tratamiento antitrombotico en pediatria pregunta 4: ¿ cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe...

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA

Pregunta 4:¿Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe

instaurarse una profilaxis primaria y secundaria en niños con catéteres venosos centrales?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Buchanan%20GR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12913792

CATÉTERES CENTRALES

PRINCIPALES INDICACIONES EN NIÑOS:

ENFERMEDAD BASAL MOTIVO PARA CVCNeoplasiaEnf. RenalAnemia Falciforme, TalasemiaHemofiliaInmunodeficienciasS. MalabsorciónSepsisQuemadosFibrosis quística

Quimioterapia, NP, ATB, TransfusionesDiálisisTransfusiones. Quelantes hierroTto SustitutivoATB, Tto inmunoglobulinasNPResucitación, NP, ATBResucitación, NP, ATBNP, ATB


TROMBOSISInterrupción

flujo sanguíneo

Lesión de pared del vaso

Material trombogénico

Joumeycake JM. Curr Opin Hematol 2003;10:369

A.Trombo en punta de cateter

B.Capa de fibirina alrededor de cateter con efecto válvula

C.Trombo mural en vena proximal a punta de cáteter

D.Trombosis venosa


INCIDENCIA TROMBOSIS:

> Niños (0.2-0.4 /1000 días/cateter). Adultos (0.027/ año/catéter)

Registro Canadá: Incidencia de trombosis 2.4/1000 ingresos en UCI neonatal.

89% relacionadas con via centrales (CVC)

Registro Holandés: Incidencia de trombosis neonatal 0.7/1000 niños;

94% en relación a CVC

Van Ommen C. Thromb Research 2010; 126:465-470

PROFILAXIS TROMBOSIS DE CATÉTERES CENTRALES

Dos escenarios: - Medidas para mantener permeable el catéter- Medidas para evitar la trombosis relacionada con el catéter.

1. Medidas para mantener permeable el catéter:NEONATOS: Profilaxis de CVC

Profilaxis CAUNIÑOS: Profilaxis CVC

2.Prevención 1ª de Trombosis relacionada con CVC

3. Tto oclusión del catéter

4. Tto trombosis relacionada con CVC

Consecuencias de pérdida de permeabilidad: - Pérdida de acceso venoso- Nuevo procedimiento quirúrgico y anestesia-↑ riesgo infección

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Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002772. doi: 10.1002/14651858.CD002772.pub3.Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters.

Shah PS, Shah VS.Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters.Shah PS, Shah VS. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002772

Reducción significativa del riesgo de oclusion (typical RR 0.39, 95% CI 0.22 to 0.67; NNT 9, 95% CI 6 to 20).

No diferencias significativas en la duración de la permeabilidadPero en un estudio de análisis de la supervivencia del cateter observan beneficio con Heparina (adjusted hazard ratio 0.55, 95% CI 0.36, 0.83)

No diferencias significativas en el riesgo de trombosis, sepsis relacionada con cateter y extension de hemorragia intraventricular.

CONCLUSION: Prophylactic use of heparin for peripherally placed CVC allows a greater number of infants to complete their intended use (complete therapy) by reducing occlusion. Evidence from this systematic review support the prophylactic use of heparin for PCVC in neonates

ACCP 9ª Edición: 2.4. For neonates with CVADs, we recommend to maintain CVAD patency with UFH continuous infusion at 0.5 units/kg per h over no prophylaxis (Grade 1A) or intermittent local thrombolysis (Grade 2C). For neonates with blocked CVADs, we suggest local thrombolysis after appropriate clinical assessment (Grade 2C) .

NEONATOS

Profilaxis de catéter en art. Umbilical en neonatos

• Incidencia de trombosis de catéteres de art. Umbilical: 1-3%• Factores de riesgo: Duración del catéterPosición de la punta del catéter (alta < incidencia significativa de eventos isquémicos o trombosis aortica (RR 0.53 y 0.31)

• La HNF a bajas dosis, añadida a los líquidos de infusión reduce la incidencia de oclusión del catéter (RR 0.19), sin efecto sobre la trombosis aortica ni otros eventos isquémicos

MEDIDAS PARA MANTENER CATETER PERMEABLE EN NIÑOS

- Evitar la entrada de sangre en el catéter mediante lavados y con válvulas antirreflujo, aplicar presión positiva al retirar jeringa.- La mayoría de los estudios no han demostrado diferencia en la eficacia entre hacer los lavados con SF o heparina

Cesaro S. J Clin Oncol 2009; 27:2050

Dillon P. J Clin Oncol 2004; 22:2718

ACCP 2012:

203 niños con Hickman. 2 grupos: standard (HNF diluida 2v/s) experimental(tapón con válvula antirreflujo + SF 1v/s)Conclusión: < complicaciones con HNF

577 niños. Comparan sellados con UK/HNF.UK ↓ significativamente nº oclusiones y ↑ t hasta aparición oclusión

MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER

-No se recomienda la profilaxis primaria en niños con CVC.- La incidencia de trombosis varia en relación con la enfermedad de base.

Dos grupos de alto riesgo: niños oncológicos y niños con NP

Autor Patología TEV-CVC sintomática

TVE-CVCasintomática

Mitchell LG 2003PARKAA Study

LLA 5-11% 37.5%

Basford TJ 2003 Cáncer (no-LLA) 2-6%

Ruud E 2002 Cáncer 44%

Glaser DW 2001 Cáncer 50%

Profilaxis de CVC en niños:MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER

Estudio Nº niños Enfermedad de base Tto profiláctico % eventos

trombóticos

PROTEKTMassicotte P 2003 183 Variado?? Reviparina/ sellado HNF 14.1/12.5

PARKAA 2003 85 LLA ATIII/No tto 28 / 37

Ruud E. 2006 73 Cáncer Warfarina/No tto 48 /40

Elhasid R. 2001 91 LLA Enoxaparina/ No tto 0 / 4

Meister B 2008 112 LLA ATIII + Enoxaparina/ATIII 0 / 12.7

Schroeder AL 2010 90 Cirugía cardiaca HNF en IC/placebo 15 /16

ACCP 2012: Ninguno de estos estudios son adecuados para responder a la pregunta sobre la eficacia del tto profiláctico, por el diseño del estudio o por el tamaño de la muestra

Profilaxis de trombosis relacionada con CVC en niños con NP

Incidencia de trombosis sintomática 1%, Dx por Ecocardio 35%, venografia 75%

Vegting IL. J Parent Nutrition 2012; 36:456

ACCP 2012

No Profilaxis

Profilaxis

Trombosis 33% 6%

Supervivencia catéter libre trombosis a 5a

48% 93%

Oclusión/1000 días 2.6 0.1

Infección/1000 días 4.6 2.1

Conclusión: La profilaxis reduce significativamente la trombosis y la oclusión de CVC en niños con NP

TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES

ESTUDIO N TRATAMIENTO

EFECTIVIDAD

Sub estudio COOL-2. Shen V et al2003

117 t-PA * 87.7%

Jacobs BR 2001 220 t-PA 91%

Svoboda P 2004 878(adultos y niños)

r-UK 5.000 UI/mL

79%

Haire WG 2004 180 (20% niños)

r-UK 54%

Blaney M 2006 310 Rt-PA (Alteplase)

82.9%

Kerner JA. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: S73-S81

Blaney M. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1745-51

* DOSIS: ≥ 30 Kg 2mL de t-PA(1 mg/mL) < 30 Kg dosis en mL= 110% del volumen interno del catéter

Repermeabilización en relación al t de oclusión: 0, 1-14, >14 días

Eficacia 91%, 78% y

60%

TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES

ACCP 2012:

ACCP 2008

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC

Van Ommen CH. Thromb Research 2010; 126:465-470

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC

TVP por CVCTVP por CVC

CVC funcionante y necesario


Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días


HNF o HBPM o AVK 3 meses HNF o HBPM o AVK 3 meses

HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter


CVC no funcionante o no necesario


Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular


Anticoagular 3 meses Anticoagular 3 meses

ACCP 2012

Neonatos:Sugieren retirar CVC o CVU tras 3-5 dias de anticoagulación, mejor que dejarlo in situ. Después de retirarlo: Terapia de soporte + monitorización radiológica o anticoagular 6s-3m

CONCLUSIONES

MEDIDAS PARA MANTENER CATÉTER PERMEABLE:

NEONATOS: CVC Infusión contínua con HNF 0.5 UI/Kg/h CAU Colocación posición alta Infusión contínua HNF a concentración 0.25-1 UI/mL

NIÑOS: Sellados con HNF, UK o s. fisiológico

PREVENCION PRIMARIA TROMBOSIS CATETER:

- No se recomienda profilaxis 1ª de forma generalizada- Niños con NP a largo plazo: Tromboprofilaxis con AVK (INR 1.4-1.9) o

HBPM (antiXa 0.1-0.3 UI/mL)-Niños con cáncer y otros FR ???

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO DE LAOBSTRUCCIÓN CATÉTER:

- Tto fibrinolítico con rt-PA o r-UK.- Si tras dos dosis no se desobstruye descartar TVP

TRATAMIENTO DE TROMBOSIS RELACIONADA CON CATÉTER:





HNF o HBPM o AVK 3 meses HNF o HBPM o AVK 3 meses



TVP por CVCTVP por CVC





Anticoagular 3 meses Anticoagular 3 meses

MUCHAS GRACIAS !!!

Profilaxis de CVC en niños

Bishop L.Int J Lab Hem 2007; 29:261 Guidelines CVC adults

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