
Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia?
1. Gluconato de Calcio 10% 1amp EV STAT.
2. Furosemida 20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas.
3. Nebulizaciones 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.
4. Dextrosa 33% 05 amp
Insulina R 10 U
5. Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½amp en 10 minutos.
Pasar en 1 hora cada 4 horas
Hiperkalemia
Tratamiento Inicio Duración efecto
Gluconato de calcio(10 – 20 cc)
1 a 3 minutos 30 – 60 minutos
Bicarbonato de sodio (50 – 60 mEq)
5 – 10 minutos 2 horas
Insulina + Glucosa (10 – 20 UI/50 gr)
30 minutos 4 a 6 horas
Albuterol o Salbutamol (Nebulizaciones)
30 minutos 2 a 4 horas
Kayexalate (0,5 – 1 gr/Kg en 100 cc sorbitol)
1 a 2 horas 4 a 6 horas
Hiperkalemia
Muchas
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