tesis vascularización metacarpiano: cirugía reconstructiva mano

Universidad de BarcelonaFacultad de Medicina

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Pediatría, Radiología, Medicina Física yAnatomía Humana

Programa de Doctorado Cirugía y Especialidades Quirúrgicas Bienio 2000-2002

ESTUDIO DE LA VASCULARIZACIÓN CUTÁNEA DEL 4º ESPACIO INTERMETACARPIANO DORSAL. APLICACIÓN

EN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LA MANO.

Memoria presentada para optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía por

Tai-Sik Yoon Kim

Directores: Dr. Jesús Benito RuizDra. Anna Carrera Burgaya

Tutor: Dr. Josep María Potau Ginés

• Beca FIS PI003242 (2003-2006)

• Accésit al Premio Mentor de Médicos Internos Residentes

en el XL Congreso de la Sociedad Española de Cirugía

Plástica, Reparadora y Estética, A Coruña (2005)

• Dos publicaciones:– Yoon, T., Benito-Ruiz, J., Carrera, A., Ferreres, A., Serra-Renom,

JM. ”The anatomical basis of the 4th dorsal metacarpal flap: A cadaveric dissection.” J Hand Surg (Am) 2006; 31 (5): 711-716

– Yoon, T., Benito-Ruiz, J., Carrera, A., Ferreres, A., Serra-Renom, JM. “Cutaneous perforators of the fourth dorsal interosseous space: anatomic study”. J Hand Surg (Am) 2007; 32 (2): 246-251

1. Introducción

INTRODUCCIÓN

1.1 Etiología y Epidemiología

Clasificación de las lesiones1,2

Incidencia real > Incidencia publicada1

Gravedad Laboral > Doméstica3,4

6,3-12,5 nuevos casos/1000 hab/año5,6

Edad 10-30 a; hombre > mujer5,6

Importancia sanitaria3-6

Mano= 25% AL; 23,8% BL

14% de los gastos por AL

1.2 Anatomía general del dorso de la mano

• Planos

– Plano Superficial

– Fascia Dorsal

– Plano Tendinoso

– Fascia Interósea Dorsal

– Ms Interóseos y Lumbricales

• EIMD

– 4 EIMD

– Límites anatómicos

INTRODUCCIÓN

1.3 Anatomía vascular general de la mano

• Arterial8,9,11-13

– A. Radial• Rama palmar superficial + A. Cubital= Arco Palmar Superficial• Rama dorsal del carpo

– A. Cubital• Rama palmar profunda + A. Radial= Arco Palmar Profundo• Rama dorsal del carpo.

• Venosa8.9.13

– Sistema venoso dorsal• Superficial• Profundo

– Sistema venoso palmar

INTRODUCCIÓN

• Arco dorsal del carpo8,9,11-13

– AR, AC, AIOs

– Ramas

• Ascendentes

• Descendentes = Arteria Metacarpiana Dorsal

– Arco Palmar Profundo o AMP: Rama Comunicante Proximal

– Arco Palmar Superficial o ADP: Rama Comunicante Distal

– Arterias Digitales Dorsales o Colaterales Distales

INTRODUCCIÓN

1.4 Opciones reconstructivas

• Reconstrucción anatómica14

– Función

– Estética

• Opciones

– Cicatrización por segunda intención

– Injerto de piel

– Colgajo pediculado

• A distancia

• Regional

• Local

– Colgajo libre

INTRODUCCIÓN

1.5.1 Experiencia clínica del CMD

• ´60 Kuhn y Holevitch17

• ´79 Foucher y Bauer47

• Lister49

• Earley Milner50

• Quaba51/Maruyama52/Lai-jin y

Xu53

• Dautel y Merle54

• Chang56

• Santa-Comba58

• Benito61

• Yang y Morris33

• Katerinaki y Chakrabarty30

• Vuppalapati62

INTRODUCCIÓN

1.5.2 Bases anatómicas del CMD de base distal. Anatomía vascular de las AMD64

• Salmon65, Omokawa71, Lai-Jin y Xu53, Beldame72, Vuppalpati62

• Coleman y Anson63, Cormack y Lamberty48, Olave68, Yang y Morris33

• Earley y Milner50, Dautel y Merle55

• Quaba y Davison51, Maruyama52

• Chang56, Santa-Comba58, Uysal69

INTRODUCCIÓN

2. Justificación del estudio

• 4º EIMD patrón vascular inconstante17,56,58,63

• Colgajo Metacarpiano Dorsal

– Flujo anterógrado51

– Flujo reverso52

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

3. Hipótesis y Objetivos

Hipótesis

• El 4º EIMD de la mano resulta tan fiable como cualquier otro espacio a la hora

de actuar como zona donante para un CMD, ya sea de base proximal o distal.

• El CMD puede ser elevado a flujo anterógrado sin necesidad de incorporar la

AMD en el colgajo, basándonos en la rama recurrente distal que se origina de

la propia AMD.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Objetivos

1. Determinar la presencia o ausencia de la AMD a nivel del 4º espacio. En el

caso de que existiera la arteria, determinar su plano de localización en

relación a la fascia del músculo interóseo dorsal y determinar si su calibre

permite la disección a lo largo de toda su longitud, de proximal a distal

2. Determinar la presencia o ausencia de las ramas comunicantes proximal y

distal a nivel del 4º EIMD que comunican la red vascular dorsal con la red

vascular palmar de la mano, así como sus relaciones anatómicas

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

3. Determinar las bases anatómicas, en cuanto al flujo vascular, del CMD deflujo reverso descrito por Maruyama52 y del CMD de flujo anterógradodescrito por Quaba51

1. Determinar la presencia o ausencia de ramas perforantes cutáneas que se

originen de la 4ª AMD, así como sus relaciones anatómicas

2. Determinar la presencia o ausencia de la rama recurrente distal descrita

inicialmente por Quaba, así como sus relaciones anatómicas

3. Describir otras conexiones vasculares (o ramas tributarias) que se originen a

partir de la 4ª AMD de la mano

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

4. Material y Método

• Fase I

– Estudio de la 4ª AMD y sus principales conexiones.

– Técnica de disección subfascial.

• Fase II

– Estudio de la vascularización cutánea del 4º EIMD.

– Estudio de la 4ª AMD y sus principales conexiones.

– Técnica de disección suprafascial.

MATERIAL Y MÉTODO

4.1 Diseño del estudio

Descriptivo

4.2 Tamaño muestral

n=40; selección aleatoria

4.3 Preparación de los especímenes anatómicos

Descongelación

Inyección vascular

MATERIAL Y MÉTODO

4.4 Disección anatómica

MATERIAL Y MÉTODO

• Fase I: Estudio de la 4ª AMD y sus principales conexiones vasculares utilizando latécnica de disección de Maruyama52.

Disección del plano subfascial.

MATERIAL Y MÉTODO

• Fase II: Estudio de la vascularización cutánea del 4º EIMD. Estudio de la 4ª AMDy sus principales conexiones vasculares utilizando la técnica de disección deQuaba51.

Disección del plano suprafascial.

MATERIAL Y MÉTODO

Identificación de la 4ª AMD

Disección de los vasos perforantes cutáneos

MATERIAL Y MÉTODO

4.5 Recogida de datos

Fotografías digitales en proyecciones regladas a 30 cm

Fase I• Presencia de la 4ª AMD; su plano

en relación a la fascia profunda y laposibilidad de disecar dicha arteriaa lo largo de toda su extensión

• Presencia y localización de RCP enrelación a ACMC y de RCD enrelación a AMF

• Presencia de RRD• Otras conexiones vasculares

Fase II• Presencia de la 4ª AMD; su plano

en relación a la fascia profunda y laposibilidad de disecar dicha arteriaa lo largo de toda su extensión

• Presencia y localización de RCP enrelación a ACMC y de RCD enrelación a AMF

• Presencia de RRD• Determinar la presencia y

localización de ramas perforantescutáneas de la AMD

MATERIAL Y MÉTODO

MATERIAL Y MÉTODO Número Fecha / /

Mano: D I

Material de Inyección: Látex Negro Látex Rojo

Técnica de disección: Maruyama Quaba

4ª AMD Presencia Ausencia

Subfascial Suprafascial

Calibre (mm)Disecable

Perforantes Cutáneas (de Maruyama) Si / No

Ramas de la 4ª AMD Muscular Periostal TendinosaRama recurrente Si No

Conexiones de 4ª AMD Red Carpiana Dorsal Si No Calibre: <AMD >AMDA. Digitales Dorsales Si NoA. Comisurales Si No

Comunicantes palmares Proximal (desde ACM, en mm) Calibre (mm)

Distal (desde AMF, en mm) Calibre (mm)

Notas:

4.6 Método estadístico

• Variables cualitativas dicotómicas (presencia o ausencia de ramas, plano de

localización sub o suprafascial, arteria disecable o no)

– % en relación al nº total de casos

• Variables cuantitativas discretas (nº de ramas) y continuas (origen de las ramas

en relación a los puntos de referencia anatómicos)

– Media aritmética y desviación estándar

SPSS® Statistics versión 14.0.2

MATERIAL Y MÉTODO

5. Resultados

5.1 Determinación de la presencia o ausencia de la AMD a nivel del 4º espacio. En el caso de que existiera la arteria, determinar su plano de localización en relación a la fascia del músculo interóseo dorsal y determinar si su calibre permite la disección a lo largo de toda su longitud, de proximal a distal

• AMD en 100% de los casos (55% manos derechas; 45% manos izquierdas)

RESULTADOS

• AMD se localiza en plano subfascial.

RESULTADOS

• AMD disecable en toda su longitud

5.2 Determinación de la presencia y localización exacta de las RCP en relación a la ACMC, y de las RCD en relación a la AMF.

• RCP en 100% de los casos• A 11,29 mm (DT 1,65: 8-15)

RESULTADOS

• RCD en 97,5% de los casos

• A 10,67 mm (DT 1,87; 7-15)

• El calibre de las RCP y RCD suele ser similar o superior al calibre de la AMD.

RESULTADOS

5.3 Determinación de la presencia de la RRD descrita inicialmente por Quaba

– RRD 97,5 % de los casos• Ausencia de RCD

RESULTADOS

- Se refleja sobre el tendón para el 5ºdedo del EC. Trayectoria recurrentesuperficial a los tendones extensores.

5.4 Determinación de otras conexiones vasculares y otras ramas de la 4ª AMD

RESULTADOS

- Ramas procedentes de la red carpiana dorsal.

- Ramas musculares, tendi-

nosas y periostales.

- Ramas digitales dorsales y ramas

comisurales.

5.5 Determinación de la presencia y localización exacta de las ramas perforantes cutáneas de la 4ª AMD

• Ramas perforantes que atraviesan realmente la fascia profunda75

• Calibre entre 0,5 y 1,0 mm• Rama perforante en el 4º EIMD en el 90% de los casos (x=1,5; DT=0,96)

– Ramas cutáneas directas prominentes que se originan de la red carpiana dorsal

RESULTADOS

RESULTADOS

Tipo A. Rama perforante cutánea proximal que se origina de la RCP (12/20 casos).

A1 (6/20) A2 (4/20) A3 (1/20) A4 (1/20)

F1

MC

DISTAL PROXIMAL

PC

AMDRRD

RCPRCD

ADD

Tipo B. Rama perforante cutánea proximal que se origina proximal a la RCP (4/20).

RESULTADOS

B1 (3/20) B2 (1/20)

Tipo C. Ausencia de rama perforante cutánea proximal pero con perforante distal (2/20).

RESULTADOS

En el 10% de los casos (2/20), ausencia completa de rama perforante cutánea.

RESULTADOS

DistalProximal

Localización perforante

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

Porc

enta

je

RESULTADOS

6. Discusión

6. Determinación de la presencia o ausencia de la AMD a nivel del 4º espacio. En elcaso de que existiera la arteria, determinar el plano de localización de dicha arteria enrelación a la fascia del músculo IOD; y de si su calibre permite la disección a lo largode toda su longitud desde proximal a distal.

• Existen autores que han realizado con éxito colgajos sobre el 3º y 4º EIMD53,61,62.

• En nuestras disecciones, la AMD ha sido un hallazgo constante.

• Hemos identificado la AMD en un plano subfascial por debajo de la fascia del

músculo IOD.

• En la mayoría de nuestras disecciones (60%), el calibre de la AMD ha resultado ser

constante.

DISCUSIÓN

Determinación de la presencia y localización exacta de las RCP en relación a laACM, y de las RCD en relación a la AMF.

• El hallazgo de una RCP y otra RCD que conectan el territorio vascular palmar

y dorsal ha sido una constante en nuestro estudio.

• El origen real y principal de la 4ª AMD es la RCP.

• La circulación del dorso de la mano tiene una distribución segmentaria

dependiente de la circulación palmar.

• La AMD discurre en sentido distal “pegada” al borde cubital del 4º hueso

metacarpiano.

DISCUSIÓN

Determinación de la presencia de la RRD descrita inicialmente por Quaba.

• La RRD ha sido un hallazgo constante en nuestras disecciones.

• La RRD se origina a partir de la cara dorsal de la RCD y “recurre”

proximalmente.

• Punto de rotación distal al tendón del extensor común para el 5º dedo.

DISCUSIÓN

Determinación de las conexiones vasculares y de otras ramas de la 4ª AMD

• Ramas musculares

– Ausencia de patrón constante de vascularización de los músculos IOD

• Ramas tendinosas

– Escasas y sin patrón vascular constante

– Colgajos compuestos

• Ramas periostales

– Ausencia de rama nutricia diafisaria y de patrón vascular

– Colgajos compuestos

• Arterias digitales dorsales

– Hallazgo constante

• Arterias comisurales

DISCUSIÓN

Drenaje venoso del colgajo metacarpianodorsal de base distal.

• Ausencia de estructuras venosas

• Limitación de la técnica de inyección vascular

• Flujo venoso reverso

DISCUSIÓN

Determinación de la presencia y localización exacta de las ramas perforantescutáneas de la 4ª AMD

• Ausencia de consenso en cuanto al nº y distribución de ramas perforantes

– Salmon, Cormack y Lamberty, Omokawa et al, Lai-jin y Xu

– Quaba y Davison

– Vuppalapati

– Katerinaki y Chakrabarty, Valenti et al

• Concepto: rama cutánea perforante

– RRD

• Tercio proximal con vascularización sólida

DISCUSIÓN

Implicaciones clínicas del estudio

• Técnica quirúrgica

• Punto de rotación del colgajo

• Límites de la paleta cutánea

• Posibles aplicaciones clínicas de los hallazgos anatómicos

DISCUSIÓN

7. Conclusiones

1. La AMD es un hallazgo constante a nivel del 4º EIM y se halla en un plano

subfascial, por debajo de la fascia profunda del músculo IOD. La AMD

puede ser disecada en toda su longitud desde su origen proximal hasta su

porción más distal, habiéndose observado en algunos casos una

disminución de su calibre en sentido distal que dificulta su disección final.

2. Las RCP y RCD constituyen un hallazgo constante a nivel del 4º EIM. La

RCP se halla a una distancia media de 11,29 cm de la ACM y constituye el

origen de la AMD. La RCD se halla a una distancia media de 10,67 cm de

la AMF y constituye el origen de las ramas cutáneas directas, incluyendo la

RRD, a nivel del tercio distal del dorso de la mano, así como el origen de

las ramas terminales, las ADD y la AC.

CONCLUSIONES

3. No resulta necesario incluir la AMD en el colgajo metacarpiano dorsal de

base distal. Teniendo en cuenta que en el 40% de los especimenes, el

calibre distal de la AMD se reduce hasta hacerse filiforme , resulta más

seguro desde el punto de vista de la vascularización basar el colgajo en la

RRD, lo que simplifica la técnica quirúrgica al tiempo que reduce la

morbilidad asociada al procedimiento. Es recomendable incluir la AMD así

como sus conexiones tendinosas y periostales en el caso de precisar un

colgajo compuesto tenocutáneo u osteocutáneo.

3.1 A nivel del 4º EIMD, existe al menos una rama perforante cutánea que se

origina de la RCP o de la AMD, y que atraviesa la fascia profunda del

músculo IOD para irrigar la piel del dorso de la mano en sus dos tercios

proximales.

CONCLUSIONES

3.2 La RRD es una rama cutánea directa constante que se origina de la RCD,

justo distal al punto de unión entre el tendón del extensor común para el

5º dedo y el tendón del extensor propio del 5º dedo. Penetra la piel dorsal

de la mano a nivel de la cabeza de los huesos metacarpianos y se dirige

proximalmente a lo largo del eje longitudinal del 4º EIMD.

3.3 La AMD, en su recorrido longitudinal desde su origen en la RCP hasta su

finalización en la RCD, da ramas tendinosas, musculares y periostales sin

ningún tipo de patrón regular identificable.

CONCLUSIONES