terapia metacognitiva y “tercera ola” de la tcc · del lenguaje (teoría del marco relacional)...

Terapia metacognitiva y

“tercera ola” de la TCC

Dr. Cristian J. Garay

Psicología, UBA

cristiangaray@psi.uba.ar

https://innovacionestcc.wordpress.com

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La primera ola de tratamientos

• El término conductismo de John Watson (1913)

• La teoría del aprendizaje del condicionamiento clásico de Ivan Pavlov (Premio Nobel de Medicina 1904)

• Es una ciencia aplicada paralela a la terapéutica médica moderna y logra demostrar empíricamente que la aplicación de una técnica

• Burrhur F. Skinner (1953) y el condicionamiento operante.

• Joseph Wolpe (1958) y la psicoterapia por inhibición recíproca

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La segunda ola:

la “revolución cognitiva”• La terapia racional emotiva de Ellis (1962)

• La terapia cognitiva estándar de Beck (1967)

• Albert Bandura y el modelado (1977)

• La fusión bajo el nombre de las Terapias Cognitivo-

Conductuales TCC o CBT

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Problemas del campo

• La mejoría de los pacientes ocurre antes que los

elementos clave del tratamiento se hayan

implementado adecuadamente

• El modelo implícito del modelo de 2da

generación muestra signos de desgaste

• El surgimiento del constructivismo y teorías

posmodernistas

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¿Cuáles son los límites de la terapia

cognitiva?

• Visión racionalista criticada por el

constructivismo

• Excesivo énfasis en la primacía de los

contenidos de la cognición

• Descuido de la relación terapéutica

• Descuido del rol de las emociones en el

abordaje

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La incorporación de técnicas de meditación

• El modelo de reducción

de estrés de J. Kabat-Zinn (1990)

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Hitos de la Tercera Ola

(1999)

(2000)(1993)

(2002)

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Modelo de la Terapia Dialéctico-

Conductual de Linehan

• El modelo dialéctico: superando la dicotomía de aceptación versus cambio.

• La incorporación de técnicas conductuales, cognitivas y de atención plena (mindfulness)

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Teoría biosocial del TLP

• La DBT teoriza que el principal problema es debido a la

desregulación emocional

• Tres factores:

– la vulnerabilidad emocional (posible origen biológico)

– el ambiente o contexto invalidante (donde toma lugar

el inadecuado aprendizaje para la regulación de las

emociones y el aprendizaje disfuncional)

– determinada transacción entre los dos

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El rol del ambiente invalidante en la

desregulación de las emociones

• Contexto en el que recurrentemente se responde de

forma inapropiada a las experiencias privadas,

especialmente durante la infancia

• A su vez, el individuo emocionalmente vulnerable y

reactivo provoca la invalidación de un medio que de otra

manera sería sustentador

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Terapia de aceptación y compromiso (ACT,

Hayes et al., 1999)

• Todo sufrimiento humano es debido a la mente, y la mayoría de la psicopatología es ciertamente un desorden “mental”.

11

Terapia de aceptación y compromiso (ACT,

Hayes et al., 1999)

• No es que la gente piensa mal, el problema es el pensamiento mismo y cómo la comunidad verbal apoya su excesivo uso como forma de regular la conducta.

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Las razones son causas

• Muchas psicoterapias sostienen de forma encubierta el supuesto de “para ser feliz uno tiene que aprender a ser lógico y analítico”.

• Todos nosotros recibimos entrenamiento en formular relaciones causa-efecto (durante el proceso de socialización).

• Inclusive aún si “supiéramos” todos los eventos en la vida de una persona, no sabríamos cómo organizar toda esa información dentro de un orden causal.

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La verdadera función de dar razones

• Uno debe dar razones en parte porque es la manera en que la comunidad verbal establece que una persona puede justificar su propia conducta consistentemente, en términos de las reglas sociales establecidas para las conductas.

14

La verdadera función de dar razones

• El problema es que las personas eventualmente comenzar a tomar sus propias razones tan seriamente que las tratan como verdaderas causas.

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Fusión cognitiva

• La constante generación de razones altera la función de los eventos psicológicos, colocando al individuo en menor contacto con el aquí y ahora de la experiencia

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Fusión cognitiva

• No es el pensamiento en sí mismo el problema, sino la fusión de éste y la evitación que da por resultado lo que verdaderamente es dañino

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Evitación experiencial

• Es el resultado de la literalidad y el

lenguaje evaluativo.

• Tiene lugar cuando una persona no desea

tomar contacto con experiencias privadas

determinadas (vg. sensaciones

corporales, emociones, pensamientos,

recuerdos).

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Trastornos de evitación experiencial

(TEE)

• Los intentos deliberados de suprimir emociones

y pensamientos incrementan su frecuencia e

impacto conductual y pueden complicar las

estrategias basadas en la exposición.

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TEE y valores

• La alteración deliberada de las experiencias

privadas suele llevar a las personas en una

dirección contraria a la que desean para sus

vidas.

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Hipótesis de Activación Diferencial y la

Terapia Cognitiva basada en Mindfulness

(MBCT, Williams, Teasdale y Zegal)

• La asociación del humor depresivo y patrones de

pensamiento negativo lleva a una mayor posibilidad de

reactivación de PA disfuncionales.

• Como resultado, cada vez menor estrés ambiental

puede reactivar patrones de pensamientos disfóricos

Teasdale, 1988

21

Rumiación

• Pensar en exceso muestra tener efectos

devastadores en personas que han estado

deprimidas

22

¿Porqué persiste la rumiación si hace tanto

daño?

• Las personas creen que les dará una mejor forma de resolver y entender sus problemas emocionales

• El estilo de respuesta rumiativo interfiere con la resolución de problemas

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¿Porqué vulnerabilidad a la depresión?

• Frente al estado de ánimo disfórico, los recuerdos, las

actitudes y los pensamientos negativos se hacen más

accesibles

• El estilo de respuesta puede llevar a la rumiación,

interfiriendo con la resolución de problemas y

perpetuando el ánimo negativo

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Descentramiento

• Descentrarse implica ver a los pensamientos

solo como pensamientos, más que una forma

de reflejar la realidad

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Descentramiento

• Consiste en que la persona produzca un cambio

en relación a sus pensamientos negativos y

sentimientos, desalentando la rumiación

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La terapia metacognitiva

• La metacognición da lugar a un modo particular de

responder a la experiencia interna que mantiene la

emoción y fortalece las ideas negativas denominado

Síndrome Cognitivo Atencional, compuesto por

rumiación, preocupación, atención fija y conductas de

afrontamiento o estrategias de autorregulación

negativas.

27

¿Son importantes los pensamientos

automáticos?

• La terapia metacognitiva de Adrian Wells (2000, 2009)

sostiene que las metacogniciones son responsables del

control saludable o patológico de la mente.

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¿Qué es la metacognición?

• Describe una gama de factores interrelacionados

compuesta por todo conocimiento o proceso cognitivo

involucrado en la interpretación, monitoreo o control

de la cognición.

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Función ejecutiva auto-regulatoria

Meta-Sistema• creencias• planes

Estilo Cognitivoevaluación

SCA

Procesamiento de Nivel Bajo

MODELO

a

b

c

INPUT

OUTPUT

Nivel 2. Procesamiento consciente online de pensamientos y conductas

Nivel 3. Biblioteca de conocimientos o

creencias meta-cognitivas y almacenadas en la

memoria a largo plazo.

Nivel 1. Procesamiento

reflexivo, automático y predominantemente

fuera de la conciencia.

Wells 1994

Monitoreo Control

Intrusión Sesgo

30

Publicaciones indizadas en PubMed sobre MBCT o Mindfulness

(hasta 2014)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2014

2012

2010

2008

2006

2004

2002

2000

1998

1996

1994

1992

1990

1988

1986

1984

1982

Año

Pu

bli

cacio

nes

31

¿Third Wave Therapy (TWT)?

ACT

FAP

CFT

DBT MBCT

MCT

CBASP

IBCT

MBSRBA

32

¿Terapia de tercera ola?

• En el plano técnico:

– estrategias y técnicas de aceptación

– ejercicios de atención plena (Mindfulness)

– trabajo sobre valores

– los terapeutas muestra una tendencia a la integración

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¿Terapia de tercera ola?

• En el plano teórico (modelo):

– Integración dialéctica entre aceptación y cambio en

DBT (Linehan, 1993)

– Teoría del marco relacional en ACT (Hayes, Strosahl

& Wilson, 1999)

– Modelo de los subsistemas cognitivos interactivos en

MBCT (Teasdale, Segal & Williams, 1995) y modelo

de la función ejecutiva autoregulatoria en MCT (Wells

& Matthews, 1994)

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¿Existe una identidad entre los modelos?

• MBCT (Segal, Williams y Teasdale 2000) y MCT

(Wells 2009): basados en una visión que integra

ciencia cognitiva y teorías del procesamiento de la

información con CBT y Mindfulness.

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¿Existe una identidad entre los modelos?

• ACT (Hayes, Strosahl y Wilson 1999): basada en

una filosofía contextual y una teoría neoskinneriana

del lenguaje (teoría del marco relacional) que

cuestiona el rol causal de las cogniciones sobre las

conductas.

36

¿Existe una identidad entre los modelos?

• DBT (Linehan 1993): basada en una filosofía

dialéctica integrativa.

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ACT y CBT “moderna”

38

39

12.145

participants

40

Resultados

• Los tamaños de efecto fueron pequeños a moderados.

• Las terapias basadas en la atención plena (MBT) no se mostraron superiores a la terapia cognitivo-conductual tradicional (CBT).

• La adherencia de los pacientes al tratamiento fue mayor que en otros meta-análisis de CBT

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Resultados

• Los efectos más significativos se observaron en el abordaje de la ansiedad y la depresión, y se mantuvieron en los seguimientos

• La calidad del estudio moderó negativamente la eficacia de las MBT

• La duración del tratamiento y la práctica entre sesiones no moderaron la eficacia de las MBT

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CBT: review of randomized trials

(Knapp, 2016)

• Se incluyeron muestras con diferentes

trastornos mentales

• Se identificaron 394 estudios solamente en el

año 2014 (58000 participantes)

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CBT: review of randomized trials

(Knapp, 2016)

• 34 países: USA y Canadá (162 estudios),

Europa (167), mayoritariamente UK (43),

Australia (35), China (9) y Brazil (4). Casi todos

(95%) en países de altos ingresos.

• 22 categorías diagnósticas: depresión (79

estudios), trastornos somáticos (75 estudios),

ansiedad (63 estudios) y sustancias (37

estudios)

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