seleccion tratamiento antitrombotico #asturgalaico15

Selección del tratamiento antitrombótico

@rafavidalperez

Rafael Vidal PérezHospital Universitario Lucus Augusti (Lugo)

Conflicto de intereses• Boehringer Ingelheim • Almirall /Bayer Healthcare• Pfizer / Bristol-Myers Squibb

Recomendaciones para dar una charla

Creo que voy a hablar de ciencia ficción hasta 2020

Guías de práctica clínica y situación económica actual

2013

Diagrama en espina de pescado

19%RivDab Api

2013

Ventas

Índice• Que sabíamos y dosis de recuerdo• Discutiendo la evidencia y mundo real• Grado de control de anticoagulación con AVK

y su predicción• Algoritmos de selección tratamiento-Guías• ¿Qué queda por saber?

Que sabíamos y dosis de recuerdo

Fibrilación auricular: datos epidemiológicosRegistro OFRECE

• La prevalencia de fibrilación auricular (FA) en la población general española mayor de 40 años es elevada, del 4,4%

• La prevalencia global es similar en varones que en mujeres, pero se observan diferencias en función de las décadas de edad analizada, y se incrementa escalonadamente a partir de los 60 años

• Hay más de un millón de pacientes con FA en la población española, de los que más de 90.000 están sin diagnosticar

Gómez-Doblas JJ, et al, en representación de los colaboradores del estudio OFRECE. Prevalence of Atrial Fibrillation in Spain. OFRECE Study Results. Rev Esp Cardiol. 2013 Nov 25. pii: S0300-8932(13)00405-3. doi: 10.1016/j.recesp.2013.07.015

Estudios regionales: Datos del área del Barbanza

2Barrios V, Calderón A, Escobar C, de la Figuera M. Pacientes con fibrilación auricular asistidos en consultas de atención primaria. Val-FAAP Rev Esp Cardiol. 2012;65:47–53.3Grupo Barbanza para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares. Características de los pacientes con cardiopatías en un área sanitaria de la provincia de A Coruña. Estudio Barbanza 2000. Rev Clin Esp. 2003;203:570–6

¿Son necesarios los Registros Locales?

DISOCIACIÓN GUÍASREALIDAD DIARIA

FA

Necesidad de anticoagulación

Control del ritmo y la frecuencia cardíaca

Tratamiento de la enfermedad subyacenteTratamiento causal

Síntomas de tipo FA

• Control de la frecuencia•±Control del ritmo• Medicamentos antiarrítmicos• Ablación

Considerar una derivación

• IECA/ARA II• Estatinas/AGP• Otros

Evaluar el riesgo de TE • Anticoagulante oral

• Aspirina• Ninguno

Registrar ECG de 12 derivaciones

• Presentación• Puntuación EHRA• Enfermedad asociada• Valoración inicial

Tomar el pulso a > 65 años

¿Cómo tratar al paciente con fibrilación auricular?

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management

of atrial fibrilation

Gráfica elaborada de Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31;2369-429.

Prevención de ictus en la fibrilación auricularNuevos anticoagulantes orales

N Engl J Med. 2013;369:2093-104

2009 2011

2011 2013

< que Warfarina> que Warfina

¿Hacían falta los NACOs?

Antagonistas de la vitamina K Nuevos anticoagulantes orales

Monitorización de laboratorio con ajuste de dosis frecuente (estrecha ventana terapéutica) Respuesta menos predecible Interacciones frecuentes con otros fármacos Interacciones con alimentos Comienzo y desaparición de acción lentos

Necesidad de terapia puente (heparina)

No necesita monitorización ni ajuste de dosis frecuentes Efecto anticoagulante lineal y predecible Mínimas interacciones farmacológicas Ausencia de interacciones con los alimentos Inicio y final de acción rápidos

Tabla elaborada de Ansell J, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl):160S-198S.

Anti doto Si Anti doto NoP r o n t o S I

Eur Heart J 2014 35: 3155-3179

Eur Heart J 2014 35: 3155-3179

Discutiendo la evidencia y mundo real

NUEVAS EVIDENCIAS SOBRE AAS

Risk of myocardial infarction/coronary death

Risk of thromboembolism

Risk of bleeding Risk of all-cause death

Friberg L et col. J Am Coll Cardiol. 2015;65(3):225-232.

Conclusions The risk of ischemic stroke in patients with AF and a CHA2DS2-VASc score of 1 seems to be lower than previously reported.

Retrospective study of 140,420 patients with AF in Swedish nationwide health registries on the basis of varying definitions of “stroke events.”

Tze-Fan C et col. J Am Coll Cardiol. 2015;65(7):635-642

National Health Insurance Research Database in Taiwan. De 186,570 pacientes con FA 12935 hombres7900 mujeres

Conclusions Not all risk factors in CHA2DS2-VASc score carry an equal risk, with age 65 to 74 years associated with the highest stroke rate. Oral anticoagulation should be considered for AF patients with 1 additional stroke risk factor given their high risk of ischemic stroke.

Lip GYH et col. J Am Coll Cardiol. 2015;65(14):1385-1394

Danish Registries 39,400 patients with incident nonvalvular AF with CHA2DS2-VASc risk factor 0 or 1 +23,572 were not treated+5,353 were initiated on aspirin, +10,475 were initiated on warfarin.

Conclusions Low-risk patients (CHA2DS2-VASc = 0 [male], 1 [female]) have a truly low risk for stroke and bleeding. With 1 additional stroke risk factor (CHA2DS2-VASc = 1 [male], = 2 [female]), there was a significant increase in event rates

(particularly mortality) if nonanticoagulated.

DenmarkPatients discharged with non-valvular AFN=121 280

N=1.028

http://www.medscape.com/viewarticle/818013

That means we can tell an AF patient similar to the 60 000+ enrolled in the three randomized clinical trials that he or she has a 99.4% chance of not having an ICH on a NOAC drug and a 98.8% chance of not having one on warfarin.

All-cause stroke or systemic embolism

MajorBleeding

Compared with standard adjusted dose VKA, new oral anticoagulants were associated with modest reductions in the absolute risk of stroke and major bleeding. People on antiplatelet drugs experienced more strokes compared with anticoagulant drugs without any reduction in bleeding risk

Thrombosis and Haemostasis 111.5/2014

Thrombosis and Haemostasis 111.5/2014

DATOS SEGUIMIENTO FDADABIGATRAN

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470.htm

As a result of our latest findings, we still consider Pradaxa to have a favorable benefit to risk profile and have made no changes to the current label or recommendations for use

New-user cohorts of propensity score–matched elderly patients enrolled in Medicare who initiated dabigatran or warfarin for treatment of nonvalvular atrial fibrillation between October 2010 and December 2012. N:134 414 patients with 37 587 person-years of follow-up

Using a cohort of non-valvular AF patients initiating anticoagulation from October 2010 to December 2012 drawn from a large US database of commercial and Medicare supplement claims N: 64 935; 32.5% used dabigatran

Clin Cardiol. 2015 Feb;38(2):63-8

US Department of Defense EMRs, which served as the sole data source for this study. Theobservational period for this report was January 1, 2013, to March 31, 2014, and only patients with confirmed NVAF were included N=27467

In this large observational study, the MB rate was generally consistent with the registration trial results, and fatal bleeds were rare.

Europace (2015) 17, 514–523

Once-daily dosing may increase absolute adherence, but twice daily dosing regimens may be more forgiving in patients with suboptimal adherence.Prospective clinical evaluation is needed, also to relate outcome factors of drug regimen to the type of patient: one regimen may not suit all.

Bonde AN et col. JACC 2014;64(23):2471-82

Circulation. 2015;131:972-979

Dabigatran and Rivaroxaban use in the atrial fibrillation–end-stage renal disease population has steadily risen where 5.9% of anticoagulated dialysis patients are started on dabigatrian or rivaroxaban

Dabigatran (RR, 1.48; 95% CI, 1.21–1.81; P=0.0001) and Rivaroxaban (RR, 1.38; 95% CI, 1.03–1.83; P=0.04) associated with a higher risk of major bleeding when compared with warfarin.

The risk of hemorrhagic death was even larger with dabigatran (RR, 1.78; 95% CI, 1.18–2.68; P=0.006) and rivaroxaban (RR, 1.71; 95% CI,0.93–3.12; P=0.07) referent to warfarin.

Grado de control de anticoagulación con AVK y su predicción

Situaciones de uso de NACOs

DATOS ESTUDIO ANFAGAL

Cortesía Sergio Cinza Sanjurjo

► Objetivos• Conocer el TRT en los pacientes que realizan su control de INR en nuestro

los centros de salud de la Comunidad Autónoma de Galicia• Analizar las variables que condicionan aumento tanto de trombosis como

de hemorragia en el paciente anticoagulado• Analizar las comorbilidades que puedan condicionar el uso de

anticoagulantes

• Estudio Transversal• Criterios Inclusión:

• Pacientes mayores de 65 años• Diagnóstico de FA no valvular• A tratamiento con antivitamínicos K

Rev Esp Cardiol 2014 In press

DATOS ESTUDIO ANFAGAL

Cortesía Sergio Cinza Sanjurjo

► Tiempo Medio: 10,6±0,4 meses

► Determinaciones: 13,7±0,2

► AVK:• Acenocumarol (98,2%) • Warfarina (1,8%)

► Validación:• Hematólogo: 46,4% • Equipo de AP: 35,4% • Mixto: 18,2%

► Escalas:• CHADs2 = 2,3±0,1• CHADs-Vasc = 3,8±0,1 • Has-Bled = 3,1±0,1

47.0%

53.0% Varón

Mujer

Rev Esp Cardiol 2014 In press

DATOS ESTUDIO ANFAGAL

Cortesía Sergio Cinza SanjurjoRev Esp Cardiol 2014 In press

DATOS ESTUDIO ANFAGAL

Cortesía Sergio Cinza SanjurjoRev Esp Cardiol 2014 In press

DATOS ESTUDIO ANFAGAL

Cortesía Sergio Cinza Sanjurjo

Predictores Mal control

Rev Esp Cardiol 2014 In press

Población del Estudio (n=734)

Edad, media ± D.S. (años) 77.4 ± 8.8

Género

Femenino, n (%) 331 (45.1)

IMC, media ± D.S 29.9 ± 5.2

Hábitos

Ejercicio físico regular, n (%) 262 (35.7)

No fumador, n (%) 488 (66.5)

Historia médica previa/comorbilidades

HTA, n (%) 583 (79.4)

Dislipemia, n (%) 406 (55.3)

Diabetes Mellitus, n (%) 230 (31.3)

Ictus/AIT, n (%) 104 (14.2)

INR lábil conocido, n (%) 93 (12.7)

Datos de INR en tratamiento con AVK

Cortesía Sergio Cinza Sanjurjo Vivencio Barrios

Rev Esp Cardiol 2015 In press

Calidad de la Anticoagulación y comorbilidades asociadas en pacientes con Fibrilación Auricular no valvular en consultas de Cardiología

www.calculadoratrt.comTIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO

Some physicians may be reluctant to use an additional scoring system for the only purpose of identifying the risk of a low TTR with VKA, such a tool may avoid simplistic strategies with ‘VKA strategy for everybody’ (a ‘trial of warfarin’ strategy advocated and sometimes imposed by payers) or ‘NOAC for everybody unless contraindicated’ (rather defended by evidence-based medicine but maybe too expensive)

Europace (2015) 17 (5): 671-673

Europace. 2015 May;17(5):711-7N=911

Algoritmos de selección tratamiento-Guías

¿Qué queda por saber?

J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60 JAMA. 2015;313(19):1950-1962.

@rafavidalperez