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Asma y EPOC: Metas teraputicas Carlos E. Salgado T. Centro Mdico Imbanaco Cali - Colombia

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Asma y EPOC Son enfermedades respiratorias crnicas de alta prevalencia en Colombia. Nuestro mejor entendimiento ha permitido modificar su definicin y entender mejor sus similitudes y diferencias. Hoy se ha reconocido que la inflamacin crnica subyace en ambas.

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Asma y EPOC Son enfermedades respiratorias crnicas de alta prevalencia en Colombia. Nuestro mejor entendimiento ha permitido modificar su definicin y entender mejor sus similitudes y diferencias. Hoy se ha reconocido que la inflamacin crnica subyace en ambas.

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www.ginasthma.orgwww.goldcopd.org

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EPOC: Definicin Comn Comn Prevenible Prevenible Tratable Tratable Usualmente Progresiva Usualmente Progresiva Limitacin persistente del flujo de aire Asociada a respuesta inflamatoria de las vas areas y el parnquima pulmonar a partculas o gases nocivos Exacerbaciones y Comorbilidades contribuyen a la Severidad Comn Comn Prevenible Prevenible Tratable Tratable Usualmente Progresiva Usualmente Progresiva Limitacin persistente del flujo de aire Asociada a respuesta inflamatoria de las vas areas y el parnquima pulmonar a partculas o gases nocivos Exacerbaciones y Comorbilidades contribuyen a la Severidad Enfermedad GOLD. Revisin 2013

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Humo de Cigarrillo Qumicos Ocupacionales Polucin Externa Polucin Interna EPOCEPOC CompromisoSistmicoCompromisoSistmico RespuestaInflamatoriaRespuestaInflamatoria EPOC: Definicin

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SCVSNCSGISHTSOMSGU Humo Enfermedad Sistmica Obstruccin No Obstruccin

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ASMA: Definicin Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que muchas clulas y elementos celulares participan.Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que muchas clulas y elementos celulares participan. La inflamacin se asocia a hiperreactividad que lleva episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente en la noche o la madrugada.La inflamacin se asocia a hiperreactividad que lleva episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente en la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian usualmente a obstruccin difusa, pero variable, del flujo de aire que es reversible espontneamente o con tratamiento.Estos episodios se asocian usualmente a obstruccin difusa, pero variable, del flujo de aire que es reversible espontneamente o con tratamiento. GINA.Revisin 2011

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Inflamacin Crnica Asma: Enfermedad Inflamatoria GenesGenes

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FactoresDesencadenantesFactoresDesencadenantes Infecciones Infecciones Alergenos Alergenos Ejercicio Ejercicio s Temperatura s Temperatura Estrs Estrs Infecciones Infecciones Alergenos Alergenos Ejercicio Ejercicio s Temperatura s Temperatura Estrs Estrs

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TiempoTiempo Asma: Enfermedad inflamatoria crnica

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Patognesis ASMA EPOC Agente Sensibilizante Inflamacin Eosinoflica de vas areas mediada por Mastocitos y Linfocitos T CD4+ Inflamacin Eosinoflica de vas areas mediada por Mastocitos y Linfocitos T CD4+ Agente Nocivo Inflamacin Neutroflica de vas areas mediada por Macrfagos y Linfocitos T CD8+ Inflamacin Neutroflica de vas areas mediada por Macrfagos y Linfocitos T CD8+ Alteraciones Anatmicas y Fisiolgicas ReversiblesIrreversibles

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Agenda EPOCASMA1 2 3

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Mediadores Inflamatorios Agentes Oxidantes Mediadores Inflamatorios Agentes Oxidantes EnfisemaEnfisemaHipersecrecinMucoideHipersecrecinMucoideBronquiolitisObstructivaBronquiolitisObstructiva Patognesis: EPOC Neutrfilo Linfocito T CD8+ Macrfago InsultoInsulto

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Mediadores Inflamatorios BroncoespasmoBroncoespasmoEdemaEdema SecrecionesSecrecionesRemodelacinRemodelacin Patognesis: ASMA

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Obstruccin ConsecuenciasRespiratoriasConsecuenciasRespiratorias Atrapamiento Hiperinflamiento Patognesis Patofisiologa VC CFR VRI VC CFR VRI EnfisemaEnfisemaHipersecrecinMucoideHipersecrecinMucoideBronquiolitisObstructivaBronquiolitisObstructiva EPOCEPOC BroncoespasmoBroncoespasmoEdemaEdemaSecrecionesSecrecionesRemodelacinRemodelacin ASMAASMA

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Agenda EPOCASMA1 2

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EPOC: Impacto Clnico Respiratorio Sistmico

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Frequency of Exacerbations Increases with Decreasing Lung Function Miravitlles M et al. Respir Med 1999;93:173-179. 1.6 1.9 2.3 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 >60% 40%-59%

Frequent Exacerbations Accelerate FEV 1 Decline Patients (n=16) with infrequent exacerbations (2.9/yr) FEV 1 decline: 40.1 mL/yr; 4.2%/yr 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 01234 Years FEV 1 (L) 8.0 mL/yr (P

VEF 1 /CVF < 0,7 Severidad VEF 1 80% VEF 1 80% Leve VEF 1 < 30% VEF 1 < 30% Muy Severa 30%>VEF 1 VEF 1 < 50% Severa 50%>VEF 1 VEF 1 < 80% Moderada EPOC: Calificacin de Obstruccin

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GradoSntomas 0No disnea, excepto durante ejercicio intenso 1Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves. 2Debe caminar ms despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno plano 3Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o despus de pocos minutos en terreno plano. 4Disnea le impide salir de casa. Disnea al vestirse/desvestirse. Cuestionario Modificado del Medical Research Council EPOC: Calificacin de Disnea

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Riesgo en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios TORCH, Uplift y Eclipse GOLD Exacerbaciones (por ao) Hospitalizaciones (por ao) Mortalidad a 3 aos GOLD 1 Leve ??? GOLD 2 Moderado 0,7 0,9 0,11 0,2011% GOLD 3 Severo 1,1 1,3 0,25 0,3015% GOLD 4 Muy Severo 1,2 2,0 0,40 0,5424% EPOC: Calificacin de Riesgo de Exacerbaciones

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Respiratorio Sistmico InsultoInsulto InflamacinpulmonarInflamacinpulmonar ExacerbacionesExacerbaciones InflamacinsistmicaInflamacinsistmica ComorbilidadesComorbilidades DisneaDisnea Calidad de vida Calidad de vida Capacidad ejercicio Capacidad ejercicio MuerteMuerte Fibrosis p/bronquial Fibrosis p/bronquial Destruccin alveolar Destruccin alveolar Hiperplasia glandular Hiperplasia glandular Flujo espiratorio Flujo espiratorio Atrapamiento Aire Atrapamiento Aire Prdida de peso Prdida de peso Atrofia/Disf. muscular Atrofia/Disf. muscular Enfermedad CV Enfermedad CV Osteoporosis Osteoporosis Medula sea Medula sea Depresin Depresin Sntomas Comorbilidades Riesgo de Exacerbacin EPOC: Calificacin

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VEF 1 /CVF VEF 1 Sntomas Riesgo de Exacerbacin Comorbilidades Deteccin y Calificacin

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DeteccinCalificacin Plan Teraputico Seguimiento Recursos Estrategia Obstruccin Sntomas Exacerbaciones EPOC: Estrategias de manejo

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EPOC: Recursos GOLD. Revisin 2013

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EPOC: Recursos 2 agonistas AC Inhibidores PD4 2 agonistas AL Corticoides Anticolinrgicos AC Vacunas Anticolinrgicos AL 1 Antitripsina 1 Antitripsina MetilxantinasNarcticos Rehabilitacin EjercicioEjercicio Consejera NutricionalConsejera Nutricional EducacinEducacin OxigenoterapiaOxigenoterapia VMNIVMNI Reduccin de VolumenReduccin de Volumen Trasplante PulmonarTrasplante Pulmonar GOLD. Revisin 2013

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Corticoides inhalados en ASMA y EPOC Asma*EPOC Terapia de primera lnea para todos los asmticos con Asma Persistente Terapia de adicin en pacientes con exacerbaciones frecuentes** Controlan sntomas Mejoran Calidad de Vida Mejoran Funcin Pulmonar Disminuyen frecuencia de exacerbaciones Pueden prevenir remodelacin de la va area No disminuyen el progreso de la enfermedad (medida por la cada del VEF 1 ) *** No disminuyen la mortalidad **** * GINA Revised Report 2011. www.ginasthma.org; ** GOLD Revised Report 2013. www.goldcopd.orgwww.ginasthma.orgwww.goldcopd.org *** Cochrane Database Sys Rev, 2007, CD002991; **** Calverly PM et al. N Engl J Med 356: 775-89, 2007

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2 agonistas de larga accin en ASMA y EPOC AsmaEPOC Terapia de adicin para todos los asmticos con Asma Persistente no controlados con Corticoides inhalados * Terapia primera lnea en todos los pacientes sintomticos [A (2 opcin), B,C,D].** Combinados con C Inhalados***: Funcin Pulmonar Controlan sntomas Mejoran Calidad de Vida Disminuyen frecuencia de Exacerbaciones Mejoran: Funcin Pulmonar Disnea Calidad de Vida Frecuencia de Exacerbaciones * GINA Revised Report 2011. www.ginasthma.org; ** GOLD Revised Report 2013. www.goldcopd.orgwww.ginasthma.orgwww.goldcopd.org *** Calverly PM et al. N Engl J Med 356: 775-89, 2007

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Estrategia: Manejo de EPOC Estable

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Riesgo Sntomas 2134 0 ABDC EPOC: Escenario General

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AB DC G O L D 1 2 34 Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSntomas No Fumar No Fumar Actividad Fsica Actividad Fsica Vacunacin (1/2) Vacunacin (1/2) No Fumar No Fumar Actividad Fsica Actividad Fsica Vacunacin (2) Vacunacin (2) No Fumar No Fumar Actividad Fsica Actividad Fsica Vacunacin (2) Vacunacin (2) No Fumar No Fumar Actividad Fsica Actividad Fsica Vacunacin (2) Vacunacin (2) Rehabilitacin Rehabilitacin GOLD. Revisin 2013 Manejo No-Farmacolgico

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G O L D 1 2 34 Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSntomas SABA prn o SAMA prn LAMA o LABA Cinh + LABA Cinh + LABAoLAMA y/oLAMA AB DC GOLD. Revisin 2013 Manejo Farmacolgico: Primera Opcin

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G O L D 1 2 34 Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSntomasLAMAoLABAo SABA + SAMA LAMA + LABA o LAMA + PD4 o LABA + PD4 Cinh + LABA + LAMA o Cinh + LABA + PD4 o LAMA + LABA o LAMA + PD4 AB DC GOLD. Revisin 2013 Manejo Farmacolgico: Opcin Alternativa LAMA + LABA

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ALAT: Recomendaciones Enero 2011

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AB DC G O L D 1 2 34 Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSntomas GOLD. Revisin 2013 Calificacin GOLD

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LM G G O L D 1 2 34 Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSntomasLAMAoLABAo SABA / SAMA LAMA + LABA LAMA + LABA + C inh + Teofilina o PD4 Calificacin ALAT

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G O L D 1 2 34 Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSntomasAB DC GOLD. Revisin 2013 Manejo Farmacolgico

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Manejo VEF 1 /CVF < 0,7 Evitar Factores de riesgo Vacunacin vs Influenza y Neumococo B/dilatadores de accin corta a necesidad Evitar Factores de riesgo Vacunacin vs Influenza y Neumococo B/dilatadores de accin corta a necesidad Severidad VEF 1 80% VEF 1 80% Leve VEF 1 < 30% VEF 1 < 30% Muy Severa 30%>VEF 1 VEF 1 < 50% Severa 50%>VEF 1 VEF 1 < 80% Moderada Severidad de Sntomas - Exacerbaciones Severidad de Sntomas - Exacerbaciones Manejo GOLD: Evolucin

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Evitar factores riesgo Ejercicio Vacunacin BD AC prn Rehabilitacin Respiratoria Teofilina Oxgeno VMNI Ciruga Oxgeno VMNI Ciruga Manejo General

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GOLD. Revisin 2013 EPOC: Recursos Farmacolgicos

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Metas de Manejo

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Intensidad de tratamiento SeveridadBaja Alta Control Insuficiente ptimo Asma: Principios de Manejo

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Asma: Niveles de Control

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SeveridadBaja Alta Control Insuficiente ptimo 2 Agonistas de accin rpida a necesidad Corticoides inhalados ML TLA 2 Agonistas de accin largaCorticoides Sistmicos Tx. Anti IgE Asma: Principios de Manejo Controladores Aliviadores

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Agenda EPOCASMA1 2 3

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CorticoidesinhaladosB/dilatadores Acc. Larga B/dilatadores AC CorticoidesinhaladosB/dilatadores Accin Larga Calidad de Vida Calidad de Vida Exacerbaciones Exacerbaciones No Sntomas ASMAEPOC Principios de Manejo

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