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Seminarios en Salud Mental

ACTUALIZACIÓN EN EL ABORDAJE ENFERMERO DE 

PERSONAS CON TRASTORNO LÍMITE DE LA 

PERSONALIDAD (TLP)

Antonio Ramal MárquezCentro de Salud Mental de Adultos Horta‐Guinardó. 

Barcelona.

Seminarios en Salud Mental

ÍNDICE

• Introducción al TLP: definición, conceptos básicos, 

etiopatogenia, epidemiología y evidencia científica• Tratamientos especializados en la práctica asistencial• Manejo de la contratransferencia

Seminarios en Salud Mental

INTRODUCCIÓN AL TLP:

DEFINICIÓN, CONCEPTOS BÁSICOS, ETIOPATOGENIA, 

EPIDEMIOLOGÍA 

Y EVIDENCIA CIENTÍFICA

PERSONALIDAD

«Conjunción de todas nuestras características psicológicas 

moduladas por nuestro entorno social y condicionadas por 

nuestra biología, y que conforman nuestra forma de ser».(Vicente Rubio)

• La denominación límite se concibe como un nivel avanzado y potencialmente grave de funcionamiento desadaptativo de la personalidad.

• Significa un nivel habitual de comportamiento y un patrón duradero de funcionamiento alterado, que, si bien se puede estabilizar durante un considerable período de tiempo, dando la apariencia de un funcionamiento adaptado, persiste en el tiempo, causando limitaciones notables en la calidad de vida de las personas que lo padecen.

(Millon y Davis, 1998)

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL TLP

• Afecta al 1‐2 % de la población

general.• Supone

el 11‐20 % de los pacientes

tratados

en un centro 

de salud

mental.• Representa el 18‐32 % de los pacientes

ingresados

en 

unidades

de psiquiatría.• Constituye

el 30‐60 % de los pacientes

diagnosticados

de 

trastorno de la personalidad

(TP).

• Lo padece el 25‐50 % de la población reclusa.• Afecta más

a mujeres

que a hombres, con una relación

de 3:1.• Carga hereditaria: proporción

de 5:1 (en familiares

de 

primer grado).

CRITERIOS DE TLP (DSM‐IV)

1)

Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o 

imaginario.2)

Patrón de relaciones interpersonales inestables e 

intensas caracterizado por la alternancia entre los 

extremos de idealización y devaluación.3)

Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí

mismo acusada y persistentemente inestable.

4)

Impulsividad en, al menos, dos áreas, que es 

potencialmente dañina para sí

mismo (p. ej., gastos, 

sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, 

atracones de comida) .5)

Comportamientos, intentos o amenazas suicidas 

recurrentes, o conductas automutilantes

(autolesiones).

6)

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad 

del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa 

disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas 

horas y, rara vez, unos días).7)

Sentimientos crónicos de vacío.8)

Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar 

la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado 

constante, peleas físicas recurrentes).

9)

Ideación paranoide

transitoria relacionada con el estrés, 

abuso de sustancias o síntomas disociativos graves.

EJEMPLO

Una paciente piensa que su pareja le está

siendo infiel; 

aunque no tiene pruebas de que esto sea cierto, se llega a 

convencer de que es así

(criterio 1), reaccionando con 

amenazas («si me pones los cuernos o me dejas, me 

mato»), con ruegos («por favor, no me dejes, seré

buena») 

o con conductas destructivas como autolesiones en ambos 

antebrazos con una cuchilla (criterio 5). 

Puede recurrir a conductas compensatorias como beber, 

tomar drogas o automedicarse para «dormir, desconectar 

y no pensar»

e, incluso, puede acostarse con una o varias 

personas a las que acaba de conocer para sentirse 

«conectada con alguien». Otra respuesta habitual es 

recurrir a conductas impulsivas y de riesgo (como conducir 

de manera temeraria, gastar más dinero del que tienen o 

apostar cosas que no les pertenecen) (criterio 4).

Los criterios diagnósticos y las características asociadas a 

estos (no solo las descritas en el DSM) guardan una 

estrecha relación entre ellos, alimentándose en las 

interacciones del día a día.

SÍNTOMAS ESTABLES EN EL TIEMPO

• Problemas de identidad («difusión de identidad»).• Sensación crónica de vacío.• Deterioro/aislamiento social.• Baja autoestima.• Clínica depresivoide.

ETIPATOGENIA: MODELO BIOPSICOSOCIAL

• Vulnerabilidad genética:– Alteración de neurotransmisores.– Disfunción neurobiológica de la regulación emocional 

y el estrés.• Factores psicosociales.• Desorganización en los procesos de apego.

PROBLEMAS EN LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE 

UN TLP

• Baja conciencia de trastorno.• Comorbilidad

con otros TP y con los trastornos del eje I.• Sesgos culturales.• Actitudes del clínico.• Edad del paciente.

INTERÉS CIENTÍFICO

• En los últimos años, se ha convertido en un tema de 

gran interés, debido a varias razones:– Al aumento de la incidencia y prevalencia de este 

trastorno.– A la presencia de comorbilidad

con otros trastornos 

mentales.– Al desconocimiento de los factores causales.– A la falta de tratamientos específicos.

EVOLUCIÓN NATURAL Y CURSO 

• Curso variable, muy

inestable en la juventud, con 

tendencia

a estabilizarse

con el tiempo

(aproximadamente, a los 40 años, disminuyen

las 

conductas

impulsivas

y evolucionan

hacia

cuadros

distímicos

graves).• Aumenta

el riesgo

de consumo de sustancias, 

personalidad

antisocial y trastornos

afectivos.• Un tercio

de los pacientes

se «curan».

• La tasa de suicidio es del 10 %.• A los 15

años (de tratamiento), la mitad de las mujeres y una 

cuarta parte de los hombres establecen vínculos estables. La 

mitad consiguen un empleo estable que les regulariza.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

• Autoagresiones y heteroagresiones persistentes.• Características antisociales.• Beneficios secundarios.• No tener trabajo ni pareja.• Bajo nivel de inteligencia.• Respuestas terapéuticas negativas.• Distocia sociofamiliar.• Problemas económicos.

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS PARA EL TLP

• Diagnóstico y tratamiento precoz en la adolescencia.• Mayor investigación en las fases tempranas de 

tratamiento (descontrol conductual).• Equipo multidisciplinario formado en TP.• Especial énfasis en la contratransferencia.• Atención al lenguaje no verbal (paciente/terapeuta).

• Contrato/compromiso terapéutico.• El vínculo terapéutico como herramienta de trabajo.• Trabajo estructurado centrado en el «aquí»

y el 

«ahora».

EVIDENCIA CIENTÍFICA

• Aumento de la prevalencia del trastorno (el 2‐3 % de la 

población).• No cumplen cinco o más criterios del DSM.• Mejoran la impulsividad, la suicidabilidad, las 

autolesiones y la ansiedad.• Disminución de la tasa de ingreso, de las tentativas 

autolíticas

y de la gravedad/letalidad de estas.

EVOLUCIÓN 

• Recuperación deficitaria.• Mal ajuste social.• Déficits en la funcionalidad.• Persisten las dificultades en la integración de la 

identidad.

PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Polimedicación

(el 41 % toma más de tres fármacos).• Duración del tratamiento: se pauta en momentos de crisis 

(situación temporal), pero, después, se mantiene una vez 

ha cedido el episodio que la motivó.• Abandono del tratamiento (baja adherencia).• Abuso de psicofármacos (riesgo autolítico).• Mala tolerancia a los efectos secundarios.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• NO hay evidencia de que la combinación de fármacos 

mejore la eficacia.• La combinación de farmacoterapia + psicoterapia + 

trabajo de actividades de la vida diaria (AVD)

podría 

evitar el abandono e incumplimiento terapéutico.

• Bateman y Fonagy (2000):

los tratamientos 

psicoterapéuticos que resultan efectivos para los TLP 

comparten que:– Están bien estructurados.– Enfatizan el cumplimiento (contrato terapéutico).– Están claramente focalizados en el TLP.– Son coherentes con la teoría en la que se basan.– Son de larga duración (mínimo, 1 año).– Promueven una fuerte alianza terapéutica.

– El terapeuta desempeña un papel activo y 

participativo.– Están integrados en los servicios de salud 

disponibles.

Seminarios en Salud Mental

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS 

EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

MODELOS TEÓRICOS • Según los modelos teóricos específicos actuales:1)

Modelo dialéctico‐conductual (Linehan): «teoría 

biosocial».2)

Modelo psicodinámico

(Kernberg): «psicoterapia 

focalizada en la transferencia».3)

Modelo de Bateman y Fonagy: «psicoterapia basada en 

la mentalización».4)

Modelo de Beck: «terapia basada en esquemas».

TEORÍA BIOSOCIAL (Linehan)

• Biosocial: disfunción

del sistema de regulación

emocional producto

de la interacción

entre aquello

biológico

y un ambiente

invalidante

= alta 

vulnerabilidad

emocional.• Entorno invalidante: patrón

de crianza

que da 

respuestas

inapropiades o no contingentes

a la 

comunicación

de experiencias

íntimas.

DISREGULACIÓN EMOCIONAL IMPULSIVIDAD

+ENTORNO INVALIDANTE

IDENTIDAD

INTERPERSONAL

INESTABILIDAD EMOCIONAL

COGNITIVO

CONDUCTUAL

Modelo biosocial del TLP (Linehan, 1993).

FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

CAMBIO ACEPTACIÓNDialéctico

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN

FILOSOFÍA DIALÉCTICA EN LA RELACIÓN DE AYUDA

• Usar el método

dialéctico

como herramienta

fundamental

para poder trabajar

sus

hábitos

de vida y 

autocuidado

que estén alterados.• Dialéctica: «estilo de diálogo

persuasivo

y visión

específica de la realidad

que evita la extrema 

polarización

de las creencias

y acciones»

(se pueden

producir

dos opiniones

distintas

y contrarias

ante

una 

misma

situación).

• Validación: se comunica al paciente de manera no 

ambigua que su conducta tiene sentido.

ASUNCIONES SOBRE LOS PACIENTES 

• Los pacientes

lo hacen

lo mejor

que pueden.• Los pacientes

quieren

mejorar, aunque

no sepan

cómo.• Los pacientes

deben

aprender

nuevas

conductas

en 

muchos

contextos.• Los pacientes

pueden

no ser responsables de sus

problemas, pero, de ellos, depende

resolverlos.

• Los pacientes

necesitan

hacerlo

mejor, esforzarse

más

estar más

motivados

para cambiar.• La vida de algunos

pacientes

es insoportable

tal como 

actualmente

la están

viviendo.

EL PROFESIONAL ANTE EL PACIENTE • Planteamientos generales:– Lo importante es la relación

con el paciente.– Lo secundario es el síntoma; no nos distraigamos en la 

impulsividad, la comida, la droga, etc.– Es imprescindible conocer lo máximo posible al 

paciente, su vida, características, antecedentes, familia, 

aficiones, etc.

• Es absurdo

e imposible

pretender

ser neutrales.• Debemos

vigilar nuestra

contratransferencia.• Hay

que evitar las «fantasías»

de salvación

omnipotencia.• Se debe

evitar traspasar

los límites

de lo profesional

por 

la excesiva

implicación.• Tenemos

que admitir

que la problemática

del paciente

puede

movilizar

nuestros

propios

problemas.• Hay

que establecer

la alianza

terapéutica

(relación

real 

entre iguales).

DIFICULTADES GENERALES DE MANEJO

• Altera el funcionamiento

de los servicios.• Frecuentan

los servicios

de urgencias

(«síndrome de la 

puerta

giratoria»). • Aparición

de conductas

de imitación

de síntomas

de otros

pacientes.• Esfuerzo

extra por parte

del personal de enfermería.

• Actitud prejuiciosa, de rechazo

e incomprensión

por 

parte

de los profesionales.• Mutiplicidad

de síntomas, que requieren

de estrategias

de intervencion

distintas.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL TLP• Coordinación y continuidad de los cuidados.• Referencia de casos.• Ayuda/soporte a la terapia.• Atención individual y grupal específicas a pacientes y 

familias.• Intervención en crisis.• Llamadas telefónicas.• Formación continuada. 

• Docencia.• Investigación.• Supervisión de casos.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y TLP

• Un mayor cuidado en la relación con el paciente.• Un papel más activo por parte de todo el equipo 

multidisciplinario (objetivos comunes y consensuados 

con el paciente/equipo).• Límites claros en el encuadre asistencial y terapéutico 

en el que trabajemos.• Actitud flexible por parte del equipo asistencial y 

terapéutico.

• Capacidad de los profesionales para crear una atmósfera 

empática.• Control exhaustivo de la contratransferencia.

Seminarios en Salud Mental

MANEJO DE LA CONTRATRANSFERENCIA 

• «[…] es necesario entender que muchas enfermeras se 

encuentran ante un paciente con el que tienen que 

trabajar y que tiene conductas muy complejas y 

estresantes».• «Algunas enfermeras describen a los pacientes con TLP 

como los más difíciles de tratar en su práctica asistencial».

• «Los pacientes con TLP atraen mayor número de 

respuestas negativas del equipo de enfermería que los 

pacientes diagnosticados de esquizofrenia o depresión. La 

razón de esta actitud negativa estriba en que los pacientes 

con TLP les hace estar más pendientes de sus conductas y 

de las causas de sus conductas».• «Los pacientes con TLP son, a menudo, difíciles de tratar 

desde el trabajo enfermero; tal vez se deba a la falta de 

conocimiento y comprensión del trastorno».

REACCIONES CONTRATRANSFERENCIALES• Ansiedad, miedo, inseguridad o terror

P. ej., paciente: «Me da asco la gente que tiene miedo»

(quedándose en silencio, mirándote

fijamente).- Sentirse chantajeadoP. ej., paciente: «Pensé

que eras diferente y que te 

preocupaba realmente lo que me ocurriese. Ya veo que 

eres igual que todos. No te preocupes, ya sé

lo que haré

esta noche».

- Sentimientos de culpabilidadP. ej., paciente: «Me he tomado las pastillas, porque 

te he llamado a las 13 h y, a las 17 h, aún no me 

habías llamado».

• Fantasías de rescateP. ej., paciente: «Eres la única persona que me puede 

ayudar y comprender; si no fuese por ti, no estaría vivo».- Sensación de falta de valía o «sentirse un fraude»P. ej., paciente: «Este caso se te ha quedado 

grande. Reconoce que no sabes cómo tratarme y acabemos 

con esta farsa».

- Sentirse «invadido»P. ej., paciente: «Siempre hablamos de mí. ¿Tienes 

pareja o hijos? La próxima vez, podemos quedar en una 

cafetería».

ALTERNATIVAS A LA CONTRATRANSFERENCIA (I)

• IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA– Teoría/supuesto:

• Mecanismo de defensa

que estas personas suelen 

utilizar para distanciarse de una parte de sí

mismas 

que no quieren o que no les gusta y atribuirla a 

otra persona.

–Alternativa:• Intento de comunicación

por parte del paciente. 

Pretende hacer que el profesional le comprenda 

haciéndole sentir lo que él siente. Esto nos puede 

ayudar a comprender sus miedos.

• LÍMITES:– Teoría/supuesto:

• Límites rígidos. No respetan los límites de los 

profesionales. Hay que tener un especial cuidado 

con estas personas manipuladoras. Lo hacen para 

fastidiar («a ver si piensan que es el único paciente 

que tengo»).

ALTERNATIVAS A LA CONTRATRANSFERENCIA (II)

Es fundamental fijar límites firmes (horarios, 

llamadas, etc.). No se pueden permitir ciertos 

comportamientos.

–Alternativa:• Límites flexibles. No respetamos las limitaciones de 

los pacientes. Hay que tener un cuidado especial con 

estas personas tan sensibles. No son conscientes de 

cómo su comportamiento afecta a los demás. 

Permitir que se salten los límites que se establecen 

(como estrategia) para saber cómo actúa esta 

persona en la vida real. Así, tendremos más 

información y podremos ayudarles.

• AUTOLESIONES:– Teoría/supuesto:

• Son llamadas de atención. *Actuaciones: «desarmar a la persona», quitar 

cuchillos y objetos cortantes de la casa, retirar 

medicación, dormir con la persona para evitar que 

se mate, etc. Decirles a los familiares que, si no 

controlan en todo momento a la persona, «se 

acabará

matando».

ALTERNATIVAS A LA CONTRATRANSFERENCIA (III)

–Alternativa:• Es una petición de auxilio.*Actuaciones: la mejor arma es la confianza en la 

persona. No tomar medidas drásticas. Llegar a 

acuerdos y dar responsabilidad. No invalidar. Solo 

intentar evitar la disponibilidad de medios 

(medicación, objetos cortantes, etc.) en las crisis muy 

agudas. Desculpabilizar

a los familiares. 

Ayudarles a asumir que, si una persona se quiere 

suicidar, lo acabará

haciendo, aunque siempre hay 

posibilidad de evitarlo y, por lo tanto, es 

importante intentarlo.

SITUACIÓN DE CRISIS COMO CIRCUNSTANCIA HABITUAL 

DEL PROCESO TERAPÉUTICO

• Comprensión de la emoción sin validar la conducta 

disruptiva.• Evitar la vivencia de fracaso.• Capacidad de contener la emoción: desdramatización.• Seguridad (paciente/terapeuta).

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA • Analizar el problema ahora:- Focalizar

en el momento actual (motivo de 

consulta/demanda).- Intentar identificar los acontecimientos claves que han 

desencadenado la situación actual de crisis.- Formular y resumir la situación problemática; llegar a un 

acuerdo sobre los elementos principales del problema.- Valorar las expectativas

del paciente con respecto a su 

urgencia (demanda de ingreso, medicación, ventilación 

emocional, etc.). 

CONCLUSIONES• Atender las emociones, validar, no juzgar, tener una 

actitud empática.• Hacer una minuciosa recogida de información y demanda 

del paciente.• Potenciar el autocontrol y la autoestima.• Promover el autocuidado y sus capacidades.• Reforzar las respuestas adaptativas.• Intentar asegurar una continuidad asistencial pactada con 

el paciente.

«En realidad, morir no es mi deseo, pero encarcelada en la 

oscuridad, no encuentro idea más atractiva que lanzarme 

al abismo. Me planto delante del balcón, esperando tener 

fuerzas para poder dejarme caer, pero llorando suplico no 

ser capaz de hacerlo. Táchame de “cobarde”; hazlo, pero 

recuerda que juzgar es muy fácil cuando no es uno mismo 

quien lo vive y lo sufre en sus carnes».             S.A.R.

BIBLIOGRAFÍA• Alonso l, Ubis

A, Ortíz

de Zárate

A, Ruíz

de Azua

MA, Lizalde

B, García

R. Guía

estandarizada

de cuidados

de enfermería

en los trastornos

de 

la personalidad. Madrid: Asociación

Nacional

de Enfermería

de Salud

Mental; 2008.• DeSouza

R. Care of the person with Borderline personality disorder in 

the community. Ruth DeSouza. Nurse academic in Australia. 1997. [En 

línea]. Disponible

en: http://www.ruthdesouza.com/1997/05/13/care‐

of‐the‐person‐with‐borderline‐personality‐disorder‐in‐the‐

community/• Mosquera

D. Diamantes en bruto

I, un acercamiento

al trastorno

límite

de la personalidad: manual informativo

para

profesionales, 

pacientes

y familiares. Madrid: Ediciones

Pléyades, S.A.; 2004.

• Mosquera

D. Diamantes en bruto

(II). Manual psicoeducativo

y de 

tratamiento

del trastorno

límite

de la personalidad: programa

estructurado

para

profesionales. Madrid: Ediciones

Pléyades, S.A.; 

2004.• Gunderson

JG, Gratz

KL, Neuhaus

EC, Smith GW. Niveles de asistencia 

en el tratamiento. En: Oldham JM, Skodol

AE, Bender DS (eds.). 

Tratado de los trastornos de la personalidad. Barcelona: Elsiever‐

Masson; 2007. p. 239‐56.• Stanley B, Brodsky

BS. Terapia dialéctico‐conductual. En: Oldham JM, 

Skodol

AE, Bender DS (eds.).

Tratado de los trastornos de la 

personalidad. Barcelona: Elsiever‐Mason; 2007. p. 309‐22.

• Lineham

MM. Skills training manual for treating borderline personality 

disorder. Nueva York: The Guilford Press; 1993.• Masson PT, Kreger

R. Deja

de andar

sobre

cáscaras

de huevo. Madrid: 

Ediciones

Pléyades, S.A.; 2003.• De Flores T,  Lavilla

M, Molina D, López

B. Volver

a aprender

a montar

en 

bicicleta: trastorno

límite

de la personalidad. Barcelona: Morales i Torres, 

S.L.; 2008.• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la 

personalidad. Fórum

de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de 

práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: 

Agència

d’Informació, Avaluació

i Qualitat

en Salut. Servei

Català

de la 

Salut. Pla

Director de Salut

Mental i Addiccions. Departament

de Salut. 

Generalitat de Catalunya; 2011.

• Osborne UL, McComish

JF. Borderline personality disorder: nursing 

interventions using dialectical behavioral

therapy. J Psychosoc

Nurs

Ment

Health Serv. 2006;44(6):40‐7.• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), National 

Collaborating Centre for Mental Healt

(UK). Borderline Personality 

Disorder: treatment and management. NICE Clinical Guidelines, No. 

78. Londres: NICE; 2009.• Oldham JM. Borderline personality disorder and suicidality. Am

Psychiatry. 2006;163(1):20‐6.• Paris J. Treatment of borderline personality disorder. A guide to 

evidence‐based practice. Nueva York: The

Guilford

Press; 2008.

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