sesión clínica medicina interna - mileon.files.wordpress.com · contacto frecuente con ganado...

Sesión clínica medicina interna 

Paula Dios DíezR3 Medicina Interna

CAULE 4 abril 2012

Servicio Medicina Interna

CAULE

Antecedentes personales

• Varón 67 años. Exfumador• Medio urbano. Contacto frecuente con ganado vacuno.

• Ca urotelial papilar vejiga grado III estadío 0 (DX 6 meses antes)

• RTU 

• 3 tandas de BCG intravesical posterior• Cardiopatía isquémica tipo angor a los 60 años con 

intervencionismo percutáneo• Intervenido de hernia discal lumbar.

• Tratamiento habitual : carvedilol, amlodipino, AAS 100 y simvastatina.

Servicio Medicina Interna

CAULE

Enfermedad actual

Ingresado en Urología

Tras 9ª dosis (tercera tanda) de BCG intravesical: 

Fiebre elevada

Malestar general

Sudoración y astenia severa. 

No tos, disnea ni dolor torácico. 

Hematuria ocasional sin sintomatología miccional

Se solicita valoración al Servicio de M. Interna

Servicio Medicina Interna

CAULE

Anamnesis por aparatos

No cefaleas

No criterios bronquitis crónica

Digestivo – nada a destacar. 

Locomotor: lumbalgias ocasionales sin radiculalgia. 

Urológico : lo referido en la historia actual

Servicio Medicina Interna

CAULE

Exploración física

BEG aunque afectado

Tª 38 ºC. TA = 130 / 80 mm Hg. 

No adenopatías periféricas. Eupneico basal Torax : claro a la percusión. 

ACP :Rítmico, sin soplos. Crepitantes finos en bases. Hipoventilación global 

Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias. No edemas ni signos de TVP en miembros inferiores. Pedios +

Servicio Medicina Interna

CAULE

Pruebas complementarias

Citología de orina: negativa para malgnidad.HEMOGRAMA

Hemoglobina 10.8

Hto 30%

HCM 84

CHCM 35

LeucosNLM

310072%12.6%14%

Plaquetas 164

Protrombina 92%

INR 1

BIOQUÍMICA

Glucosa 98

Urea 27

Creatinina 1

GOT 86

GPT 73

FA 278

GGT 154

Na 135

K 4.6

RFA Y OTROS

LDH 538

PCR 67

VSG 17

Servicio Medicina Interna

CAULE

• Rx tórax : probables lesiones cicatriciales en vértice pulmonar izquierdo.

• Rx. Tórax 2ª :  patrón intersticial micronodular bilateral de predominio en lóbulos superiores. 

Pruebas complementariasServicio Medicina Interna

CAULE

Servicio Medicina Interna

CAULE

Resumiendo

• Varón con antecedentes de instilación de BCG por Neo vesical con:

– Cuadro agudo de fiebre

– Patrón micronodular bilateral en vértices 

– Alteración pruebas función hepática

– Aumento RFA

– Anemia 

Servicio Medicina Interna

CAULE

Resumiendo

• Varón con antecedentes de instilación de BCG por Neo vesical con:

– Cuadro agudo de fiebre

– Patrón micronodular bilateral en vértices 

– Alteración pruebas función hepática

– Aumento RFA

– Anemia 

Servicio Medicina Interna

CAULE

Patrón micronodular bilateral

Infec Reactivación micobacterias

Infec Infección fúngica(histoplasmosis, blastomicosis, coccidiomicosis criptococosis , aspergilosis (estas 2 raras) nódulos centrales

Infec Infección bacteriana: nocardiosis, bronconeumonía (rara) Fiebre Q,  salmonella

Infec Sarampión: cuadro pseudogripal, exantema, dolor abdominal. atípic

Infec Neumonía varicela: antecedente

Infec Papilomatosis laringotraqueal. Jóvenes, cavitados

Servicio Medicina Interna

CAULE

Patrón micronodular bilateral

Neo Tumores metastásicos hematógenos, carcinoide, leiomioma

Otros Bronquilitis obliterante, Malfs vasculares (bases) Gaucher, FQ, hemosiderosis asoc. ICC. Farmacos: amiodarona

Otros Microlitiasis alveolar (rara). Derrame, bronconeumonía, disociación

Otros Ambientales: similar a TBC miliar Neumonitis por hipersensibilidad 

Otros Sarcoidosis: adenopatías hiliares, crónico

Servicio Medicina Interna

CAULE

Si a esto le añadimos que tiene fiebre, y según los antecedentes…

• Infecciosa– Reactivación Micobacterias

• Reacción hipersensibilidad

• Enfermedad metastásica (+/‐ infección)

Servicio Medicina Interna

CAULE

Infecciosa

INFECCION POR MICOBACTERIAS:

La BCG es una vacuna de Micobacterium vivos atenuados

– Estudios < 5% complicaciones importantes– Fiebre en 1/1000 pacientes 

– Infección diseminada 1/10 000 pacientes

– FR rectivación: tto corticoides, edad– Puede aparecer 8‐12 semanas post‐instilación

– En afectación pulmonar: intersticial, micronodular

Servicio Medicina Interna

CAULE

Se recomienda tto con levofloxacino para cubrir gérmenes no BCG que puedan ocasionar una infección sistémica 

(no pirazinamida ni cicloserina)

Se recomienda tto empírico si hay clínica tras 48h

Difícil aislamiento de micobacterias

InfecciosaServicio Medicina Interna

CAULE

Reacción granulomatosa mediada por Linfocito T

El diagnóstico se basa en:

‐ Clínica. Entidad rara. La BCG puede estimular la producción     

de AC específicos

‐ En el TC se pueden ver  micronódulos y vidrio deslustrado

‐ En la espirometría: patrón restrictivo

‐ En AP granulomas no caesificantes

Neumonitis post‐ BCGServicio Medicina Interna

CAULE

Neoplasia

• Diseminación hematógena de neoplasia

• Rápido crecimiento

• Predilección por bases pulmonares

• 1ª posibilidad si nódulos múltiples + neoplasia

• Carcinoide: nodulos (tumorlets) bases. Coexisten con fibrosis pulmonar o bronquiectasias

• Sarcoma de kaposi, nodulos de distribución variable, mal definidos, por componente hemorrágico. Signos de derrame pleural, adenopatías hiliomediastínicas

Servicio Medicina Interna

CAULE

Servicio Medicina Interna

CAULE

Solicitaría

• Tc torácico

• Broncoscopia‐toma de muestras micro, citología

• PCR micobacterias

• (Cultivos) HC BAAR en orina y esputo

• Espirometría. 

• Ig G unida a BCG

Servicio Medicina Interna

CAULE

G    R    A    C    I    A    S

Fireworks, San Juan. Photograph by Fausto Podavini

Servicio Medicina Interna

CAULE