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Dr. Jorge VillegasJefe de Servicio de Quemados HUAPConsultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico
Rol del cirujano en el Trauma Térmico.
Primeras 72 horas
¿Por qué Trauma Térmico y no Quemaduras?
Quemaduras
“Lesión producida por energía calórica”
“Trauma Térmico”
“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”
▼Respuesta Sistémica
▼Respuesta Inflamatoria Sistémica
▼Disfunción de órganos
▼FOM
▼Muerte
Un tema emergente
“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”
Temperatura corporal sobre los 40º
Exposición a temperaturas elevadas por tiempo prolongado
►Alteraciones SNC
►Encefalopatía
►Falla en la termorregulación
►Falla en la termorregulación
►Complicaciones
►Falla renal aguda,
►Coagulación intravascular diseminada
►Rabdomiolisis
►Síndrome de distress respiratorio
►Alteraciones hidroelectrolítico Y AB
►FOM
Golpe de Calor
Alto Riesgo
●Niños
●Ancianos
●Enfermedades debilitantes
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Extensión
Profundidad
Edad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
Quemadura
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005
Penicilina
Antibióticos A E
Resucitación
Centros de Qm2
Tópicos
Escarectomía Precoz
Nutrición Enteral
Sustitutos Dérmicos
Contexto
Cambios en la sobrevida. (Heimbach DM)
Indicador de ResultadoIndicador de Resultado
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 20052005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
RESULTADOS
Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)
Escenario actual
Problema de salud AUGE55. Gran QuemadoPersona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes.
Persona con quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12 años. Persona con quemaduras que lesionan las vías respiratorias, o quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo, traumatismo encefalocraneano o shock. Persona con quemaduras profundas y extensas de cara, de manos, pies que potencialmente produzcan secuelas invalidantes (Limiten severamente la función).
•Ingreso a prestador:
•Dentro de 72 hrs. desde la confirmación diagnóstica.
Rol del Cirujano.
►Evaluar manejo prehospitalario
►Hacer Diagnóstico Inicial
►Hacer Diagnóstico definitivo
►Formular Pronóstico
►Resolver Urgencias Quirúrgicas
►Evitar Profundización
►Prevenir Infección
►Preparar Traslado
Rol del Intensivista
Reanimar
Manejar Injuria Inhalatoria
Manejar impacto del SIRS
Evitar Profundización
Prevenir Complicaciones
Compensar postoperatorio
Primeras 72 Horas. Manejo Clínico Quirúrgico. UPC
DiagnósticoPronóstico
Secuencia de Procesos Resultado
Intervención
Desencadenar una cadena de Procesos
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores
¿Cuántos son?
¿Quienes son estos pacientes?
¿Cuál es su perfil?
Perfil del paciente►Edad►Hábitos de vida►Condiciones de vida►Salud►Capacidades de autodefensa►Capacidades de autorregulación►Patologías
►Descompensadas►Compensadas
0
20
40
60
80
100
120
140
HUAP OTROS
HUAP
OTROS
Quemados Graves Adultos en Chile
Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009
docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com
Nuestro nNuestro n
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Promedio Edad 43 años25 % Mayores de 65 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa15 % Lesión Auto inferida
Obscurecimiento de conciencia 37%
Obscurecimiento de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Senilidad
Incapacidad para reaccionar
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.No anticipación del riesgo.
•No prevenciónNo prevención
•Baja reacción de auto defensa.Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposiciónMayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidadMayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Mayor frecuencia de Injuria InhalatoriaInhalatoria
0102030405060708090
100
Bajo 65 Sobre65
Sobre84
Bajo 65
Sobre 65
Sobre 84
Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
91
9
1
2
91%91%
Distribución Geográfica
Atención Prehospitalaria
►Escenario
►Agente
►Mecanismo
►Cantidad de energía
►Tiempo de exposición
►Materiales en combustión
►Humo
►Partículas
►Químicos
Manejo Inicial
Rescate.
No hacer más daño.
No acentuar la hipotermia.
Proteger del Frío
No macerar
No seleccionar la flora.
Proteger de la contaminación
Optimizar la indicación de Intubación
¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria►Calor.
►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!
Autoagresión.
Optimizar la indicación de Intubación
No es fácil.
Analizar
Escenario
Agente
Mecanismo
Estado de conciencia.
Elegir el mejor tubo.Elegir el mejor tubo.
¿Cómo?
Intubación de emergencia. Tubo pequeño
Posible intubación TraumáticaAumento de la infecciónPosible lesión de vía aéreaLimitación para Broncoscoscopía
Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54%de neumonia. 54%Intubados en Hospital 38%Intubados en Hospital 38%
Problemas en el Diagnóstico
Sobre diagnóstico
►Quemaduras de cara por Líquido caliente
►Quemaduras de cara por arco voltaico
►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas
Problemas en el Tratamiento
Aporte de Volumen.
Dificultad para calcular aporte.
Mayor aporte en INIH
el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH.
Riesgo de la reanimación excesiva.
¿Hay novedades en reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria
Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativo
Diuresis
PAM
Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
Aporte de la Broncoscopía.
►Diagnóstico
►Seguimiento
►Manejo de moldes de secreción
►Manejo de Atelectasias
►Proceso de extubación
Competencia Glótica
Extubación
Competencia Glótica
Reflujo
Herramientas complementarias
Videolaringoscopía
Optica de 30º
Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas
•Reanimar
•Establecer el Diagnostico
•Resolver las Urgencias Quirúrgicas
•Proteger de la contaminación
•Definir el Nivel de Atención
•Preparar el traslado
Tratamiento local inicial
Aseo Quirúrgico
¿Cómo lo hacemos?
Aseo Quirúrgico
Prequirúrgico• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
• Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejas
Incluir Cuero Cabelludo
• Secado
Cambio de campos quirúrgicos
Aseo por arrastre. Secado
Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
Escarotomía. Fasciotomía.
Desbridamiento compartimentos musculares
Tronco Expuesto
Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.
Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.
Postura de Drenaje
Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial
¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves?
Condicionantes del Resultado Final
Resultado
Resultado
Resultado
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
1.1. Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito
2.2. Quemaduras eléctricas por alta tensiónQuemaduras eléctricas por alta tensión
3.3. Quemaduras en tórax Quemaduras en tórax >> Restricción Respiratoria Restricción Respiratoria
4.4. Quemaduras en abdomen Quemaduras en abdomen >> Síndrome de Compartimento Síndrome de Compartimento
►Retracción de la piel quemadaRetracción de la piel quemada►Aumento de volumen por inflamación y edemaAumento de volumen por inflamación y edema
Lesiones compresivasLesiones compresivas
Quemadura Profunda Circular “en manguito”
Compromete perfusión distalCompromete perfusión distal
Dificulta el retorno venosoDificulta el retorno venoso
Impide el flujo arterial Impide el flujo arterial
Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
Genera Restricción RespiratoriaGenera Restricción Respiratoria
Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara
Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
Objetivo. 1. Evitar las isquemia distal
2. Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria.
Evitar IRA
Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivas
DescomprimirIndicación.
Escarotomía Descompresiva
Descomprimir los segmentos comprometidos
Abrir la piel quemada en su espesor total
Celular
Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica
Revisión a las seis horas
¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax y abdomen
Quemaduras por Electricidad de Alto VoltajeQuemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Lesiones asociadasLesiones asociadas
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal
►Accidente del trabajo
►Conexión Ilegal
►Robo de cables
EpidemiologíaEpidemiología
Paso de corriente eléctrica de alta tensión
La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento
Rabdomiolisis
Síndrome de Compartimento
Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares
Hidrólisis
Calor (f de R)
Resistencias Diversas. ¡Hueso!
= Intensidad2 x Resistencia x TiempoCalorCalorCalorCalor
Efecto JouleEfecto Joule
Magnitud de la LesiónMagnitud de la Lesión
Voltaje
Amperaje
Resistencia
Tiempo de contacto
Trayectoria
Tipo de corriente
Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
Daño por paso de electricidad de alto voltajeDaño por paso de electricidad de alto voltaje
Sindrome Compartimental.Sindrome Compartimental.
DiagnósticoDiagnóstico
Clínico
Medición de la Presión intracompartimentoMedición comparada con segmento sano equivalente
Presión mayor de 35-40 mmHg
Sindrome Compartimental.Sindrome Compartimental.
Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!
Patogenia ComplejaPatogenia Compleja
►Quemadura Directa
►Resistencia ósea.
► Lesión Muscular
►Calor
►Isquemia por compresión
►Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo
►Isquemia secundaria a inflamación.
►Isquemia secundaria a Infección
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
PatogeniaPatogenia
Falla Renal.
Necrosis Muscular
Rabdomiolisis
Mioglobinuria
Daño Renal
IRA
Monitoreo de CKHombres: 38 – 174 U/IMujeres: 96 – 140 U/l.
Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías
Grupos de gravedad comparados
Sobrevida excepcionalCríticoGraveModeradoLeve
Grupos de gravedad
Eléctricas Otras causas0%
25%
50%
75%
100%
Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%(3/14)
29%(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%
MO
RT
AL
IDA
D
Q. Eléctricas Otras causas
Descompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel sana
Evaluar la vitalidad de la musculatura
Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Revisar en seis Horas
Evitar complicaciones Quirúrgicas
Evitar la Profundización de quemaduras de espesor parcial
Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras
Reparación espontánea
Reparación Quirúrgica
¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?
Potencial reparativo espontáneo
Células epiteliales viables.
Eficacia de la perfusión.
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo
para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
Mediadores
Factores de Crecimiento
Proteínas de la reparación
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado GraveObjetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización espontánea Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerteLa profundización aumenta el riesgo de muerte
La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
80 % AB
20 dias
¡Proteger el queratinocito!
Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel.
Evitar Hipotensión
Hipoxia
Hemoconcentración
Vasoconstricción periférica
Edema
Local. Evitar daño agregado.
Maceración
Humedad
Trauma repetido
Calidad del apósito Primario
Interfase
Microporosa
Semipermeable
¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?
Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA
Proteger de la contaminación
Retener la fracción orgánica del exudado
Retener proteínas de la reparación
Retener mediadores
Factores de Crecimiento liberados in situ
Evitar la Maceración
AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas
¿Qué factores constituyen agravantes?
Patologías descompensadas
Lesiones concomitantes
Falla de perfusión periférica
• Tabaquismo
• EPOC
• Hipertensión Arterial
• Enfermedad arterial obstructiva
• Diabetes
• Obesidad Mórbida
Dos Ejes Conceptuales
1.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
Profundización
¿Un hecho fatal?
¿Iatrogenia?
Complicación Evitable
Escarectomía Precoz - cubierta Inmediata
Antes de las 72 horas
►Indicaciones precisas
►Equipo clínico quirúrgico afiatado
►Enfermería entrenada
►Soporte adecuado
► Laboratorio
► Imagenología
► Banco de Sangre
► Coberturas temporales
►Acceso a Interconsultores
Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta inmediata
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
El resultado de la Inversión
Muchas gracias por la oportunidad de Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experienciacompartir la experiencia
Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas
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