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Seguridad del Paciente y Unitarización de Dosis Victor Basso / Opuspac Ltda.

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Seguridad del Paciente y Unitarización de Dosis

Victor Basso / Opuspac Ltda.

El Temario de Hoy:

• Situación actual de la Seguridad del Paciente.

• Como la Unitarización de dosis, puede ayudar a laSeguridad.

• El Sistema Opuspac: Automatización y Seguridad.

Gestión de laCalidad Seguridad

del Paciente

Análisis deRiesgo

Satisfaccióndel Paciente

Cuales son los datos de hoy?

• 10 % de los atendimentos tienen um EA y 50 % de ellos son evitables.

Dr. Enis Donizetti del Hospital Sirio Libanés de San Pablo dice:

40 % de los pacientes sufrirán un error.

Robert Watcher de la AHRQ, (Agency for Health Research on Quality)

Dice: probablemente sean 1 de cada 3 atendimientos.

Los síntomas del problema:

10 eventos adversos cada 1.000.000 de processos(avión)

100.000 eventos adversos cada 1.000.000 de processos (hospital)

Sólo 37 % de los médicos cirujanos creen que pueden errar, versus um 87 % de los pilotos.

Sólo 30 % de las enfermeras y médicos buscanla falla en el sistema, versus 100 % de lospilotos.

En el último congreso de IHI em San Pablo, em agosto de este año, Donald Berwick dijo:

Em 15 años los costos de la salud se van a triplicar.

Algunas conclusiones:

• Nos enfrentamos a un problema que demorará más de

20 años para resolver. No existe solución tipo bala de

plata.

• El problema no se resuelve, sólo, dentro del hospital. Es

más barato educar para la salud y mejorar estrutura

básica (agua corriente, desague).

• Hay que cambiar paradigmas (como se remunera al

hospital). Como son los incentivos monetários.

• La indústria lleva 140 años de especialización y estúdio

cientifico del trabajo.

Mientras tanto, que podemos hacer?

Que hacen las:

High Reliable Organizations (HRO)

• Mantener una sensibilidad individual y colectiva hacia las operaciones,

compartiendo las informaciones con transparência.

• Reconocer que las errores van a suceder y prepararse para evitarlos o

mitigarlos. Utilizar los errores pequeños para descubrir las fallas en el

sistema.

• Actitud de respeto hacia los expertos, existiendo una jerarquia basada en

la calificación profesional, que no es avasallada por la jerarquia de la linea

de comando.

• Mantener una reluctancia a simplificar las respuestas a los errores,

procurando llegar bien al fondo de la cuestión.

Los principios de las HRO

Que podemos hacer?

• Cultura

• Certificaciones

• Calidad y Seguridad:

• Procesos definidos

• Protocolos claros y simplificados

• Estandarización adecuada

• Especialización de tareas

• Siempre hablar de la Calidad

Las herramientas de la Calidad:

• Ishikawa

• PDCA

• CEP

• DMAIC

• Depose

• FMEA

• RCA

• Matriz Esfuerzo Impacto

• Lean 6 Sigma

La ayuda de la Informática:

• ERP + CB

• CPOE + EMR (eMAR) + CDSS

Cuando un Incidente es considerado un Evento Adverso?

Como la unitarización de dosis,

puede ayudar a disminuir los EA.

• Úlcera de presión

• Infección relacionada con cirugia

• Infección en el Cateter venoso central

• Caída del paciente

• Error de identificación del paciente

• Error de lateralidad.

• Demora

• Otros

70 %

Datos estadísticos de los Eventos Adversos

Error de Medicación

30 %

Problemas más importantes:

Administración

Prescripción

Dispensación36%

56%

4%

Problemas mais importantes:

30 % Dos EA totais correspondem a Erros de Medicação

• Úlcera de presión

• Infección relacionada con cirugia

• Infección en el Cateter venoso central

• Caída del paciente

• Error de identificación del paciente

• Error de lateralidad.

• Demora

• Otros

• Comunicação difícil de realizar

• Falha de comunicação.

• Falta pessoal para acompanhar

as

pessoas.

• Falta sistema de TI

• Processos confusos

• Falta depurar os protocolos

• Não existem indicadores

adequados

• Não se comunicou à família.

Administração

Prescrição

Dispensação36%

56%

4%

Causas:

• Modificar la Cultura de los

stakeholders y orientarlos hacia la

Calidad.

• Crear la gerencia de Calidad.

• Detallar procesos y orientarlos

hacia el cliente.

• Iniciar la Acreditación del hospital.

• Contratar un nuevo ERP para el

sistema de TI

• Revisar protocolos

• Incorporar Bundles (Pacote) de IHI

• Contratar más personal.

Medicación

Soluciones:

Soluciones a los Errores de Medicación

Soluciones:

Administración

Prescripción

Dispensación

36%

56%

4%

Incorporar módulo dePrescripción electrónica

Incorporar código deBarras se no hay

Implantar elSistema Opus

Entendiendo las partes del problema complejo:

Medicação

Soluciones:

Soluciones:

Resto

Prescrição eletrônicaSistema Opus

• Modificar la Cultura de los stakeholders

y orientarlos hacia la Calidad.

• Crear la gerencia de Calidad.

• Detallar procesos y orientarlos hacia el

cliente.

• Iniciar la Acreditación del hospital.

• Contratar un nuevo ERP para el sistema

de TI

• Revisar protocolos

• Incorporar Bundles (Pacote) de IHI

• Contratar más personal.

Unitarización, dose única, unidosis, sistema de distribución por dosis

única, es el Sistema donde la Farmacia Central asume un mayor control

dispensando medicamentos en dosis iguales a las que se debe administrar

en cada vez.

Este proceso es llamado em inglés de unit-dose o unidose y el nombre

completo es repackaging or packaging of unidose.

En estos casos las enfermerías pierden la atribución de fraccionar

medicamentos, manteniendo en algunos casos sólo el fraccionamiento de

algunos frascos (fitoterapeuticos, etc) sin riesgo.

Que es Unitarización:

Porqué Unitarizar?

Porque es necesario diferenciar.

La industria continuará entregando para un público en general, donde los casos de similaridad en losenvases son frecuentes

Cada Hospital tiene políticas y objetivos específicos que sumados al criterio delFarmaceutico obligan a una Customización

Antibiótico o cura de acidez estomacal?

Vasodilatador o para aliviar los dolores?

Administração SEM LeituraAdministración por la forma y el color

Por ejemplo, en el mercado brasilero existen:

• 1.500 medicamentos

• 5.000 nombres comerciais

• 20.000 presentaciones de formas y embalajes diferentes.

• 43 % de los casos, segun un estudio científico, tiene

semejanza de color y forma de la letra con otro

medicamento.

Tecnologia Disponible

video

Opus 30X, la mejora contínua de un diseño probado

Software Opus 4.0

Con lectura

Sin lectura

Abre fácil yrápido

No abre yPierde tiempo

El Sistema Opus: invirtió el camino más fácil.

Lo que induce a la lectura del texto

Ahora lo más rápido está en ver la flecha indicando donde se puede

abrir. Así la enfermera/o está mirando donde indica el medicamento en

tamaño Arial 12 em bold.

Textos, alertas y figuras

Para convertir un Sistema de Automatización en un

Sistema de Comunicación para a Seguridad del Paciente.

Incorporar en la Farmacia un elemento de Automatización,

y convertir el Proceso de Unitarización de Dosis, en una:

Central de Comunicación para la Seguridad del Paciente

A Estrategia del Sistema Opus es:

En que es diferente nuestra solución?

• Conjunto de soluciones: máquina unitarizadora probada en

270 instalaciones, impresor de primera empresa global,

alimentadores automáticos, cortador de blister, software para

criación de etiquetas, software para integrar con el sistema de

TI del hospital, material para embalar en diferentes medidas,

material con diferentes colores, material para produtos foto-

sensíbles, soporte técnico, base de datos con figuras y alertas

para 600 medicamentos, sistema que induce a la lectura de los

textos, embalaje hermético, los mejores precios del mercado.

Cumple com normas de seguridad. Entrenamiento de los

operadores a través de la pantalla com lógica persuasiva.

Automatización de la Logística de Medicamentos

Muchas Gracias!