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Trastornos del tiroides

Nacho Soriano Balaguer

Miriam Soriano Cuenca

Almudena Terrádez Amado

Paloma Tomás Martínez

Marisa Torrella Rubio

Andrea Torres Romans

Irene Zanón Montesinos

Recuerdo anatómico-fisiológico de la

glándula tiroides

La glándula tiroides es un órgano situado enla región anterior del cuello.

Consta de dos lóbulos simétricos adosados alos lados de la tráquea y la laringe que estánunidos entre sí por el istmo.

Constituye una de las estructuras endocrinasde mayor tamaño y pesa entre 10 y 20gramos.

Recuerdo anatómico-fisiológico de la

glándula tiroides

GLÁNDULA

TIROIDES

Recuerdo anatómico-fisiológico de la

glándula tiroides

La función del tiroides es segregar hormonasque controlan funciones como:

› El metabolismo corporal.

› El consumo de energía del organismo.

› Las necesidades de oxígeno.

› El equilibrio hidroelectrolítico.

Recuerdo anatómico-fisiológico de la

glándula tiroides

TRH

TSH

T3/T4

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

Concepto. Bocio

Hipertrofia de la

glándula tiroides

causada por un exceso

de estimulación de

TSH.

En el organismo

aparece como un

abultamiento de la

región anterior del

cuello.

Tipos de bocio

Bocio endémico

› Es el mas común.

› Se da como consecuencia de una falta de

suministro de yodo y por el consumo de grandes

cantidades de sustancias bociógenas.

› El déficit de yodo hace que no se puedan producir

T3 y T4, lo que produce una sobreestimulación

de TSH.

› Muchos ceden después de corregir el

desequilibrio del yodo.

Tipos de Bocio

Bocio nodular

› Aparece como resultado de la presencia de áreasde hiperplasia.

› Suele ser asintomático.

› Los nódulos pueden aumentar de tamaño,descender hasta el tórax y causar síntomaslocales por compresión.

› Pueden existir nódulos que se vuelvan malignos,que se relacionan con el estado hipertiroideo.

Etiología. Bocio

Defecto de la síntesis

hormonal, lo que produce

una hipoproducción de la

hormona tiroidea

estimulando la secreción

de TSH.

Presencia de

inmunoglobulinas

estimulantes del

crecimiento y otros

factores del crecimiento.

Ingesta de bociógenos y

defectos congénitos que

inhiben la síntesis de la

hormona tiroidea.

Pacientes con

enfermedades graves

Fisiopatología. Bocio

La producción de bocio sea cual sea sucausa esta vinculada con la dificultad enla biosíntesis de las hormonas tiroideas,el déficit de T3 y T4 aumenta lasecreción de TSH y este incrementogenera hipertrofia e hiperplasia de lascélulas epiteliales y por tanto es lo queda lugar al aumento del tamaño de laglándula.

Establecer las cifras de TSH o T4 para saber

si el bocio esta relacionado con el

hipotiroidismo, hipertiroidismo o función

tiroidea normal.

Anticuerpos tiroideos para valorar la

tiroiditis.

Captación de yodo

Gammagrafía de

tiroides

Ecografía de tiroides

Si se encuentran

nódulos en una

ecografía, se realiza

una biopsia para

verificar si hay cáncer

de tiroides.

Manifestaciones clínicas. Bocio

El principal síntoma es la inflamación de la

glándula tiroides.

La tiroides inflamada puede ejercer presión

sobre la tráquea y el esófago, lo cual puede

llevar a:

› Tos

› Ronquera

› Dificultades para deglutir

› Dificultades respiratorias

Tratamiento. Bocio

Solo se trata si tiene síntomas.

Tratamientos:

› Yodo radioactivo para encoger la glándula.

› Tiroidectomía para extirpar toda o parte de la glándula.

› Dosis pequeñas de solución de yodo de Lugol o de yoduro de potasio si se debe a una deficiencia de yodo.

› Suplementos de hormona tiroidea si se debe a una tiroides hipoactiva.

Proliferación anormal de células que originan

un tumor en la glándula tiroides.

Hay cuatro clases según la zona afectada

› Papilar. Es el más común y el de mejor

pronóstico. Puede aparecer a cualquier edad.

Crece lentamente y se extiende primero a los

ganglios linfáticos del cuello.

› Folicular. Se da en edades avanzadas. Suele

propagarse por los vasos sanguíneos y de ahí

extenderse (pulmón).

Hay cuatro clases según la zona afectada

› Medular. Se transmite genéticamente y suele

estar asociado a otras alteraciones endocrinas.

Tiene la ventaja de poder diagnosticarse

precozmente mediante pruebas genéticas.

› Anaplásico. Es el más avanzado, agresivo y

mortífero. Se encuentra en menos del 5% de los

pacientes con cáncer de tiroides.

Se establecen cuatro estadios en función de

los cuales el tratamiento, la intervención y el

pronóstico serán distintos:

› Grado I. El cáncer se reduce a la glándula y

mide unos 2cm.

› Grado II. El tumor crece de tamaño y las

células cancerosas empiezan a diseminarse.

› Grado III. El tumor aumenta su tamaño

superando ya los 4 cm. La mayoría de órganos

y vísceras circundantes están afectados.

› Grado IV. Se colonizan órganos distales a la

tiroides y se penetra en circulación sanguínea

y linfática. El cáncer en ese momento puede

afectar cualquier parte del cuerpo y es

imparable. Tiene el índice de supervivencia

más bajo.

Etiología. Cáncer tiroideo

Su incidencia es mayor en personas que han

recibido dosis significativas de radiaciones en

cabeza, cuello y tórax durante la niñez.

También personas con antecedentes familiares de

cáncer tiroideo y de bocio crónico.

Otros factores de riesgo son la edad, sexo, dieta

baja en yodo.

Proliferación descontrolada de células

tumorales que al invadir y tomar el control de

la glándula tiroides alteran su funcionamiento

normal.

Las células cancerosas de la tiroides captan

pequeñas cantidades de yodo. Sin embargo,

los altos niveles circulantes de TSH pueden

estimular las células cancerosas para que

capten cantidades significativas de yodo.

Historia clínica para conocer antecedentes

familiares o personales de otros tumores.

Exploración física en la que se comprueba si

existen nódulos en el cuello, dificultad para

respirar o tragar o ronquera al hablar.

Rx y Ecografía de la tiroides que pueden

mostrar un nódulo.

Punción aspirativa con aguja fina (PAAF)

ante un nódulo tiroideo. Para determinar la

malignidad.

Biopsia de tiroides que muestre células de

cáncer.

Laringoscopia que muestre cuerdas vocales

paralizadas.

Calcitonina en suero, TSH o tiroglobulina en

suero. Valores elevados son parámetros

asociados al cáncer medular.

Gammagrafía de tiroides. Permite obtener

una imagen de la glándula tiroides captando

yodo. Si no lo captara, es motivo para

considerar su malignidad. Así pues, se

considera nódulo caliente al que capta el yodo

y por tanto es benigno y nódulo frío aquel

que no capta el yodo siendo éste maligno.

Diagnóstico. Cáncer tiroideo

TC de la parte superior del tórax muestra cáncer. Se ha producido

necrosis del tejido normal en el área oscura alrededor de la tráquea

(marcada por la punta blanca en forma de U del tubo respiratorio),

como resultado del crecimiento del tumor

Diagnóstico. Cáncer tiroideo

Centellograma. Ofrece información anatómica y funcional.

Nódulo frío: No capta yodo. Tumor maligno.

Nódulo caliente: Capta yodo. Tumor benigno.

Diagnóstico. Cáncer tiroideo

Biopsia quirúrgica del

nódulo mediante punción

aspirativa.

Confirma definitivamente

el cáncer.

Manifestaciones clínicas.

Cáncer tiroideo

Nódulo tiroideo indoloro que aumenta su

tamaño

Tos simple o tos con sangrado

Dolor en el cuello

Dificultad para deglutir

Ronquera o cambios en la voz

Complicaciones potenciales.

Cáncer tiroideo

Reaparición años más tarde.

Diseminación del cáncer a los pulmones

o demás partes del cuerpo.

Tratamiento. Cáncer tiroideo

Cirugía

› Se recomienda

extraer toda la

glándula.

› Es el tratamiento

curativo por

excelencia.

Terapia con yodo

radiactivo

› Se utiliza para

destruir las células

tiroideas cancerosas

que puedan quedar

después de sacar la

glándula tiroides

con la cirugía.

Exámenes de seguimiento periódicos,

incluyen una historia y examen físico

cuidadoso, con especial atención al área del

cuello.

Exámenes de sangre, para determinar si se

necesita algún cambio de la dosis de

hormona tiroidea.

Cuadro clínico que se deriva de un aumento

de la actividad de la glándula tiroides.

Se caracteriza por la elevación de los niveles

de hormonas tiroideas en sangre, lo que

produce una aceleración generalizada de las

funciones del organismo, creando una

situación hipermetabólica.

Los más frecuentes son los debidos a:

› Bocio difuso (Enfermedad de Graves Basedow)

› Bocio nodular

También puede deberse a:

› Tirotoxicosis inducida por yodo

› Tirotiditis subaguda de De Quervain: relacionada

con enfermedades víricas

› Enfermedad de Hashimoto o tiroditis crónica

› Tirotiditis silente o indolora: de origen

autoinmune

› Carcinoma folicular de tiroides

› Estroma ovárico

› Tiroditis puerperal

› Ingesta de medicación de reposición tiroidea

Enfermedad de Graves-Basedow

› Presencia de anticuerpos estimuladores del

tiroides.

Bocio nodular

› Por una razón que se desconoce, alguna zona del

tiroides empieza a producir una cantidad de

hormonas mayor de lo normal.

Análisis de TSH en plasma.

Análisis deT4 libre y T3 total.

Presencia de anticuerpos (antitiroglobulina,

antimicrosomales, TSI) positivos en Enf. De

Graves-Basedow.

Gammagrafía tiroidea.

La enfermedad de Graves-Basedow

clínicamente se manifiesta por:

› Tirotoxicosis o hipertiroidismo

› Bocio difuso

› Oftalmopatía

› Dermopatía clásica

Manifestaciones clínica.

Hipertiroidismo

Sistema tegumentario.

› Intolerancia al calor.

› Diaforesis.

› Pelo fino y quebradizo.

› Uñas de Plummer.

› Aumento de la pigmentación

en manchas.

› Mixedema pretibial.

Manifestaciones clínicas.

Hipertiroidismo

Sistema neuromuscular.› Fatigabilidad.

› Astenia.

› Temblor fino.

› Miopatía.

Sistema digestivo.

› Pérdida de peso.

› Calambres o dolor abdominal.

› Diarrea, náuseas.

Sistema reproductor.› Disminución de la libido.

› Amenorrea u oligomenorrea

Sistema cardiovascular.

› Taquicardia.

› Palpitaciones.

› Trastornos del ritmo.

› Hipertensión sistólica.

› Disnea de esfuerzo.

Psicológicas.

› Ansiedad.

› Nerviosismo.

› Insomnio.

› ↓ la concentración.

› Menor tolerancia al estrés.

Oftalmopatía

No infiltrativa.› Es igual en los dos ojos.

› Se caracteriza por una retracción del párpado superior.

Infiltrativa.› Puede afectar de forma desigual a los dos ojos.

› Cursa con:

› Exoftalmo

› Congestión vascular

› Edema de la conjuntiva

› Aumento↑ tensión infraorbitaria.

› Parestesia de los músculos oculomotores estrabismo y diplopía.

Oftalmopatía

Grados de oftalmopatía

Complicaciones. Hipertiroidismo

Insuficiencia cardiaca, infarto, angina de pecho o hipertensión sistólica.

Miositis.

Diplopía, úlceras corneales e incluso pérdida de visión.

Ansiedad aguda, insomnio y psicosis.

Tormenta tiroidea. Se caracteriza por fiebre muy alta, taquicardia, irritabilidad, aprensión, alteraciones respiratorias, delirios que pueden llevar al coma y en los peores casos a la muerte por fallo cardiaco.

Tratamiento. Hipertiroiddismo

Objetivo:

› Disminuir la excesiva secreción de hormonas

› Establecer una situación eutiroidea

› Tratar las complicaciones.

3 posibilidades terapéuticas.

1. Farmacoterapia

2. Tratamiento con yodo radioactivo (I-131)

3. Tratamiento quirúrgico

Farmacoterapia. Hipertiroidismo

Podemos emplear 3 tipos de fármacos.

› Fármacos antitiroideos: impiden la síntesis de

hormonas tiroideas. Ej: Metamizol o

Propiltiouracilo.

› Yoduros: inhiben la liberación de hormonas

tiroideas. Ej: Solución de Lugol.

› Betabloqueantes (Propanolol) o antagonistas del

calcio: bloquean los efectos adrenérgicos de las

hormonas tiroideas.

Tratamiento con yodo I-131

Contraindicado en el embarazo y precaución en la

administrar a menores de 25 años.

Previo al tratamiento se emplea radioterapia antitiroidea y

los fármacos se suspenden una semana antes.

Los efectos sobre los tejidos son mínimos: penetra solo 2

mm.

Los efectos se observan a las 6-12 semanas.

Efectos adversos.

› Hipotiroidismo (5-25% de los casos).

› Breve episodio de tiroiditis (5-14 días después).

› Excesiva sensibilidad en el cuello.

Tratamiento quirúrgico.

Tiroidectomía De elección en: embarazadas, grandes

bocios y personas que se niegan a

recibir tratamiento con yodo.

Antes de la intervención se administra un tratamiento farmacológico antitiroideo.

Se dejan intactos unos cuantos gramos de tejido a cada lado de la glándula.

Principales problemas postoperatorios son debido a la anestesia, edemas, hemorragias, infección o lesión de los nervios laríngeos.

Puede aparecer hipocalcemia transitoria.

Tipos de tiroidectomía

Cuidados enfermeros.

Valoración Hipertiroidismo

Recoger antecedentes, síntomas, evolución, tratamiento.

Podemos detectar el aumento de tamaño del tiroides mediante

palpación suave.

Valorar el aspecto general del paciente.

Respecto a la oftalmopatía valorar la capacidad del paciente para

cerrar los párpados, las quejas sobre excesiva sensibilidad de los

ojos, etc.

Auscultar ruidos cardiacos, presión arterial y pulsos periféricos.

Preguntar si se fatiga o tiene dificultades a la hora de realizar las

AVD.

Considerar como afectan los cambios emocionales que presenta y

métodos de afrontamiento.

Intervenciones enfermeras.

Hipertiroidismo

Mejora del estado nutricional: dieta rica en calorías (5000 kcal/día), beber líquidos extra, suplementos vitamínicos, evitar alimentos con fibra.

Mejora de las alteraciones del sueño: fomentar un ambiente tranquilo, reposado y fresco. Administrar sedantes o hipnóticos si fuera necesario.

Fomento de las medidas de afrontamiento:informarle de que las alteraciones emocionales son resultado de la enfermedad y que desaparecerán con el tratamiento. Evitar situaciones de estrés y realizar actividades relajantes.Tranquilizar a los familiares.

Cuidados enfermeros.

Hipertiroidismo

Mejora de la autoestima.

› Desarrollar estrategias de afrontamiento

› Hacer que se sientan comprendidos

› Retirar los espejos de la habitación si fuera

necesario

› Recordar a los familiares y personal no llamar

la atención sobre el aspecto físico del enfermo

Cuidados enfermeros.

Hipertiroidismo

Mantener al paciente informado: sobre el proceso terapéutico, las características de la enfermedad, riesgos y complicaciones de éstas y del tratamiento, así como de las posibles opciones terapéuticas.

Mantener una temperatura corporal normal› Mantener un ambiente fresco

› Cambiar la ropa y las sábanas cuando sea necesario.

› Se recomiendan los baños y la administración de líquidos frescos.

Cuidados en el preoperatorio

de una tiroidectomía

Proporcionar un ambiente tranquilo.

Mantener al enfermo en un buen estado

nutricional y de hidratación.

Informar sobre el aspecto de la incisión, de los

apósitos y de la importancia de mantener una

buena alineación.

Realizar ejercicios, utilizando las manos y los

brazos para estabilizar y sujetar la cabeza y el

cuello durante los movimientos

Cuidados en el postoperatorio

de una tiroidectomía

Controlar las complicaciones relacionadas con la hemorragia.

Facilitar la respiración colocando al paciente en posición Semi-Fowler. Estimular respiraciones profundas y evitar la tos.

Valorar con frecuencia los signos vitales.

Comprobar que el apósito no esté apretado, vigilar señales de hemorragia en cuello y almohada.

Colocar en la cabecera de la cama un aspirador de oxígeno y un equipo de traqueotomía.

Facilitar el alivio del dolor.

Cuidados en el postoperatorio

de una tiroidectomía

Recordar al paciente que debe mantener una alineación adecuada de cabeza y cuello.

Ingestión de alimentos y líquidos cuidadosa. Se recomiendan proteínas y vitamina C para facilitar la cicatrización.

Valorar signos de hipocalcemia.

Ir realizando poco a poco ejercicios suaves de movimiento de cuello. Evitar movimientos bruscos de sacudida.

Cuidados ante una crisis

tirotóxica.

Controlar con frecuencia los signos vitales y el

grado de consciencia.

Disminuir los estímulos ambientales, reorientar

y tranquilizar al paciente.

Ayudar a la función cardíaca y respiratoria.

Reducir la fiebre, evitando la aspirina puesto que

disminuye la unión sérica de T4.

Cuidados en los ojos en un

paciente con oftalmopatía

Dormir con la cabecera de la cama elevada, evitar el sodio en la dieta.

Aplicar gotas para la sequedad, pomadas oftálmicas, gafas oscuras y gafas protectoras.

Ejercitar los músculos extraoculares para evitar la diplopía.

Si los enfermos no pueden cerrar los párpados completamente pueden utilizar un esparadrapo o parches oculares.

Inspeccionar los ojos con frecuencia para evitar abrasión o irritación corneal.

Se caracteriza por un déficit en la

secreción de hormonas tiroideas que

puede deberse a:

› Una alteración orgánica o funcional de la

glándula.

› A un problema secundario relacionada con

un desequilibrio hipotalámico por lo que

hay un déficit de estimulación de la TSH.

› A una resistencia celular a la tiroxina.

La deficiencia tiroidea afecta a todas las

funciones corporales.

Varía de formas subclínicas leves hasta

formas avanzadas como el mixedema.

Afecta sobretodo a mujeres entre los 30

y 60 años.

Hipotiroidismo primario (95%).

Disfunción de la glándula tiroides:

› Hipotiroidismo idiopático (tiroiditis

autoinmunitaria atrófica o enfermedad de

Hashimoto)

› Radiaciones externas en la región

› Defectos en el desarrollo de la glándula

tiroides

› Alteraciones en la biosíntesis de hormonas

Hipotiroidismo central: la disfunción de

la glándula tiroides es provocada por

una insuficiencia hipofisaria,

hipotalámica o ambas.

Hipotiroidismo secundario o hipofisario:

se produce por un trastorno de la

hipófisis

Hipotiroidismo terciario o hipotalámico:

debido a un trastorno del hipotálamo

producido por una secreción inadecuada

de TSH debido a una reducción en la

estimulación de TRH

Cretinismo: cuando la deficiencia

tiroidea es congénita

Enlentecimiento general del metabolismo.

Disminución de la generación de calor y

descenso en la síntesis proteica.

Disminución mayor del catabolismo que de la

síntesis de determinadas sustancias que

tienden a acumularse (lípidos plasmáticos,

mucopolisacáridos cutáneos).

Manifestaciones clínica.

Hipotiroidismo Sistema digestivo.

› Flatulencia

› Distensión

› Estreñimiento

Piel y pelo.

› Intolerancia al frío.

› Cambios de la piel.

› Edema sin fóvea

› Edema periorbitario

› Uñas gruesas y frágiles

› Pelo frágil

› Pérdida del tercio externo de la ceja

Manifestaciones clínicas.

Hipotiroidismo

Sistema neuromuscular.› Debilidad generalizada.

› Astenia.

› Calambres

› Parestesias

› Hiporreflexia profundas

Sistema cardiovascular.› Bradicardia sinusal

› Hipertensión diastólica

Manifestaciones clínicas.

Hipotiroidismo

Psicológicas.

› Conducta tranquila

› Dificultad para la concentración

› Depresión

Sistema reproductor.

› Menorragias

› Oligomenorrea.

Otras:

› Leve aumento del tamaño

del tiroides

› Voz ronca y fuerte

› Aumento del tamaño de la

lengua

› Habla lenta y confusa

› Respiración superficial y

lenta

› Vértigo

› Pérdida de audición

› Determinar niveles de TSH y T4

› TSH ↑: causa del hipotiroidismo en la glándula

tiroides

› TSH ↓: causa del hipotiroidismo en la hipófisis o

en el hipotálamo

› Determinar T4 libre, TSH, T3 y T4 en suero

› Otros hallazgos de laboratorio anormales son la

elevación de las cifras de colesterol y triglicéridos,

el diagnóstico de anemia y la disminución de la

creatinina

Coma mixedematoso

› Es la manifestación más grave.

› Se presenta, en general, en mujeres entre 30 y

60 años que han recibido una asistencia

sanitaria insuficiente.

› Puede precipitarlo una infección o alguna otra

enfermedad sistémica o bien por la

administración de sedantes o analgésicos

opioides.

Coma mixedematoso

› La deficiencia prolongada de tiroxina da lugar a

una producción insuficiente de energía térmica en

el cuerpo y provoca un descenso de la

temperatura central.

› El suministro de oxígeno a los tejidos está

alterado y aparecen hipoxia e hipercapnia.

› Se desarrolla hiponatremia por dilución, que

puede ser lo bastante grave para ocasionar

convulsiones o coma.

El objetivo del tratamiento es aumentar la cantidad de hormonas tiroideas en la circulación.

Levotiroxina sintética fármaco que se prefiere, la dosis se basa en la concentración sérica de TSH, variando entre 100 y 200 µg vía oral una vez al día durante 2 meses.

Tiroides desecada menos común porque con frecuencia produce aumentos de la concentración sérica de T3 con síntomas ocasionales de hipertiroidismo.

Modificación de las actividades

› Disminución de energía y letargo, cambios

cardiorrespiratorios riesgos

relacionados con la inmovilidad, actividades

limitadas.

› La enfermera ayuda al paciente en los

cuidados y la higiene, fomentando

actividades que prevengan complicaciones

de la inmovilidad

Vigilancia del estado físico

› Detectar deterioro en el estado físico o

mental, signos y síntomas que indiquen ↑

de la tasa metabólica por encima de la

capacidad de respuesta de los sistemas

cardiovascular y pulmonar y continuación

de las complicaciones del mixedema

Fomento de la comodidad física

› Debido a los escalofríos y la intolerancia al

frío se les cubre con ropa caliente y mantas,

además de protegerlos contra corrientes de

aire.

Apoyo emocional

› Suelen precisar ayuda y orientación para

hacer frente a los aspectos y reacciones

emocionales que se derivan del trastorno.

› Es importante informar también a la

familia.

Fomento de la atención en el hogar y la

comunidad

› La enfermera de atención domiciliaria valora el

progreso del paciente hacia la recuperación y su

capacidad para afrontar los cambios, junto con su

estado físico y cognitivo, la comprensión del

enfermo y sus familiares sobre la importancia de

seguir con el régimen farmacológico y con las

pruebas de seguimiento recomendadas, así como

el seguimiento de las recomendaciones dietéticas.