situaciones clínicas

PUNTOS CLAVE

Lasarnaesunaenfermedadinfecciosaquetieneunadistribuciónmundialyafectaatodaslasrazas,edadesyclasessociales.

Enunaenfermedaddedifícildiagnósticosinosetieneunaltoíndicedesospecha,debidoalaam-pliagamadesíntomasypresentacionesposibles.

Lapresenciadelesionespruriginosasderecienteapariciónyafectaciónfamiliarsondatosmuyindi-cativosdelaenfermedad.

Lalocalizaciónyeltipodelesionesvaríansegúnlaedaddelpaciente,ysonespecialmentevariablesenlosmenoresdedosaños.

Lasospechaclínicafundadaessuficienteparaini-ciareltratamientodetodosloscontactoscercanosalmismotiempo.

Ennuestropaíseltratamientotópicodeeleccióneslapermetrinaencremaal5%.

La correcta aplicación del tratamiento es funda-mentalparaaumentarlaeficaciadelmismo.

La ivermectinaoraleseltratamientodeelecciónendeterminadascircunstancias.

RESUMEN

Lasarnaenunaenfermedadparasitariacomúnqueafectaatodaslasedades,clasessociales,razasypaíses.Elhacinamiento, lafaltadehigiene, lamovilidadde lapoblación,el retrasodiagnósticooeldiagnóstico inco-rrectofacilitansupropagación.Setratadeunainfesta-ciónmuypruriginosaytieneunadistribucióndelasle-siones característica que varían según la edad delpaciente.Sudiagnósticoesclínicoyparaellodebemos

tenerunaltoíndicedesospechadesarnaanteunader-matosispruriginosa.Eltratamientodeelección,porse-guridadyescasosefectossecundarios,eslapermetrinaencremaal5%.Esmuy importantequeseapliquedeformacorrectaysimultáneaalpacienteysuscontactosíntimos.Lapersistenciadelpruritonoindicafracasodeltratamientoypuededurarunmesdespuésdelacura-ción.Laivermectinaoralesunaalternativaválidacuandofracasa el anterior o la situación epidemiológica lo re-quiere.

CASO CLÍNICO

Acudeanuestraconsultadelcentrodesaludunaniñadecincoañosdeorigenmarroquíacompañadadesutía.Consultaporlesionesenambasmanosdesdehaceunasemana,creequenolecausanningunamolestia.Nohatenidofiebre,picorniotrossíntomasacompañantes.Nohavistootraslesionesenelcuerpodelapacienteynadieeneldomiciliopresentalesionessimilares.Enlaexplora-ciónfísicapresentalesionespapulares,papuloerosivasyerosivo-costrosasenlacaraflexoradelamuñecadere-cha;ymenosnumerosasenlamuñecaizquierda(Figura 1).En tronco y extremidades presentaescasaslesionespapulares,sinlesionesderascadoasociadas.Conlasos-pechaclínicadesarnasecitaaldíasiguienteconsuspa-dresparaconocerlasituaciónfamiliaryexplicareltrata-miento que debe realizar de forma conjunta toda lafamiliay loscontactoscercanos.Sumadrenoscuentaquehaceunassemanasasuhermanamayorselediag-nosticóunproblemadepielperonorealizóeltratamien-toporquetuvoqueausentarsedelpaís.Tambiénnosdicequehayvariosadultosqueconviveneneldomicilioquesehanquejadodeformaocasionaldepicordepiel.

Situaciones clínicas

Sarna

B. Rodríguez-Moldes Vázquez1, A. Hernández Martín2

1Pediatra. CS Alamín. Guadalajara. España.2Dermatóloga. Hospital Niño Jesús. Madrid. España.

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EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO

Lasarnaesunainfestacióncutáneaqueseproduceconrelativafrecuenciaennuestroentornoyqueafectaatodas las clases sociales, por lo que debemos incluirlasiempre en nuestro diagnóstico diferencial. La higieneescasayelhacinamientosonfactoresimportantesparasupropagación.Eldiagnósticoincorrectoyladilacióneneliniciodeltratamientocontribuyenaladiseminacióndelaenfermedad1.

ORIENTACIÓN CLÍNICA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Antelapresenciadelesionescutáneassugerentesdesarnaenunniño,debemos: Hacerunaexploraciónfísicacompletaeinvestigar

losantecedentesepidemiológicos. Realizareldiagnósticodiferencialde las lesiones

conotrasenfermedadescutáneas. Una vez diagnosticada la enfermedad, es impor-

tanterealizareltratamientosimultáneodepacien-tes y contactos cercanos, aunque no presentensíntomas.

Valorarlospacientesquepordudaeneldiagnósti-coopormalarespuestaaltratamientoprecisenserderivadosaDermatologíaInfantil.

¿Qué es la sarna?Lasarnaesunaenfermedadcutáneadebidaalainfes-

taciónylasensibilizaciónalácaroSarcoptes scabiei var

hominis (Figura2).Secaracterizaporser intensamentepruriginosa,tenerunpatróndedistribucióndelesionescaracterísticoyporafectaraloscontactoscercanosínti-mosdelafectado2.

¿Qué debemos saber de la epidemiología de la sarna?Lasarnaesunainfestacióncomún,endémicaenmu-

chospaísesydeincidenciacrecienteenotros,queapare-cedeformacíclicacada15-30años.Secalculaqueafectaaunos300millonesdepersonasentodoelmundo,ysupresentaciónesmásfrecuenteenlosmesesfríosyenlaszonas urbanas3. Puede afectar a todos los niveles so-cioeconómicosconindependenciadelaedad,elsexo,larazayelgradodehigienepersonal.Elhacinamiento,losmovimientosmigratoriosyeldiagnósticoincorrectofa-cilitansudiseminación1.Latransmisióndelasarnasuelellevarseacabomediantecontactodirectodepersonaapersona,enparticularelcontactocercano,íntimoypro-longado,comoelqueexisteentrepadresehijos;porloquelosbebésylosniñossonsusceptiblesenparticularalainfestación.Esraroquelosniñossecontagienentresíenlaescuela,yaquelohabitualesquenosedéelniveldecontactonecesarioparalatransmisión2.Espocofre-cuentequelasarnasecontagiedemaneraindirectapormanipulaciónousoderopacontaminada,exceptoqueexistanaltascargasparasitariascomoenlasarnacostro-sa2,yaquefueradelapielhumanaelácarosolosobrevi-veentre24y36horas1.Loshumanossonlaúnicafuentedecontagio,dadoquelasvariedadesanimalesdeSarcop-tes scabieinosuelenreproducirseenlapielhumana1y

Figura1.Lesiones típicas de sarna. Se aprecian lesiones papulosas

y pápulo-costrosas en la cara anterior de ambas muñecas

Figura2.Sarcoptes scabiei. Aspecto del parásito adulto en la visión directa

al microscopio óptico tras el frotis de un surco acarino

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rara vez viven más de unos pocos días en un huéspedhumano2.Losniñospuedenserlosúnicoscasossintomá-ticosdentrodeungrupofamiliar3.Enadultosjóvenes,elcontactosexualeselmododetransmisiónmáshabitual.Desdelaexposicióninicialalácarohastaeldesarrollodelossíntomaspuedenpasardecuatroaseissemanas(pe-riodoclínicamentelatente),hechoquefacilitalatrans-misióndelainfestaciónalestarelpacientesindiagnos-ticarnitratar4,5.Silapersonayahaestadoinfestadaestásensibilizadaydesarrollarásíntomas,porlogeneralmásleves,entreunoycuatrodíasdesdelaexposiciónaláca-ro2,4.Elácaroadultohembraviveunascincosemanasenlapiel,dondehacetúnelesypone2-3huevosaldía;así,enlasarnaclásicaseencuentranentre5-15ácarossobreelhuéspedinfectado5,6.Elnúmerodeácarosenlasarnaesdirectamenteproporcionalalriesgodetransmisión5.

¿Qué presentación clínica nos puede hacer sospechar sarna?Lasarnatienetrespresentacionesclínicasbásicas:la

formaclásica,laformacostrosaylaformanodular5.La presencia de lesiones papulares, eritematosas y

pruriginosasnostienequehacerpensarenunaposiblesarnaclásica.Lacausadelaerupciónesunareaccióndehipersensibilidadalasproteínasdelparásito2,5.Laslesio-nesselocalizandeformasimétricaybilateral,yafectanelectivamenteciertasregionescomolacaraanteriordelasmuñecas,laregióninterdigitalylostobillos,dondeesfrecuenteobservarel surcoacarino,unpequeñotúnelintraepidérmicoqueexcavaelácaro(Figura3).Elpicoreselsíntomamáscaracterístico,amenudointenso,gene-ralizadoyqueempeoraporlasnoches.Elpruritodeca-rácterfamiliarescasipatognomónicodesarna.Sinem-bargo, la ausencia del cuadro familiar no excluye elproceso7.Enlosniñoslaslesionessuelensermásinfla-matoriasqueenlosadultos,amenudoconvesículas.Enloslactanteselcuadropuedepresentarsedeformaatípi-cacomouneccemageneralizado,conescasopruritooqueafectalocalizacionesinusualesenedadesmásavan-zadas,comoporejemplocara,cuellocabelludo,palmasoplantas4,6(Figura4).

La sarna costrosa o sarna noruega se produce en pa-cientes inmunocomprometidos (HIV, trasplantados) oquetienenincapacidadpararascarse,comoeselcasodeniñosconretrasopsicomotor.Enestoscasos,elnúmerodeparásitosesmuchomayorylacontagiosidaddelcua-droaumentadeformaexponencial.

Porúltimo,lasarnanodularpresentalesionesnodula-res,nocostrosasnidescamativas,conintensoprurito5.Estaslesionestiendenapersistirdurantemesesinclusodespuésdelaerradicacióndelparásito(Figura5).

Figura3.Surco acarino. Se aprecian lesiones eritematopapulosas lineales que

corresponden al túnel excavado en la capa córnea por el ácaro

Figura4.Lesiones atípicas de sarna. Erupción eritematoedematosa y

descamativa en torno a la región axilar en un lactante. Se aprecia también

una lesión nodular muy orientativa del diagnóstico

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¿Qué tipo de lesiones podemos encontrar?

Pápulasinflamatorias:sonlaslesionestípicas,pa-

puloeritematosas,confrecuenciaerosionadaspor

elrascado2.

Surcoacarino: líneadelgadadecolorgris,serpigino-

sa,demenosde2cmdelongitud,queamenudo

sepresentaexcoriadaenmanosypies,lesiónpa-

tognomónicadelasarna2.Elsurcoesexcavadopor

lahembrafecundadaenlascapassuperficialesde

laepidermis.

Eminenciaacarina:pequeñavesículaalterminarel

surcoacarinodondeseencuentraelparásito.

Nóduloescabiótico:lesiónnodulardecolormarrón-

rojizo de 2-5 mm extremadamente pruriginosa2.

Selocalizaenlaspartescubiertasdelcuerpocomo

áreasgenitales, inglesyaxilas.Cuandopredomi-

nanestetipodelesionessehabladesarnanodu-

lar5.Secreequesedebenaunarespuestagranulo-

matosaalosantígenosyhecesdelácaromuertoy

puedenpersistirmeseseinclusoañosdespuésdel

tratamiento1.

Lesionesporsensibilización: sonlesiones detipour-

ticariformeyeccematosoproducidasporhipersen-

sibilidadalácaroysusresiduos.Aparecenalas2-3

semanasdelcontagiojuntoconelprurito.Haydes-

critoscasosdepacientesconurticariageneraliza-

dacomomanifestacióninicialdesarna2.

Lesionesderascado:sonexcoriacioneslinealesmúl-

tiplesprovocadasporelpaciente, másevidentes

enlasáreasaccesiblesalrascadodeltronco,que

dificultaneldiagnósticoalimpedirverlossurcos

acarinos.

Infeccionesbacterianassecundarias(forúnculo,im-

pétigo, ectima, paroniquia, erisipela, etc.): en la

mayoríadeloscasossedebenaStreptococcus pyo-

genesoStaphylococcus aureus.Sonmásfrecuentes

ensarnadelargaevolución,enpacientesconpoca

higieneydurantelosmesesdeverano2.

Acropustulosispostescabiótica: sonlesionesvesicu-

losasyvesículopustulosasenpalmasyplantasque

aparecen tras el tratamiento antiescabiótico. Se

tratadeunareaccióndehipersensibilidad,perolas

lesionessontanpruriginosasyrecurrentesqueha-

cen considerar una posible ineficacia del trata-

miento.

¿Dónde se localizan las lesiones?1,2

Laslocalizacionesmásfrecuentesenniñosmayoresy

adultosson:

Manos: pliegues interdigitales, caras laterales de

losdedosysuperficiesflexorasdelasmuñecas.

Plieguesdelassuperficiesextensorasdecodos,rodi-

llasytobillos.

Tronco:plieguesaxilares,areolasmamarias,línea

delacintura,flancos,ombligoyregiónperiumbili-

cal,glúteosysurcointerglúteo.

Genitales:bolsaescrotalypene.

Laslocalizacionesfrecuentesdelaslesionesen niños

menoresde2años son:

Cara.

Cuerocabelludo.

Cuello.

Palmas.

Plantas.

Figura5.Sarna nodular. Lesiones nodulares de tono parduzco en el miembro

superior y el tronco

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¿Cómo se diagnostica la sarna?Enlamayoríadelasocasioneseldiagnósticodelasar-

naesclínico.Aunqueconfrecuenciapodemosrealizareldiagnóstico de manera inmediata, en otras ocasionesnecesitaremosunalto índicedesospecha,debidoa laampliagamadesíntomasypresentaciones7.Sesospe-charálaposibilidaddesarnaenunpacientequepresen-teunaerupciónpruriginosa,cuyopicorempeoraporlasnochesyesdesproporcionadoparaloscambiosobserva-dosenlapiel,conlesionesydistribucióncaracterísticaquetambiénpuedenestarpresentesenotrosmiembrosdelafamilia.Lapresenciadesurcosyeminenciasacari-nasaumentalacertezadiagnóstica2,aunqueenperso-nasaseadaspuedenresultarmuydifícilesdevisualizar1. Lasospechaclínicafundadaessuficienteparainiciareltratamientodetodos loscontactoscercanosalmismotiempo7.

Eldiagnósticodefinitivosebasaenlaidentificacióndelosácaros, loshuevososusheces.Paraello,sepodránutilizardistintastécnicassegúnelgradodeexperienciayladisponibilidad:raspadodelsurcoyeminenciaacarinayvisióndirectaalmicroscopio,pruebadelacintaadhesi-vaoladelagotadetintasobrelazonasospechosa,am-pliación de la fotografía digital, dermatoscopia, video-dermatoscopiadealtaresoluciónobiopsiadepiel.Unresultadonegativonodescartalasarna2,5.

¿Con qué debemos realizar el diagnóstico diferencial?2,5 Eldiagnósticodiferencialde lasarnaesamplioyse

llevaráacaboconotrasdermatosispruriginosas(Tabla1).Hayquetenerencuentaqueelrascadopuedemodificarlaaparienciadelaslesionesydificultarladeteccióndelalesiónprimaria.Asimismo,laprobabilidaddeundeter-minadodiagnósticovaríaenfuncióndelaedaddelpa-cienteyelentornosociofamiliar.

¿Cuáles son las complicaciones más habituales?5

Problemasdesueñoeirritabilidadcausadosporelpruritointenso.

Infecciones bacterianas secundarias debidas aStreptococcus pyogenesoStaphylococcus aureus.

Complicacionespostinfecciosas(glomerulonefritispostestreptocócica,cardiopatíareumática).

Sufrimientopsicológicoyemocionalgravedebidoasentimientosdevergüenza,culpa,estigmatiza-ciónsocial.

¿Qué debemos saber del tratamiento de la sarna?Elobjetivodeltratamiento es2,7: Eliminarelácaroysushuevosdelapiel. Tratarelprurito. Evitarlareinfestación. Evitarcontagiosaotraspersonas. Reduciralmínimolosefectosadversosdelostrata-

mientos.

¿Qué debemos hacer para asegurar el éxito del tratamiento? Realizarundiagnósticocorrectoparaevitartrata-

mientos inadecuados, tanto insuficientes comoinnecesarios.

Realizaruntratamientoentodoslosmiembrosdelhogarycontactoscercanosalmismotiempoquealpaciente,aunqueesténasintomáticos2,5.

Aplicardeformacorrectalosfármacosescabicidas7,8. Tratarlossíntomasacompañantescomoelprurito2. Tratarlasposiblessobreinfecciones2.

¿Cómo sería el acaricida ideal?Elacaricidaidealdeberíaserfácildeaplicar,noirritarni

sensibilizar,nosertóxicoyresultareficazcontraelácaroadultoyloshuevos,ademásdeeconómicoyaplicableentodoslosgruposdeedad8.Hastaahora,ningunodelosfármacosutilizadosdemaneratradicionalparaeltrata-mientodelasarnareúneestoscriteriosy,porlotanto,eltratamientoacaricidaseelegirásegúnsueficacia,dispo-nibilidad,coste,posibletoxicidad,patronesderesisten-ciaslocales,edaddelpacienteypreferenciadelfacultati-vo5,7.Cuandoseadministrande formacorrectasiguensiendo eficaces en la mayoría de las situaciones.

En la

actualidad,ennuestropaíseltratamientodeeleccióneslapermetrinaencremaal5%(sobretodoenlactantes,niñospequeñosymujeresembarazadas),mientrasquelaivermectinaoralesunaalternativaeficazendetermi-

Tabla1.Diagnóstico diferencial de la sarna

Dermatitisatópica Prúrigo Foliculitis/forunculosis Eczemadecontacto Urticariapapular Acropustulosisdelainfancia Picadurasdeinsectos LinfomacutáneodecélulasT Inmunodeficiencias

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nadascircunstancias2,7,9,10(brotedesarnaenunainstitu-ción, retraso mental, dermatitis asociada importante,etc.), según se recoge en múltiples estudios donde secomparalaeficaciadelapermetrinaconotrosacaricidastópicos (lindano, benzoato de bencilo, crotamitón,etc.)2,10-12ylaivermectinaoral13.

¿De qué fármacos acaricidas disponemos? Permetrinaal5%encrema (gradode recomenda-

ción2C),deelecciónenmuchospaísesporserelagentetópicomáseficaz(revisiónCochrane2007),conunexcelenteperfildeseguridadybientolera-doparaeltratamientodelasarnaenniñosreciénnacidos,niñospequeñosyembarazadas(categoríaB)2,5.Limitasuusogeneralizadoelcoste(elmayordelostratamientostópicos),noestardisponibleenalgunaszonas(paísesendesarrollo)ylaapariciónderesistencias5,8,14.

Malatión al 0.5% en loción, usado como segundaopción en los países que permiten su indicaciónparalasarna5,7.

Lindanoal1%encremaoloción, utilizadoconéxitodurantemuchosaños7,15,enlaactualidadsehallaen desusoenmuchospaísesdebidoasusposiblesefectossecundarios(anemiaaplásicayneurotoxi-cidad1,6), persistencia en el medio ambiente y laapariciónderesistencias1,5.

Crotamitónal10%encrema, pocoempleadoporsubajaeficaciaytoxicidad,condudosaactividadan-tipruriginosa8.

Benzoatodebenciloal10-30%enlociónoemulsión. Dealtaeficacia,bajocosteysinresistencias,peropocoutilizadodebidoaqueespeortolerado,pro-vocairritacióncutáneaimportanteyalteracionesneurológicas.Prohibidoenmenoresdedosaños1,8.

Preparados de azufre en vaselina al 3-10%: trata-mientoclásicodadosubajocosteyseguridad.Hoyse halla en desuso debido a su mala tolerancia(malolor,mancha)yefectossecundarios1,14.

Ivermectina (grado de recomendación 2B): trata-mientooralparalasarnasoloocombinadoconuntratamientotópico.Seaconsejandosdosisde200mg/kgdepeso,separadaspordossemanasambastomas.Laventajadeuntratamientooralessufa-cilidaddeusoysumayorcumplimiento.Nosere-comiendasuusoenniñosquepesenmenosde15kgyenmujeresembarazadasolactantes.Sereco-

miendacomoprimeralíneadetratamientocuan-dolaterapiatópicafracasaoresultapocopráctica(broteseninstituciones,epidemias)2,5,6.

Otros tratamientos2,5

Antihistamínicos.Ayudanacontrolarelpicor,quepuedepersistirsemanasomesesapesardeltrata-mientocorrectodelasarna,debidoalareaccióndehipersensibilidadalosácaros,aloshuevosyalasheces.

Corticosteroidestópicosdepotenciamedianaoaltasipersisteelpicortraslaerradicacióndelosácaros.

Corticosteroidesorales enloscasosdesensibiliza-ciónimportante.

Corticosteroidesintralesionalesenlosnódulosesca-bióticospersistentes.

Antibióticossistémicossipresentancualquiercom-plicaciónbacteriana.

Terapiasalternativasyproductosnaturales conacei-tesesenciales(aceitedelárboldeté)yremediosabasedehierbas.Nosehanevaluadonisueficaciaclínicanisuseguridad9.

Otros consejos Esimportanteexplicarbieneltratamiento,concla-

ridad,enunlenguajecomprensible,yresolverto-daslasdudasparaaumentarlasposibilidadesdeéxito.

Advertirqueelpicorpuedepersistirhastacuatrose-manastrashaberfinalizadoeltratamientoconéxito.

Insistirenquelainfestaciónafectaatodoslosgru-possocialesyevitarestigmatizaralpacientequelapadece.

Sedebenentregarnormasdeaplicacióndeltrata-mientoporescritoyconsejossobrelasmedidasdecontrol (Anexo1).

Fallos del tratamiento2,5

Losbebéseliminaneltratamientodesusmanosdebidoalasuccióndelosdedos.

Losadultoseliminanlacremadesusmanosantesdeochohoras.

Convivientesquenosontratados,comoloslactan-tes pequeños, las embarazadas o familiares conenfermedadesdelapiel.

Niñosquevivenenmásdeunhogarynosonin-cluidoseneltratamiento.

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RESOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lamadreacudióanuestraconsultaynosinformódequelaniñareferíapicorporlasnoches,yquelahermanatambiénhabíasidodiagnosticadaconanterioridaddelmismo proceso pero no había sido tratada. Asimismo,nos refirió picor en varios parientes convivientes en elmismodomicilio.Leexplicamoscómorealizareltrata-mientoenloscuatroadultosylostresniñosresidenteseneldomicilio,unodeelloslactante.

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Anexo1.Normas de aplicación de la permetrina y medidas de control1,2,5,6

Realizareltratamientotodoslosmiembrosdelafamiliayloscontactoscercanosalmismotiempo(evitalacontaminacióncruzadaylareinfestación) Retirartodoslosobjetosdeadorno(pendientes,pulseras,etc.)antesdeaplicareltratamiento Cortarbienlasuñasdemanosypiesparapoderaplicareltratamientoenelbordeungueal Antesdeiniciarlaaplicacióndelacremaconpermetrina,realizarbañooduchaconaguatempladaysecarbientodoelcuerpo Aplicarunacapafinadecremaconunmasajesuavesobrelapiel Utilizarguantesdeplásticoodesiliconaparaaplicarelfármacoalosniños Repetirlaaplicaciónsihasidonecesariolavaralgunazona(manos,áreadelpañal,etc.) Lacantidadnecesariaesdeaproximadamente30gporadulto Retirarlacremaconduchaobañoconaguatempladayjabónalas8-14horasdelaaplicación Repetirunanuevaaplicaciónpasadaunasemanadelaprimera Noaplicarnimásvecesnimástiempodelrecomendado,yaqueaumentalairritacióndelapielyfavorecelatoxicidad Aplicarcremahidratanteduranteunosdíasunavezfinalizadoeltratamiento Enniñosmayores de dos años,aplicarlacremaportodoelcuerpo,exceptoenlacabeza;hacerespecialhincapiéenlosdedosdemanosypies(incluir

losespaciosinterdigitalesydebajodelasuñas)yenlosgenitales Enlactantes,aplicartambiénenlacara(incluidoslospárpados),zonaretroauricular,cuerocabelludo,cuello,palmasyplantas Laproteccióndemanosypiesdeloslactantesevitalaretiradadelfármacosimantienenunhábitodesucción,ylairritacióndelosojossihaycontacto Lavarconaguacalientetodalaropadecama(sábanas,fundasdealmohadas,mantas,etc.),prendasdevestirencontactoconlapiel(ropainterior,

calcetines,camisetas,pijamas,etc.),toallasyanimalesdepelucheconlosquesehayatenidocontactoenlosúltimos4-5días. Introducirenbolsasdeplásticoyguardardurante5-7díassinosepuedenlavarconaguacaliente Plancharysecarconairecalienteolimpiarenseco Limpiardormitorios,sofás,sillasybaño Aldíasiguientedefinalizareltratamientolosniñospodránregresaralaguarderíaoalcolegio