situación actual de la infección por vih.jose guerra laso sº de m. interna caule sesión de...

Jose Guerra Laso

Sº de M. Interna

CAULE

Sesión de Maitines 14-Mayo-2019.

Situación actual de la

infección por VIH.

¿Qué debe saber sobre el

VIH, a día de hoy, alguien que

no atiende a pacientes VIH?

¿Qué hay de nuevo?

1)Incidencia/Prevalencia.

2)Medidas de prevención.

3)Evolución de los pacientes infectados.

4)Tratamiento.

1) Incidencia/Prevalencia.

2) Medidas de prevención.

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/HIV-continuum-of-care-monitoring-dublin-

declaration-progress-report-2018.pdf. Acceso en abril-2019.

19

23

24

https://www.nastad.org/domestic/hiv-prevention-health-equity

HIV

Testing

Tratamiento como Prevención

GUÍAS SOBRE EL CRIBADO Y PRUEBA DE VIH

OPORTUNIDADES

PERDIDAS

5/27/2019 32

DIAGNÓSTICO PRECOZ ALGORTIMO RECOMENDADO

5/27/2019 33

DIAGNÓSTICO :SINTOMAS SUGERENTES

DIAGNÓSTICO :SINTOMAS

SUGERENTES

DIAGNÓSTICO :SINTOMAS

SUGERENTES

5/27/2019 36

DIAGNÓSTICO PRECOZ ALGORTIMO RECOMENDADO

PrEP

Administrar TAR en individuos VIH (-), con exposición de riesgo,

antes de que se produzca la infección. Tenofovir + Emtricitabina

TRUVADA

¿Que pediríamos a una estrategia de PrEP?

avalada

Intervención dirigida a

personas sanas!

39

3) Evolución de los

pacientes infectados.

Magic Johnson 1991. 32 años.

Magic Johnson 2019. 60 años.

Estimación de población VIH+> 60 años hasta 2030.

Smit M, et al. Lancet Infect

Dis. 2015;15:810-818.

El médico no debe asumir que un TAR

es óptimo para su paciente sólo

porque la carga viral está suprimida.

HR

Deeks SG. The Lancet. 2013.

Causes and consequences of HIV-associated inflammation

Conductas de riesgo en personas VIH+.

Población general[2,3] HIV+ [1]

Pe

rso

nas

(%

)

Prevalencia del uso de alcohol, tabaco y dogas ilícitas entre pacientes VIH+ y población general.

100

60

40

20

0

80

•Abuso de alcohol Tabaco Drogas ilícitas

61.0 52.0

38.2

15.2 24.0

10.2

1. CDC.Behavioral and Clinical Characteristics of Persons Receiving Medical Care for HIV Infection–Medical Monitoring

Project, United States, 2013 Cycle (June 2013-May 2014).

2. CDC. Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2015.

3. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2015). Behavioral health trends

in the United States: Results from the 2014 National Survey on Drug Use and Health.

¿De qué estamos hablando exactamente cuando

definimos comorbilidad?

Enfermedades o trastornos que se AÑADEN a la enfermedad inicial. Pueden ser secundarias a la enfermedad de base o no tener ninguna conexión aparente con ella.

Enfermedades cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, metabólicas, neoplásicas, renales, óseas, trastornos del sistema nervioso central y disfunción sexual.

Factores relacionados con las

comorbilidades no SIDA en pacientes VIH+.

Warriner AH, et al. Infect Dis Clin North Am. 2014;28:457-476.

ENVEJECIMIENTO

Infección HIV

Toxicidad TAR

VHC y otras

coinfecciones

Genetica

Obesidad, ejercicio,

dieta, tabaco

estres

depresión

Inflamación y fibrosis

Dislipemia

Insulin resistencia

Deterioro de la función

física

Cardiovascular

Renal

Metabólico

Funcional

Neuropsiquiátrico

Factores Circunstancias

intermedias

Daño final

órgano

especíco

Expresión clínica de las Comorbilidades.

Shiels MS, Pfeiffer RM, Engels EA: Age at cancer diagnosis among persons with AIDS

in the United States. Ann Intern Med 2010; 153: 452–460

La hipótesis del envejecimiento acelerado vs acentuado.

Más allá de el concepto semántico, cómo

podemos definir y sobre todo medir el

envejecimiento???

Cuál es el típico o normal???

Qué es un cambio fisiológico y qué es una

alteración del envejecimiento??

“Envejecer no es una enfermedad”

tiempo 0

Edad

Población global VIH+

Mayores de

50 años

Nuevos

diagnósticos

Futuro?

Factores de riesgo

Comorbilidades

Población general VIH-

VIH-Inflamación TAR

y 4) Tratamiento

Tratamiento universal

Se recomienda administración de TAR a TODOS los pacientes con infección por VIH (A-I)

BENEFICIO INDIVIDUAL

BENEFICIO “ECOLÓGICO”

Guías GeSIDA, enero 2019

Población con acceso a fármacos

antiretrovirales.

Triple-drug therapy was established in 1996

Gulick RM, et al. N Engl J Med1997;337(11):734-9.

AZT+3TC+IDV

IDV

AZT+3TCV

AZT+3TC+IDV

IDV

AZT+3TC

Evolución de la aparición de nuevos fármacos.

¿es posible plantear un tratamiento libre de análogos/simplemente con menos fármacos?

POTENCIALES BENEFICIOS DE

REDUCIR EL NÚMERO DE FÁRMACOS

Reducir toxicidades

(corto/largo plazo Desconocidas

Mejoras en la calidad de vida

Interacciones medicamentosas

Preservar fármacos

No incluidos en el régimen

Reducir costes

Recomendaciones de las Guías de Tratamiento Regímenes de 2 fármacos

Switch DTG + RVP

DTG + 3TC

DRV/r + 3TC

ATV/r + 3TC

DTG + RPV

DTG + 3TC

DRV/p + 3TC

ATV/p + 3TC

LPV/r + 3TC

DRV/r + RPV

DTG + RPV

DRV/p + 3TC

ATV/p + 3TC

1.Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infecta-dos por el virus de la

inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2018). Acceso abril 2018 Disponible en: http://gesida-seimc.org/wp-

content/uploads/2018/01/gesida_TAR_adultos_v3-1.pdf. 2. DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and

Adolescents. Marzo 2018. Acceso abril 2018. Disponible en: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf. 3. European

AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines Oct 2017. Version 9.0. Disponible en http://www.eacsociety.org/files/guidelines_9.0-english.pdf. Acceso abril

2018.

Study N Regimen Results

SALT[1] 286 ATV/RTV + 3TC Similar efficacy as ATV/RTV + 2 NRTIs

ATLAS-M[2] 266 ATV/RTV + 3TC Improved efficacy vs ATV/RTV +

2 NRTIs

DUAL-

GESIDA[3] 257 DRV/RTV + 3TC

Similar efficacy as continued standard

ART

SWORD

1/2[4] 1024 DTG + RPV

Similar efficacy as continued standard

ART

ASPIRE[5] 90 DTG + 3TC Similar efficacy as continued standard

ART

Evidencias sobre el switch a biterapia.

1. Perez-Molina JA, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:775-784. 2. Di Giambenedetto S, et al. J Antimicrob Chemother. 2017;72:1163-1171. 3. Pulido F, et al. Clin Infect Dis. 2017;65:2112-2118. 4. Llibre JM, et al. Lancet. 2018;391:839-849. 5. Taiwo BO, et al. Clin Infect Dis. 2018;66:1794-1797.

Recomendaciones de las Guías de Tratamiento Regímenes de 2 fármacos

Pacientes

naive

DTG + 3TC DRV/r + RAL (CI)

DRV/r + 3TC (CI)

DTG + 3TC (BI)

RAL + DRV/p

DTG + 3TC

Switch DTG + RPV

DTG + 3TC

DRV/r + 3TC

ATV/r +3TC

ATV/r + 3TC

DRV/r + 3TC

LPV/r + 3TC

DTG + 3TC

DTG + RPV

DTG + RPV

DRV/p + 3TC

ATV/p + 3TC

1.Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infecta-dos por el virus de la

inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2019). Acceso abril 2018 Disponible en: http://gesida-seimc.org/wp-

content/uploads/2018/01/gesida_TAR_adultos_v3-1.pdf. 2. DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and

Adolescents. Marzo 2018. Acceso abril 2018. Disponible en: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf. 3. European

AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines Oct 2017. Version 9.0. Disponible en http://www.eacsociety.org/files/guidelines_9.0-english.pdf. Acceso abril

2018.

Y alguien se plantearía una monoterapia?

DHHS ART Guidelines. May 2018.

Do NOT Switch to:

Boosted PI or INSTI monotherapy

DTG monotherapy

RTV-boosted ATV + RAL

Maraviroc + boosted PI

Maraviroc + RAL

Mantener al paciente con niveles indetectables de carga

viral

Adherencia

Nadir CD4

No eventos SIDA

Barrera genética

Tº con CV<50 c/ml

Fracasos previos

clinicaloptions.com

Coinfección VHC-VHB

DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Mayo 2018

Inicio rápido mejora los resultados

• Revisión sistemática de 22 estudios de inicio rápido de ARV (incluyendo 4 ECAs)

• La oferta de Inicio rápido incrementó la posibilidad de: – Tratamiento iniciado a

los 90 dias – Retención en el Sistema

al año – Supresión virológica al

año.

Characteristic ART start within 90 days Retained in care at 12 mos Viral suppression at 12 mos LTFU at 12 mos Died by 12 mos

.2 1 3

Standard Care Same Day ART

2

RR (95% CI)

1.35 (1.13-1.62)

1.11 (0.99-1.26)

1.17 (1.07-1.27)

0.66 (0.42-1.04)

0.53 (0.28-1.00)

Ford N, et al. AIDS. 2018;32:17-23.