punción traqueal y traqueostomía

PUNCIÓN TRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMÍA Equipo #8Alan E. Macias Hernandez 125322Manuel Melendez Mendoza 121568Sergio Galvez Armenta 121841Hiram Roberto Fernandez Llanas 121617Diego Alexis Lopez Ramirez 121650Aldo Hiram Solís Gomez 121574

Enfermedades obstructivas de las vías aéreas.   JA Barberá  y  M. G. Cosío. Vol. 1, Neumología. Farreras-Rozman.  Medicina Interna.  13ª edición.

DEFINICIONES Traqueotomía:

“Apertura de la tráquea y la colocación de una cánula de manera urgente con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia”

Traqueostomía: “Técnica quirúrgica que comunica la tráquea con el medio ambiente,

a través de un puente de piel o de tráquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad.”

Cricotiroidotomía Se refiere al lugar de la traqueotomía y generalmente es de emergencia

Traqueotomía. En Otorrinolaringología. Boenninghaus, HG.

EL PROCESO RESPIRATORIO Ventilación pulmonar:

inspiración y espiración. Intercambio gaseoso entre

el aire y la sangre. Transporte de los gases por

la sangre. Intercambio gaseoso entre

la sangre y los tejidos. Respiración celular.

GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier, 2006

TRÁQUEA Es un órgano (conducto)

compuesto por anillos (15 a 20) cartilaginosos incompletos por su porción posterior que se continua por arriba con la Laringe y por abajo con los Bronquios.

Dimensiones: Longitud: Hombres 12 Cm,

Mujeres 11 Cm.

-Diámetro: *Transversal: 2 cm *Anteroposterior: 1 cm

Quiroz Gutiérrez, Fernando (2006). Anatomía Humana 1–3 (40ᵃ edición). México: Editorial Porrúa

ANATOMÍA

Se localiza en el plano anteroinferior del cuello y en el mediastino superior.

Se proyecta al nivel de C-6 (cricoides) hasta T-5 (Carina).

Termina bifurcándose en dos bronquios principales al nivel del mediastino medio.

Quiroz Gutiérrez, Fernando (2006). Anatomía Humana 1–3 (40ᵃ edición). México: Editorial Porrúa

ANATOMÍA Relaciones Anteriores

de la Tráquea según su nivel:

Cervical: músculos hioideos, fascia pretraqueal, istmo tiroideo (2-4), venas yugulares y tiroideas.

Torácico: restos de timo, manubrio esternal, arco aórtico, tronco arterial braquiocefálico.

Bifurcación: pericardio y ambas aurículas.

Quiroz Gutiérrez, Fernando (2006). Anatomía Humana 1–3 (40ᵃ edición). México: Editorial Porrúa

Relaciones Laterales: Lóbulos de la glándula

tiroides, arterias carótidas, nervios, vena cava superior y ambos pulmones.

Quiroz Gutiérrez, Fernando (2006). Anatomía Humana 1–3 (40ᵃ edición). México: Editorial Porrúa

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 2ª edición. Masson S.A. Barcelona. (1999).

Relación posterior: esófago mediante tejido conectivo laxo.

Irrigación: Arterias tiroidea superior

y tiroidea inferior, mamarias internas, tímicas y bronquiales.

Venas esofágicas, bronquiales, tiroideas inferiores.

Quiroz Gutiérrez, Fernando (2006). Anatomía Humana 1–3 (40ᵃ edición). México: Editorial Porrúa

HISTOLOGÍA DE LA TRÁQUEA

Epitelio cilíndrico simple ciliado con células caliciformes.

Cilios mueven partículas a una velocidad de 1cm/minuto.

GENESER Histología, 3ª ed. Panamericana 2000 -ROSS, KAYE, PAWLINA. Histología 4ª ed.

FUNCIONES DE LA TRÁQUEA Conducción del Aire Fonación Sistema Inmune Asociado a Mucosas Espacio Muerto anatómico

(EMA=aire en vías respiratorias, excepto alvéolos). De 500 ml espirados, 150 son del EMA y 350 de gas

alveolar. Expulsora de partículas.

GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Elsevier, 2006

PUNCIÓN TRAQUEALCRICOTIROTOMÍA POR AGUJA

Procedimiento de emergencia que es usado para obtener una vía aérea cuando otros métodos de rutina como la mascarilla laríngea o la intubación endotraqueal no son efectivos o están contraindicados

El tiempo efectivo de una cricotirotomía por aguja es menor de 40 minutos ya que para ese tiempo el dióxido de carbono se empieza a acumular (Cuidar a los pacientes con trauma craneal)

INDICACIONES Traumas que causan hemorragias orales, faríngeos o nasales

Laringoespasmo o espasmo de músculos faciales

Emesis incontrolable

Estenosis de vías aéreas altas y deformidades congénitas

Dientes apretados

Traumas o enfermedades que cursan con la formación de masas obstructivas

• Edema orofaríngeo (anafilaxis) • Obstrucción por cuerpo extraño

Obstrucciones de vías aéreas

• Inmovilización de la columna cervical por trauma

• Heridas maxilofacialesIndicaciones

relativas

• Intubación prolongada• Cirugía maxilofacial, laríngea u oral

Indicaciones no

emergentes

CONTRAINDICACIONES

La única contraindicación es la edad (<12 años) En pacientes menores de 12 años se realiza la

cricotirotomía por aguja como primera opción

MATERIALESCRICOTIROTOMÍA POR AGUJA

Solución antiséptica*

Lidocaína y campos esteriles*

Catéter angiográfico (14G

o mas largo)

Jeringa de 10ml cargada con 5ml de solución salina

Tubo endotraqueal

pediátrico

Set de extensión IV para

insuflaciones transtraqueales

Jet

TÉCNICA

Se posiciona al paciente en posición supino con cuello en hiperextensión y se realiza la asepsia* (colocación de campos estériles y el lavado con solución antiséptica)

Se identifica y palpa el cartílago tiroideo, el cartílago cricoides y la membrana cricotiroidea (Espacio entre cartílagos)

Con la mano no dominante utilizando el pulgar y el dedo medio se estabilizan los cartílagos tiroideo y el cricoides dejando el dedo índice para palpar la membrana cricotiroidea

Con la mano dominante se inserta el catéter angiográfico acoplado a la jeringa de 10ml con solución salina directamente en la membrana cricotiroidea con un ángulo de 45 grados en dirección caudal

Conforme la aguja pasa la membrana una sensación característica es percibida al momento en que la aguja a traviesa la tráquea (se puede percibir burbujeo de la solución salina)

Después se continua ingresando el catéter al mismo tiempo en que se va retirando la jeringa

Se coloca el aparato de ventilación jet a razón de 15L/min o en caso de no disponer del aparato se puede adaptar una jeringa de 3ml al catéter y colocar un adaptador para la ventilación con BVM

Huma Kan, MD. Farina Gino, MD. Cricothyroidotomy Medscape 2015

COMPLICACIONES

Se clasifican según el periodo de tiempo en que se presentan: Inmediatas o tempranas Mediatas o tardías

Inmediatas MediatasEnfisema subcutáneo y

mediastínicoDisfonía

Neumotórax Infecciones Punción arterial Hematomas

Perforación de esófago y pared posterior de la tráquea

Estenosis glótica o subglótica

Hemorragia intratraqueal Estenosis laríngeaHerida de las cuerdas vocales Fistula traqueoesofágica

Hipercarbia

Gavira Elmer, Giraldo Olga Cricotiroidotomía en un paciente pediátrico. Revista colombiana de anestesiología 2005

GRUPO DE PERSONAS DE ALTO RIESGO Niños, especialmente los recién nacidos y los bebés. Los fumadores. Los alcohólicos. Los adultos obesos. Las personas mayores de 60 años. Las personas con enfermedades crónicas o infecciones

respiratorias. Personas que toman relajantes musculares, medicamentos

para dormir, tranquilizantes o cortisona.

Hernández Carlos. Traqueostomía: Principios y técnica quirúrgica 2010

TRAQUEOSTOMÍA

Procedimiento quirúrgico que tiene como propósito restablecer la vía aérea permitiendo una adecuada

función respiatoria

ANTECEDENTES

Procedimiento quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la traquea

Soporte ventilatorio y manejo de secreciones 1500 A.C. 1993-2002- ventilación mecánica / 200%

INDICACIONES

Obstrucción de vías respiratorias debido a : Inflamación. Anomalía congénita (atresia laringea incompleta, hipoplasia de

laringe) Cuerpo extraño que no puede ser desalojado con Heimlich y

soporte vital cardíaco (BCLS) maniobras básicas Condición patológica supraglótica o glotis (neoplasia, parálisis

bilateral de cuerdas vocales) Trauma laríngeo o facial que puede obstruir la vía aérea superior. Edema (por ejemplo, trauma, quemaduras, infección, anafilaxia)

http://emedicine.medscape.com/article/866567-overview#a03 Percutaneous Tracheotomy. Author: Michael Omidi, MD, FACS; Chief Editor: Arlen D Meyers

Necesidad de ventilación mecánica prolongada en los casos de insuficiencia respiratoria.

Intubación orotraqueal. (<21 días). Traqueotomía. ( >21 días).

Necesidad de mejorar la limpieza pulmonar Tos inadecuada debido al dolor crónico o debilidad Aspiración y la incapacidad para manejar las secreciones.

http://emedicine.medscape.com/article/866567-overview#a03 Percutaneous Tracheotomy. Author: Michael Omidi, MD, FACS; Chief Editor: Arlen D Meyers

VENTAJAS

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Infecciones cutáneas Anemia severa Coagulopatías Antecedentes de cirugías cervicales que

alteren la anatomía

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Tumores mayores que impidan el abordaje Falta de consentimiento informado

MATERIALES

Para la realización de la traqueostomía por técnica abierta se tienen kit que contienen: Guantes y campos estériles, Hojas de bisturí (15 y 10), bisturís (3 y 4), Electrocauterio, pinzas Adson, Retractores Richardson, separadores traqueales, tubos de

traqueostomía, Hemostáticos, succionador y suturas.

La cánula de traqueostomía es un tubo hueco, puede o no estar fenestrado y es insertado directamente en la tráquea a través de una incisión quirúrgica o una dilatación hecha mediante una guia en la piel

Los materiales de los que están hechos estos tubos son PVC, Silicona, PVC siliconado, Plata o reforzados

El mas utilizado es el modelo Shiley

Tubos del No 6 en mujeres y tubos No 8 en hombres (3/4 del diámetro de la tráquea). La longitud del tubo puede variar

Hay cánulas con una sola luz (cánula externa) y otras con tubos aparte contienen un tubo interno removible para limpiar la secreciones (cánula interna)

Las cánulas con globo permiten una presión ventilatoria positiva y evitan la aspiración (globo irrita la tráquea y provoca retención de secreciones)

La placa exterior del tubo evita la internalización en la tráquea y permite la fijación del tubo

El adaptador de 15mm es el que permite que el ventilador se fije al tubo y se mantenga estable

Lindman Jonathan MD. Tracheostomy, Medscape 2015

TÉCNICA TRAQUEOSTOMÍA ABIERTA

Se prepara todo el material necesario (kit) Paciente en supino con extensión del cuello y los hombros elevados Se identifica la escotadura tiroidea, el cartílago cricoides y la escotadura

esternal

Se realiza la asepsia y la infiltración de la anestesia local en caso de necesitarse, se puede utilizar lidocaína ya sea sola (3-4cc/kg) o con epinefrina al 1% (6-7cc/Kg)

Con un dedo de distancia por debajo del borde inferior del cartílago cricoides se hace una incisión horizontal de 3cm de longitud

Sección de la piel, tejido celular subcutáneo y el platisma Sección de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación de los

músculos pre laringeos Incisión de la capa posterior de la aponeurosis cervical profunda (se debe de

visualizar el istmo de la glándula tiroides)

El istmo de ser posible se desplaza o de lo contrario se liga y sutura o se secciona

Antes hacer una incisión en la tráquea se infiltra con anestesia local en su pared anterior

Se abre la tráquea en forma de “T” respetando el primer anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides (por lo general se abre a nivel del 3er y 4to anillo)

Succión de secreciones y de sangre Se fija la tráquea a piel con 5 o 6

puntos en total en el borde superior e inferior los cuales incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal

Se introduce la cánula de traqueostomía y se asegura que la vía aérea sea permeable

Se colocan 1-2 puntos de piel en cada lado y se fija la cánula

Hernández Carlos. Traqueostomía: Principios y técnica quirúrgica 2010

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

La traqueostomías pueden realizarse mediante la técnica abierta o la técnica percutánea

La técnica elegida depende de la experiencia y comodidad del cirujano así como de los recursos de los que disponga

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

El músculo cricotiroideo, las cuerdas vocales, tronco braquiocefálico, el nervio laríngeo recurrente y la venas inferiores tiroideas son susceptibles a lesión

En pacientes obesos y pediátricos los grandes vasos de cuello podrían dañarse

La glándula tiroides, sobre todo el istmo que se ubica anterior a la taquea puede lesionarse y debe de ser desplazado con mucho cuidado.

COMPLICACIONES

INMEDIATAS Hemorragia Neumotórax Lesión del cricoides Lesión del esófago, nervio

laríngeo y cúpula pleural.

MEDIATAS Obstrucción de la cánula Enfisema subcutáneo Abscesos pulmonares Infecciones Atelectasias Desplazamiento de la cánula

TARDÍAS Granulomas traqueales Fistulas Traqueomalacia Estenosis

Hernández Carlos. Traqueostomía: Principios y técnica quirúrgica 2010