seguridad del paciente y unitarización de dosis · • situación actual de la seguridad del...
Post on 14-Dec-2018
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El Temario de Hoy:
• Situación actual de la Seguridad del Paciente.
• Como la Unitarización de dosis, puede ayudar a laSeguridad.
• El Sistema Opuspac: Automatización y Seguridad.
Dr. Enis Donizetti del Hospital Sirio Libanés de San Pablo dice:
40 % de los pacientes sufrirán un error.
Robert Watcher de la AHRQ, (Agency for Health Research on Quality)
Dice: probablemente sean 1 de cada 3 atendimientos.
Los síntomas del problema:
10 eventos adversos cada 1.000.000 de processos(avión)
100.000 eventos adversos cada 1.000.000 de processos (hospital)
Sólo 37 % de los médicos cirujanos creen que pueden errar, versus um 87 % de los pilotos.
Sólo 30 % de las enfermeras y médicos buscanla falla en el sistema, versus 100 % de lospilotos.
En el último congreso de IHI em San Pablo, em agosto de este año, Donald Berwick dijo:
Em 15 años los costos de la salud se van a triplicar.
Algunas conclusiones:
• Nos enfrentamos a un problema que demorará más de
20 años para resolver. No existe solución tipo bala de
plata.
• El problema no se resuelve, sólo, dentro del hospital. Es
más barato educar para la salud y mejorar estrutura
básica (agua corriente, desague).
• Hay que cambiar paradigmas (como se remunera al
hospital). Como son los incentivos monetários.
• La indústria lleva 140 años de especialización y estúdio
cientifico del trabajo.
• Mantener una sensibilidad individual y colectiva hacia las operaciones,
compartiendo las informaciones con transparência.
• Reconocer que las errores van a suceder y prepararse para evitarlos o
mitigarlos. Utilizar los errores pequeños para descubrir las fallas en el
sistema.
• Actitud de respeto hacia los expertos, existiendo una jerarquia basada en
la calificación profesional, que no es avasallada por la jerarquia de la linea
de comando.
• Mantener una reluctancia a simplificar las respuestas a los errores,
procurando llegar bien al fondo de la cuestión.
Los principios de las HRO
Que podemos hacer?
• Cultura
• Certificaciones
• Calidad y Seguridad:
• Procesos definidos
• Protocolos claros y simplificados
• Estandarización adecuada
• Especialización de tareas
• Siempre hablar de la Calidad
Las herramientas de la Calidad:
• Ishikawa
• PDCA
• CEP
• DMAIC
• Depose
• FMEA
• RCA
• Matriz Esfuerzo Impacto
• Lean 6 Sigma
• Úlcera de presión
• Infección relacionada con cirugia
• Infección en el Cateter venoso central
• Caída del paciente
• Error de identificación del paciente
• Error de lateralidad.
• Demora
• Otros
70 %
Datos estadísticos de los Eventos Adversos
Error de Medicación
30 %
Problemas más importantes:
Administración
Prescripción
Dispensación36%
56%
4%
Problemas mais importantes:
30 % Dos EA totais correspondem a Erros de Medicação
• Úlcera de presión
• Infección relacionada con cirugia
• Infección en el Cateter venoso central
• Caída del paciente
• Error de identificación del paciente
• Error de lateralidad.
• Demora
• Otros
• Comunicação difícil de realizar
• Falha de comunicação.
• Falta pessoal para acompanhar
as
pessoas.
• Falta sistema de TI
• Processos confusos
• Falta depurar os protocolos
• Não existem indicadores
adequados
• Não se comunicou à família.
Administração
Prescrição
Dispensação36%
56%
4%
Causas:
• Modificar la Cultura de los
stakeholders y orientarlos hacia la
Calidad.
• Crear la gerencia de Calidad.
• Detallar procesos y orientarlos
hacia el cliente.
• Iniciar la Acreditación del hospital.
• Contratar un nuevo ERP para el
sistema de TI
• Revisar protocolos
• Incorporar Bundles (Pacote) de IHI
• Contratar más personal.
Medicación
Soluciones:
Soluciones a los Errores de Medicación
Soluciones:
Administración
Prescripción
Dispensación
36%
56%
4%
Incorporar módulo dePrescripción electrónica
Incorporar código deBarras se no hay
Implantar elSistema Opus
Entendiendo las partes del problema complejo:
Medicação
Soluciones:
Soluciones:
Resto
Prescrição eletrônicaSistema Opus
• Modificar la Cultura de los stakeholders
y orientarlos hacia la Calidad.
• Crear la gerencia de Calidad.
• Detallar procesos y orientarlos hacia el
cliente.
• Iniciar la Acreditación del hospital.
• Contratar un nuevo ERP para el sistema
de TI
• Revisar protocolos
• Incorporar Bundles (Pacote) de IHI
• Contratar más personal.
Unitarización, dose única, unidosis, sistema de distribución por dosis
única, es el Sistema donde la Farmacia Central asume un mayor control
dispensando medicamentos en dosis iguales a las que se debe administrar
en cada vez.
Este proceso es llamado em inglés de unit-dose o unidose y el nombre
completo es repackaging or packaging of unidose.
En estos casos las enfermerías pierden la atribución de fraccionar
medicamentos, manteniendo en algunos casos sólo el fraccionamiento de
algunos frascos (fitoterapeuticos, etc) sin riesgo.
Que es Unitarización:
La industria continuará entregando para un público en general, donde los casos de similaridad en losenvases son frecuentes
Cada Hospital tiene políticas y objetivos específicos que sumados al criterio delFarmaceutico obligan a una Customización
Por ejemplo, en el mercado brasilero existen:
• 1.500 medicamentos
• 5.000 nombres comerciais
• 20.000 presentaciones de formas y embalajes diferentes.
• 43 % de los casos, segun un estudio científico, tiene
semejanza de color y forma de la letra con otro
medicamento.
El Sistema Opus: invirtió el camino más fácil.
Lo que induce a la lectura del texto
Ahora lo más rápido está en ver la flecha indicando donde se puede
abrir. Así la enfermera/o está mirando donde indica el medicamento en
tamaño Arial 12 em bold.
Textos, alertas y figuras
Para convertir un Sistema de Automatización en un
Sistema de Comunicación para a Seguridad del Paciente.
Incorporar en la Farmacia un elemento de Automatización,
y convertir el Proceso de Unitarización de Dosis, en una:
Central de Comunicación para la Seguridad del Paciente
A Estrategia del Sistema Opus es:
En que es diferente nuestra solución?
• Conjunto de soluciones: máquina unitarizadora probada en
270 instalaciones, impresor de primera empresa global,
alimentadores automáticos, cortador de blister, software para
criación de etiquetas, software para integrar con el sistema de
TI del hospital, material para embalar en diferentes medidas,
material con diferentes colores, material para produtos foto-
sensíbles, soporte técnico, base de datos con figuras y alertas
para 600 medicamentos, sistema que induce a la lectura de los
textos, embalaje hermético, los mejores precios del mercado.
Cumple com normas de seguridad. Entrenamiento de los
operadores a través de la pantalla com lógica persuasiva.
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