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Registros clínicos y su importancia

Mtra. Verónica Domínguez Orozco

Abril 2019

d Los registros clínicos de enfermería

• Fuente de información

Evidencia escrita

• Continuidad al cuidado

Forma de comunicación

Instrumento para el desarrollo de la profesión.

Indicación médica

Medida terapéutica aplicada por diversos miembros del equipo

Observación general del paciente

Medidas planteadas y ejecutadas por Enfermeria

Conducta del paciente

d Momentos para el registro clínico de Enfermería

d Registros clínicos de enfermería

Físicos (papel) o electrónicos Lenguaje técnico médico Sin enmendaduras ni tachaduras Letra de molde y legible Cuidar la Ortografía Utilizar siempre bolígrafo, no lápiz Redacción pertinente, coherente, concisa No dejar espacios en blanco Usar sólo abreviaturas estandarizadas. (AHNO) Hacer las anotaciones en el momento de realizar la

actividad y no al finalizar el turno.

http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

d Registros clínicos de enfermería

Se presenta paciente. paciente Jhosueactivo reactivo hidratado refiere la madre que viene por que tiene toz,moquito verde. dice que tubo fiebre,se le indica que lede de comer bien se lerevisa cartilla de vacunación y por el momento va alcorriente con el esquema de vacunación se le invito a asistir los días viernes a estimulación temprana en el horario dede 9:30 a 12:00.

d Figura jurídica

Negligencia: Saber hacer y no hacer, hacer lo que no debes.

Impericia: Falta de conocimientos técnicos básicos y experiencia para el ejercicio de una función determinada.

Imprudencia: Hacer más delo que debes, hacer sin precauciones

Dolo: Sabe que no se debe hacer y aún así hacerlo.

d Normativa aplicadaPirámide normativa Mexicana (Kelsen)

Ley de Profesiones Leyes Federales

Códigos Civil y Penal Códigos

Federales

Constitución Política de los Estados Unidos

Mexicanos. Tratados

internacionales

Ley general de salud

Leyes generales

Reglamentos de atención médica, de investigación en salud de trasplantes etc.

Leyes reglamentarias.

NOM’S GPC

Manuales institucionales.

d Normativa aplicada en el registro clínico de enfermería

Acciones esenciales para la seguridad del paciente.

Normas Oficiales Mexicanas.

Guías de práctica clínica.

Manuales institucionales

40 Estándares

d Acciones esenciales para la seguridad del paciente 1.- Identificación correcta de los pacientes.

2.- Comunicación efectiva.

3.- Seguridad en el proceso de medicación.

4.- Seguridad en los procedimientos.

5.-Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención de la Salud.

6.- Reducción del riesgo del daño al paciente por causa de caídas.

7.- Registro y análisis de eventos centinela adversos y cuasi fallas.

8.-Cultura de seguridad del paciente.ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documentodenominado Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente.

http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5496728&fecha=08/09/2017

d PAE 01.- Identificación del paciente.

• Dos identificadores Nombre completo y fecha de nacimiento• Identificar desde el momento que se solicita la atención• 3 Dispositivos • Mínimo en 9 procedimientos

⁞ En hoja de valoración de enfermería se deberegistrar la colocación del mismo, así como losdatos de quien realizó la verificación de losidentificadores.

⁞ Cuando exista cualquier duda respecto de lainformación contenida o legibilidad de la misma sedebe reemplazar, realizando el registrocorrespondiente en la hoja de enfermería.

d PAE 01.- Identificación del paciente.

* Identificación del paciente previa a la realización de procedimientos

a) Antes de la administración de todo tipo de medicamentosb) Antes de la administración de infusiones intravenosasc) Antes de la trasfusión de hemoderivadosd) Antes de la extracción de sangre y/o otras muestrase) Antes de realizar procedimientos médicos o quirúrgicosf) Antes de cualquier trasladog) Antes de la dotación de dietash) Antes de una hemodiálisisi) Identificación de cadáver

En caso de retirar la identificación por la realización de cualquier procedimiento se deberá colocar inmediatamente al termino de este.

Ejemplos

Magdalena Carmen Frida Kahlo Calderón.

Diego María de la Concepción Juan Nepomuceno Estanislao de la Rivera y

Barrientos Acosta y Rodríguez

Pablo Diego José Francisco de Paula Juan Nepomuceno María de los

Remedios Cipriano de la Santísima Trinidad Ruiz y Picasso

d Acción Esencial 2.- Comunicación efectiva.

» Proceso / Escuchar – Escribir- Leer – Confirmar – Trascribir – Confirmar y Verificar

→La persona que emitió la orden debe confirmar yverificar que se encuentra en el expediente clínico,firmando en un plazo no mayor a 24 hrs cuando laboreentre semana y no más de 72 horas en turnosespeciales

→Espacio entre el nombre y la dosis (terminación ol / 01)→Números enteros, nunca escribir punto decimal (ej.

Correcto 30 / incorrecto 30.0)→Dosis menor a un entero siempre se colocara un cero

previo (ej. Correcto 0.3 / incorrecto .3)→Dosis superior a 1,000, siempre utilizar “comas” para

separar millares o utilizar la palabra mil o millón

d Acción Esencial 3.- Seguridad en el proceso de medicación.

* El personal de enfermería trascribirá en la hoja de enfermería losmedicamentos y las indicaciones médicas sin modificar la prescripciónoriginal. En caso de duda debe aclararlas con el médico tratante.

* Registro correcto de los medicamentos inmediatamente después de suadministración, se deben registrar en la hoja de enfermería el nombredel fármaco, fecha, hora de administración, dosis, vía de administración ynombre de quien lo administro.

* En caso de que se omita administrar un medicamento, debe registrarseen la hoja de enfermería, señalando claramente las causas por las que nose administró.

Registrar la doble verificación

d Acción Esencial 4.- Seguridad en los procedimientos.

» Todos los integrantes del equipo quirúrgico deben anotar su nombre y firma en la lista de verificación para la seguridad de la cirugía

» En 9 procedimientos fuera de quirófano

ͽ Registrar datos de cirugía en el preoperatorio

ͽ Registrar si se hizo marcaje ͽ Registrar si se realiza el tiempo fuera

d Acción Esencial 5.-Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención de la Salud.

↘Registrar la higiene de manos del personal de salud

↘Registrar la lavado de manos a los pacientes

d Acción Esencial 6.- Reducción del riesgo del daño al paciente por causa de caídas.

Documentación de la evaluación y reevaluación del riesgo de caída.

› En cada cambio de turno › Cambio de área o servicio› Cambio en el estado de salud› Cambio o modificación del tratamiento

› Registrar las acciones de seguridad para prevención de caídas

› Registrar los desperfectos

d Acción Esencial 7.- Registro y análisis de eventos centinela adversos y cuasi fallas.

…El registro de eventos adversos se hará de acuerdo al “proceso operativo del sistema de registro de Eventos Adversos” establecido por la DGCES

…El registro de evento adverso se debe realizar inmediatamente cuando ocurra el evento adverso o tan pronto cuando sean identificados

Documentar en los registros clínicos de enfermería

d NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

2 Campo de aplicación

Esta norma, es de observanciaobligatoria para el personal del área de lasalud y los establecimientos prestadores deservicios de atención médica de los sectorespúblico, social y privado, incluidos losconsultorios.

5.10 Todas las notas en el expediente clínicodeberán contener fecha, hora y nombrecompleto de quien la elabora, así como la firmaautógrafa, electrónica o digital, según sea el caso;estas dos últimas se sujetarán a las disposicionesjurídicas aplicables.Grado académico, nombre completo, número

de cédula y firma autógrafa5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

9. De los reportes del personal profesional y técnico

9.1 Hoja de enfermería.Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:9.1.1 Habitus exterior;9.1.2 Gráfica de signos vitales;9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;9.1.4 Procedimientos realizados; y9.1.5 Observaciones.

d Evidencia

CUIDADOS A TQM Y VM

d Evidencia

d NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5268977&fecha=18/09/2012

7.3 La instalación de la terapia debe ser registrada en elexpediente clínico con los siguientes datos: fecha, hora,tipo y calibre del catéter, nombre anatómico del sitio depunción, número de intentos e incidentes ocurridos, asícomo el nombre completo de la persona que instaló.

7.5 Todos los incidentes que se presenten durante laadministración de la terapia de infusión intravenosa debenser registrados en el expediente, así como, las medidasimplementadas al respecto.

7.7 Al retiro del catéter deben registrarse en elexpediente los siguientes datos: fecha, hora, motivodel retiro, integridad del catéter, condiciones del sitio depunción, si se tomó cultivo y el nombre completo dela persona que retiró el catéter.

d NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4917/salud3a/salud3a.html

19.3.4.11 Registros de las transfusiones en el expediente clínico del receptorLos registros de las transfusiones aplicadas que se haganen el expediente clínico del receptor deberán contener,como mínimo, la información siguiente:a) Cantidad de unidades o mezclas de éstas;b) El número exclusivo de identificación de cada unidado mezcla de componentes sanguíneos;c) Fecha, hora de inicio y término de la transfusión;

d) En transfusión de sangre, concentrados de eritrocitos yplasma, el control de los signos vitales y el estado general delpaciente, antes, durante y después de la transfusión;e) En transfusión de concentrados de plaquetas ycrioprecipitados, el control de signos vitales y el estado generaldel paciente antes y después de la transfusión;

f) En caso de reacciones adversas a latransfusión indicar su tipo y manejo, así comolos procedimientos para efectos de la intervencióncorrespondiente, yg) Nombre y firma del médico que indicó latransfusión, así como del personal de saludencargado de la aplicación, vigilancia y control dela transfusión.

d Guías de práctica clínica

Recomendaciones desarrolladas de formasistemática para ayudar tanto al profesional comoal paciente a la toma de decisiones adecuadascuando el paciente tiene una enfermedad ocondición de salud determinada.

SON REFERENTES DE PROCEDER PARA LA LEX ARTIS AD HOC.

http://cenetec-difusion.com/gpc-sns/?cat=52

75 728 803

d Manuales institucionales

Un manual es un libro o folleto en el cual se recogen losaspectos básicos, esenciales de una materia. Así, losmanuales nos permiten comprender mejor elfuncionamiento de algo, o acceder, de manera ordenaday concisa, al conocimiento algún tema o materia.

d 40 Estándares de CONAMED

http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/manuales.html

Identificación del paciente

Signos vitales

Diagnóstico Médico

Somatometría

Control de líquidos

Programación quirúrgica

Tratamientos específicos

Estudios de gabinete

Elementos sanguíneos

Medicamentos

Proceso enfermero

Hoja de enfermería elaborada por el personal en turno, debe contener:

1 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Responsable de la atención y responsable de la supervisión de la atención .

Recomendaciones

Eventos adversosQuejas

Falta de material

insumos y/o mobiliario

Gracias

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