sesiÓn centro salud epoc

TRATAMIENTO DE EPOC

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

GRADOS FEV1

GOLD 1Leve

FEV1 ≥ 80% valor de referencia

GOLD 2Moderado

FEV1 ≥ 50% < 80% valor de referencia

GOLD 3Grave

FEV1 ≥ 30% < 50% valor de referencia

GOLD 4Muy grave

FEV1 < 30% valor de referencia

Clasificación de la Gravedad de la limitación del flujo aéreo

LA EPOC ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA

ón se

limita

O> 1 conlleva hospitalización

1 no hospitalizacion

síntomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

CAT > 10

disneamMRC 0–1 mMRC > 2

CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD

FENOTIPOS CLÍNICOS GesEPOC

Fenotipo agudizador≥ 2 agudizaciones año

Fenotipo no agudizador< 2 agudizaciones año

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

FENOTIPOMIXTO

FENOTIPO NO AGUDIZADOR

FENOTIPO AGUDIZADORENFISEMA

FENOTIPO AGUDIZADORBRONQUITISCRÓNICA

0-2 I Leve

3-4 II Moderada

>ó = 5 III Grave a IV Muy grave

DISPOSITIVO FLUJO INSPIRATORIO

Aerolizer®, Breezhaler® 90 l/ minuto

Accuhaler®, NEXThaler®,Genuair®, Novolizer®

60-90 l/minuto

Turbuhaler® Ellipta? 50-60 l/ minuto

Easyhaler®, Handihaler®Spiromax?

< 50 l/ minuto

ICP clásico, Respimat® 20-30 l/ minuto

DISPOSITIVOS EN FUNCIÓN INSPIRATORIO

Adapatado de Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconemumol. 2013; 49(Supl1): 2-24

VARIABLES MEDIDAS ENSAYOS CLÍNICOS

Función pulmonarFEV1

(Diferencia clínica a partir de 100-120 ml)

Calidad de vida(SGRQ= 0-100) Diferencia

clínica a partir de -4 unidades

Disnea(ITD= -9 a 9)

Diferencia clínica a partir de 1 unidad

Exacerbaciones (empeoramiento síntomas )

La EMA recomienda que la duración de los EC sea al menos 6 meses para poder medir las exacerbaciones

VARIABLES

DURACIÓN

COMPARADOR

FEV 1 (no orientada al paciente)

Duración corta (medida FEV1 a 12

semanas)

Placebo (casi ningún EC con comparador activo)

¿RECOMENDACIONES SE AJUSTAN A LOS ENSAYOS CLÍNICOS?

MONOTERAPIA

BRONCODILATADORES ACCIÓN CORTA

SABA Salbutamol Terbutalina

SAMA Ipatropio

• Control rápido de los síntomas • Tolerancia al esfuerzo

BETA ADRENERGICOS LARGA DURACIÓN

FármacosSalmeterolFormoterolOlandeterolIndacaterol

SALMETEROL

ICP CONVENCIONAL ACCUHALER®

DPI: Multidosis

FORMETEROL

TURBUHALER®DPI Multidosis

AEROLIZER® DPI Unidosis

NOVOLIZER®DPI Multidosis

BREEZHALER® DPI Unidosis

INDACATEROL

RESPIMAT® Nube de vapor

OLANDETEROL

ICP CONVENCIONAL

BRONCODILATADORES LARGA DURACIÓN

GUIA GOLD (evidencia A)

Mejora FEV 1

Mejora disnea

Mejora calidad de vida

Exacerbaciones

LABA con más experiencia de uso y disponibles en diferentes dispositivos

SALMETEROL Y FORMETEROL

INDACATEROL

OLANDETEROL

NUEVOS LABA

UNA VEZ AL DÍA PERO……

LABA: INDACATEROL

SOLO para tratamiento de mantenimiento de EPOC. Su rápido inicio de acción no se puede traducir como medicación de rescate.

•Administración: una unica dosis diaria (150-300μg).

INDACATEROL: Revisión Cochrane 2015INDACATEROL: Revisión Cochrane 2015

FEV1 Calidad vida Exacerbaciones

Indacaterol ↑ ↑ Datos insuficiente

Placebo

13 ECA (9961 pacientes)

Duración 12-52 semanas

FEV 1 (30%-80%)

Se permitió CI inhalados

INDACATEROL: Revisión Cochrane 2015INDACATEROL: Revisión Cochrane 2015

FEV Calidad de vida Exacerbaciones

Indacaterol No hay diferencias clínicas relevantes

No hay diferencias clínicas relevantes

No datos suficiente

Salmeterol

Formoterol

Indacaterol Formoterol

Salmeterol

LABA: OLODATEROL

Agonista beta adrenérgico de reciente aprobación SOLO para tratamiento de mantenimiento de EPOC.

STRIVERDI ®• Dispositivo Respimat® (inhalador de cartucho presurizado, nube de vapor). • 5 mcg, administrados en 2 pulsaciones, 1 vez al día+

• Comercializado en monoterapia y con tiotropio. No asociado a corticoides.

Limitada información de seguridad (plan de riesgo)

Por el momento no hay datos que avalen su uso

junto a corticoides en pacientes con EPOC.

Incrementa el coste frente a formoterol y salmeterol

Dosis única diaria, ¿posible ventaja?

INDACATEROL Y OLODATEROLINDACATEROL Y OLODATEROL

No suponen un avance

terapéutico en eficacia

NO SUPONE AVANCE TERAPÉUTICO

DPI Unidosis

RESPIMAT®

DPI Multidosis

SalmeterolACCUHALER® Formoterol

TURBUHALER®FormoterolNOVOLIZER®

Olandaterol

IPC convencional

Formoterol Salmeterol

FormoterolAEROLIZER®

IndacaterolBREEZHALER®

INDACATEROL

OLANDETEROL

¿DISPOSITIVOS?

?AEROLIZER® DPI Unidosis

Coste 30 días50,13€

FORMOTEROL

Coste 30 días30,69€

TRATAMIENTOS INHALADOS EN LA EPOCPrincipio activo coste 30 dias tto (€)FORMOTEROL 11,51-30,69

SALMETEROL 33,97-38,70

INDACATEROL 50,13OLODATEROL 41,68

Las variaciones de precio se deben a los diferentes dispositivos disponibles

COSTES DE LOS LABA

ANTICOLINÉRGICOS LARGA DURACIÓN

FármacosTiotropioGlicopirrinioAclidinioUmeclidineo

HANDILER®DPI: Unidosis

TIOTROPIO

GENUAIR® DPI Multidosis

UMECLIDINIO

ACLIDINIOGLICOPIRRINIO

ELIPTA® DPI Multidosis

GUIA GOLD (evidencia A)

Reduce exacerbaciones

Mejora los síntomas

Mejora calidad de vida

Reduce las hospitalizaciones

LAMA con más experiencia de uso y más evidencia

Fármaco vs placebo

FEV1 Exacer. SGQR Síntomas

Aclidinio ↑ ~* ↑ ~

Glicopirronio ↑ ↓ ~ ~

Umeclidinio ↑ No hay datos ~ ~

* Si en la que requieren hospitalización

EFICACIA LAMA

“Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD: a systematic review and network meta-analysis.” Ismaila AS et al. International Journal of COPD 2015:10.

Los 4 LAMA comparables en eficacia en:

FEV 1 (12 sem) variable principal

FEV 1 (24 sem)Calidad de vida(SGRQ)

Disnea(TDI) Medicación de rescate

(12-24 sem)

METANALISIS EN RED

EFICACIA COMPARATIVA

- No incluidos dos ensayos DB2114417 y DB2114418;¿inconsistentes?- Metanalisis patrocinado por GSK (umeclidinio)- Umeclidinio es el que presenta menos estudios

EFICACIA EN REDUCIR EL NUMERO DE EXACERBACIONES

Eficacia similar en exacerbaciones con los diferentes anticolinérgicos

LABA + LAMA no parece que reduzcan exacerbaciones???

TIOTROPIO Respimat

TIOTROPIO Handihaler

ACLIDINIO

GLICOPIRRONIO

PLACEBO

ACLIDINIO, GLICOPIRRONIO Y UMECLIDINIO

Cuando el Tiotropio (de referencia) no pueda utilizarse, no obtengamos la respuesta deseada o exista dificultad con el dispositivo de administración.

HANDIHALER®

DPI Unidosis

GENUAIR®

UMECLIDINIO

ACLIDINIO

GLICOPIRRINIO

BREEZHALER®

ELLIPTA®

DPI Multidosis

TIOTROPIO

Nube de vapor

LABA vs Tiotropio

Chong J, Karner C, Poole P. Tiotropio versus agonistas beta de acción prolongada para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 9. Art. No.: CD009157.

LABA vs tiotropio

FEVExacer Disnea

Estado saludMed. rescate

E.A no

Hosp por exacerb

Tiotropio ~ ↓ ~ ↓ ↓

Salmeterol

FormoterolIndacaterol

Pacentes historia de exacerbaciones hospitalización y/o tratamiento con corticoides sistémicos y/o antibióticos

INDACATEROL VS TIOTROPIO (datos posteriores)INDACATEROL VS TIOTROPIO (datos posteriores)

ECA 3444 pacientes, 52 semanas; Indacaterol (150 µg vs tiotropio 18 µg) Variable primaria: no inferioridad de indacaterol en FEV1-12 semanas Variable secundaria: no inferioridad de indacaterol % exacerbaciones

FEV Exacerbaciones

Indacaterol No inferior (no superior)

Es inferior

Tiotropio

ón se

limita

síntomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

CAT > 10

GOLD 2015

MONOTERAPIA EN LOS ESTADOS DE GOLD

1ª opción LABA + CI

o LAMA

1ª opción LABA o LAMA

1ª opción SABA o SAMA

1ª opción LABA + CI

o LAMA

Fenotipo enfisema

FENOTIPOMIXTO

Estadio I LABA o LAMA

Estadio II LABA o LAMA

Estadio I LABA o LAMAEstadio II LABA o LAMA

MONOTERAPIA EN LOS ESTADOS DE GesEPOC

SEGURIDAD EN MONOTERAPIA

Muertes relacionadas con asma

• Infecciones del tracto respiratorio alto

• Espasmos musculares

INDACATEROL20%

Efectos clase: Cefaleas, rinofaringitis, insomnio, sequedad bucal y gastroenteritis

SEGURIDAD GLICOPIRRONIO, UMECLIDINIO, ACLIDINIO

UMECLIDINIO

NEUMONÍA

ARRITMIAS

ACLIDINIO

ESTUDIO SMART

Pacientes Asma

PlaceboSalmeterol VS

¡¡¡Afroamericanos y recibían GC!!!!

Muertes relacionadas con asma

Reducen exacerbac, hospitaliz, mejora calidad de vida. No diferencias significativas en muertes ni en eventos adversos.

SEGURIDAD LABA

PlaceboSalmeterol

HANDIHALER®DPI: Multidosis

SEGURIDAD TIOTROPIO

Revisión Sistemática BMJ 2011;342:d3215

• Frente a Placebo• Frente a LABA• Frente a LABA + CI

• Frente a

Frente a Placebo: - Muertes

+ Muertes

Estudio Tiospir

DOBLE TERAPIA

1. TERAPIA COMBINADA

a)LABA (Salmeterol, Formoterol…)

b)LAMA (Tiotropio…)

o Corticoides

2. DOBLE TERAPIA BRONCODILATADORA

LABA (Salmeterol, Formoterol…) LAMA (Tiotropio…)

LABA GCI

LABA + GCI

ELLIPTA®DPI Multidosis

ACCUHALER®DPI: Multidosis TURBUHALER®

DPI Multidosis EASYHALER®DPI Multidosis

ICP CONVENCIONAL

SALMETEROL /PROPIONATO DE FLUTICASONA

VILANTEROL FUROATO DE FLUTICASONA

FORMOTEROL /BUDESONIDA

SPIROMAX®DPI Multidosis

NEXTHALER®DPI Multidosis

MODULITE®ICP Solución

FORMOTEROL /BECLOMETASONA

PACIENTES PRINCIPALMENTE

•EPOC

•Fumadores

•Hombres

•65 años

•FEV1 = 40%-50%

ESTUDIOS

71 ECAS

70.000 PACIENTES

184 BRAZOS DE TRATAMIENTO

Kew K, Dias S, Cates C. Tratamiento por inhalación de acción prolongada (agonistas beta, anticolinérgicos y esteroides) para la EPOC: un metanálisis de redes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3. Art. No.: CD010844. DOI: 10.1002/14651858.CD010844

METANÁLISIS EN RED

•Salmeterol •Formoterol•Indacaterol

•Tiotropio •Aclidino

•Glicopirronio

•Budesonida •Fluticasona

•Mometasona

LABA + GCI

•Salmeterol/Fluticasona •Formoterol/Budesonida

•Formeterol/Mometasona

OPCIÓN CALIDAD BRONCODILATACIÓN

6 MESES 12 MESES 6 MESES 12 MESES

LABA -2,29 u. IC95% (-3,18 a -1,53)

----------------- 99,4 ml IC 95%: (72,0 a 127,8)

--------------------

LAMA -2,63 u. IC95% (-3,53 a -1,97)

----------------- 103,5 ml IC 95%: (81,8 a 124,9)

--------------------

GCI -2, u. IC95% (-3,06 a -0,87)

----------------- 65,4 IC 95%: (33,1 a 96,9)

--------------------

LABA + GCI -3,89 u. IC95% (-4,70 a -2,97)

-3,60 u. 95% (-4,63 a -2,34)

133,3 ml IC 95%: (100,6 a 164,0)

100 IC 95%: (55,5 a 140,1)

Exacerbaciones?

Síntomas?

Mortalidad?

Solo 12 meses?

Exacerbación Mortalidad NeumoníasLABA

=LABA + GCI =

Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD006829. DOI: 10.1002/14651858.CD006829.pub2

NEUMONÍAS

NEUMONÍAS ASOCIADO A CORTICOIDES

LABA + CILABA

LABA + CICI

NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

NEUMONÍAS ASOCIADO A CORTICOIDES

43 estudios 30. 000 pacientes

BUDESONIDABUDEDONIDA + LABA

FLUTICASONAFLUTICASONA + LABA NEUMONÍAS

NEUMONÍAS

NEUMONÍASGRAVES

EFECTO DOSIS DEPENDIENTE

ASOCIADO A FLUTICASONA

¿Que hay de nuevo viejo?

VILANTEROL

(Estudios pivotales)24 semana.

FUROATO DE FLUTICASONA(Estudios pivotales)24 semana

PROPIONATOFLUTICASONA /SALMETEROL

12 semanasFEV: no significativoExacerb.: Reducción 0,3 exacerb./año

FEV: Mejor FEV: no significativo.Exacerb: ?

Una vez al día

FUROATO FLUTICASONA/VILANTEROL

• NO ES MÁS EFICAZ OTRAS ASOCIACIONES

• INCERTIDUMBRE SEGURIDAD

• DIFICULTAD TRATAMIENTO ESCALONADO

ERROR DE MEDICACIÓN POTENCIAL!!!!!!!!!!!!!

Fuorato de Fluticasona 5 veces más potente que Propionato de Fluticasona

ón se

limita

síntomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

CAT > 10

GOLD 2015

ESTADOS DE GOLD

1ª opción LABA + CI LAMA

Fenotipo enfisema

FENOTIPOMIXTO

Estadio ILABA + CI

Estadio II LABA + CILAMA

Estadio II LABA + CI

DPI MULTIDOSIS

Salmeterol/FluticasonaACCUHALER®DPI: Multidosis

Formoterol/BudesonisaTURBUHALER®DPI Multidosis

Formoterol/BudesonidaEASYHALER®DPI Multidosis

ICP CONVENCIONAL

Formoterol/BudesonidaSPIROMAX®DPI Multidosis

Formoterol/BeclometasonaNEXTHALER®DPI Multidosis

Formoterol/BeclometasonaMODULITE®ICP Solución

Salmeterol/fluticasona

Vilanterol/FluticasonaELIPTA®DPI Multidosis

Vilanterol/UmeclidinioUna vez al día

DISPOSITIVOS LAMA + LABA

ELIPTA®BREEZHALER®

Indacaterol/GlicopirronioUna vez al día

GENUAIR®

Formoterol/AclidinioDos veces al día

Olodaterol/TiotropioUna vez al día

RESPIMAT®

Rabe KF. Chest 20086 SEMANAS 600 pacientes

Metanálisis Red

LABA + GCI Salmeterol + FluticasonaMedicamentos rescate: NS

ExacerbacionesNo significativo

LABA + LAMA Formoterol + TiotropioFEV mejor. (78 ml) CLIN. NSMedicamentos rescate: NS

ExacerbacionesNo significativo

Los autores concluyen que se necesitan más estudios

NOVEDADES

LAMA + LABA COMPONENTES MONOTERAPIA

TIOTROPIO LABA+ GI

Glicopirronio+Indaceterol

Una al día

FEV o exacerbacionesClinicamente no significativo

Umeclidinio + VilanterolUna al día

FEVClínicamente no significativo

----------

Tiotropio/OlodaterolUna al día

------------------

Aclidinio/FormoterolDos al día

-------------------- -----------------

ESTUDIO ILLUMINATE

VS Salmeterol+ FluticasonaIndacaterol + Glicopirronio

Pacientes: Estadios II y III GoldNo exacerbadores

FEV1 AUC (0-12H) (ml) R. Adversas Exacerbaciones Disneas

138 IC 95% (100-176)

No hay diferencias No evaluado No hay diferencias clínicas

26 semanas

Límite significación clínica

LABA/LAMA

LABA LAMA Placebo

No hay diferencias clin en calidad

No hay diferencias exacerbaciones graves

DISNEAS???

Disnea(ITD= -9 a 9)

Diferencia clínica a partir de 1 unidad

Vilanterol/UmeclidinioUna vez al día

DISPOSITIVOS LAMA + LABA

ELIPTA®BREEZHALER®

Indacaterol/GlicopirronioUna vez al día

GENUAIR®

Formoterol/AclidinioDos veces al día

Olodaterol/TiotropioUna vez al día

RESPIMAT®

ón se

limita

síntomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

CAT > 10

GOLD 2015

ESTADIOS DE GOLD

NO ES PRIMERA ELECCIÓN EN NINGÚN ESTADIO

ón se

limita

síntomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

CAT > 10

GOLD 2015

ESTADOS DE GOLD

1ª opción LABA + CI LAMA

SAMA + SABA

1ª opciónLABA o LAMA

Contraindicación LABA +LAMA

Múltiples

Si disnea persiste LABA +LAMA

Fenotipo enfisema

FENOTIPOMIXTOFENOTIPO NO AGUDIZADOR

Estadio II:•LABA + CI• LAMA•LAMA + LABA

Estadio III: •LAMA o LABA•LAMA + LABA

Estadio IV: LAMA + LABA + TEOFILINA ???

Estadio II:•LABA + CI•LAMA o LABA•LAMA + LABA

Vilanterol/Umeclidinio

ELLIPTA®

BREEZHALER®Indacaterol/Glicopirronio

GENUAIR®

Formoterol/Aclidinio

Olodaterol/Tiotropio

RESPIMAT®

Nube de Vapor

DPI Unidosis

DPI Multidosis

COSTE TRATAMIENTO/AÑO EUROS

VEF1 < 50%

Exacerbaciones

Disnea

TRIPLE TERAPIA

LABA GCI LAMA

TRIPLE TERAPIA

Glicopirronio/Indacaterol

TRIPLE TERAPIA?

75% pacientes tomaban corticoides……-

Glicopirronio Tiotropio

TRIPLE TERAPIA

Estudio SPARK

64 SEMANAS DE DURACIÓN

PACIENTES ESTADO III y IV según GOLD

VARIABLE PRINCIPAL: EXACERBACIONES MODERADAS Y GRAVES

Glicopirronio/Indacaterol Glicopirronio Tiotropio

Media exacerbaciones moderas y graves:

1,11 1,22 1,22

Estudio SPARK

VARIABLE PRINCIPAL: EXACERBACIONES

Exacerbaciones Glicopirrinio TiotropioModeradas o

graves 0,88 (0,77-0,99)No significativo

Graves No significativo No significativo

Glicopirronio/Indacaterol

ón se

limita

síntomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

CAT > 10

GOLD 2015

ESTADOS DE GOLD

Múltiples

Fenotipo enfisema

FENOTIPOMIXTO

Estadio III LABA+CI +LAMA Estadio IV:

Múltiples opciones

Estadio III:CI +LAMA + LABA

Estadio IV:CI +LAMA + LABA

TeofilinaRoflumilast

Estadio IV LABA+CI +LAMATeo o Roflu.

MUCOLÍTICOS

• 30 estudios.

• 7436 pacientes

• Heterogenicidad

• Pequeño tamaño muestral

Evidencia limitada

Exacerbaciones

NNT= 8 a los 10 meses

Toma regular

ón se

limita

síntomas

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

CAT > 10

GOLD 2015

CONCLUSIONES

-Budesonisa +Formoterol- Tiotropio

SalbutamolIpatropioTerbutalina

FormoterolTiotropio

-Budesonisa +Formoterol- Tiotropio

MUCHAS GRACIAS

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