puerperio y patologías puerperales

PUERPERIO

Y PATOLOGÍA PUERPERAL

Dr. Carlos Weber Interno Diego Tapia

1º PARTE

Generalidades

• 6-8 semanas posparto.

• Recuperación completa anatomo-fisiológica.

Puerperio

• Cualquier evento adverso que ocurra en los primeros 3 meses posparto.

Puerperio Estadístico

• Muerte de una mujer durante embarazo, parto o 42 días posparto, de cualquier etiología.

Mortalidad Materna

Generalidades

● Etapas

− Inmediato (24hrs)

− Temprano (1° semana)

− Tardío

Aspectos Clínicos Puerperio Normal

Involución uterina:

post alumbramiento → umbilical

10° día → pubis

6° semana → normal

Loquios: cantidad variable, sin mal olor y aspecto cambiante:

Hasta el 2°-3° día: hemático(sangre y decidua necrotica)

Hasta el 7° día: serohemático

Hasta la 3ª - 4ª semana: Seroso

Diuresis: Se incrementa en los primeros 4°-5° días. Hematuria leve, Retención urinaria, Incontinencia (parto instrumental), Dificultad miccional (anestesia conducción ).

Constipación: por dolor de perineotomía, Ileo Post cesárea, hemorroides o perdida de líquidos por lactancia.

Aspectos Clínicos Puerperio Normal

Hemorragia

• Posparto

• Tardía en el puerperio

Infección

• Endometritis, parametritis, salpingitis

• Infección herida operatoria

• ITU

• Sepsis

Puerperio patológico

Puerperio patológico

Psicológicas

• Depresión posparto

• Psicosis

Médicas

• Patologías previas que pueden agravarse

• Cardiopatías

• Valvulopatías

• Mesenquimopatías

INFECCIONES PUERPERALES

Generalidades

● Morbilidad febril puerperal

− T° ≥ 38°C

− Entre el 2 y 10 día

● Localizaciones más frecuentes: Útero, Tracto

Urinario, Mamas.

Epidemiología

● EEUU (2001): 6%

− 5,5% vaginales

− 7,4% cesárea

● Las Infecciones puerperales son responsables del 11% de todas las muertes maternas (CDC)

● Infección puerperal más frecuente: Endometritis.

● Mitad de las Endometritis ocurre posterior a una cesárea.

Epidemiología:

Realidad Nacional

Epidemiología:

Realidad Local Hospital de La Serena

Nombre del

Indicador

Factor del

Indicador

1°

Trimestre

2°

Trimestre

3°

Trimestre

4°

Trimestre

Acumulado

2010

Endometritis

Postparto

Vaginal

x 100

pacientes

0.00 0.78 0.79 0.00 0.38

Endometritis

Postparto

Cesárea

x 100

pacientes

0.17 0.18 0.32 0.32 0.25

Endometritis Puerperal

Factores de riesgo

● Cesárea (urgencias > electiva)

● TDP prolongado

● RPO prolongada

● Múltiples tactos vaginales

● Meconio en Líquido Amniótico

● Estado SE bajo

● Vaginosis bacteriana

● Parto Instrumental

● Colonización por SGB

Microbiología

● Polimicrobianas: Aerobios y Anaerobios del tracto genital (Streptococcus, E. Coli, Bacteroides, otros.)

● Organismos asociados a ITS → muy poco frecuente

Patogenia

Canalicular Ascendente

Facilitado por los Factores de Riesgo Descritos

Isquemia y regresión del útero → productos de desintegración proteica, acidosis → medio anaerobio

Cesárea → cuerpos extraños facilita sobreinfección.

Patogenia

Diagnóstico:

Manifestaciones Clínicas:

− Fiebre

− Sensibilidad y subinvolución uterina

− Loquios de mal olor

− Dolor Abdominal Bajo

Diagnóstico Clínico

Tratamiento

● Amplio espectro, Endovenoso.

● Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV +

● Gentamicina 5mg/kg c/24 hrs EV

● Tratar hasta cumplir 24 – 48 hrs afebril

● Continuar con ATB oral no mejora el pronóstico

No es necesario

● Otros Esquemas: Cotrimoxazol + Metronidaxol,

Cefalosporinas.

Endometritis puerperal tardía

● Ocurre posterior a la primera semana (15%)

● Más común en partos vaginales

● Clínica: Síntomas leves. Puede presentarse como metrorragia.

● Tratamiento:

− Antibioterapia Oral: Amoxicilina + Clavulánico

Medidas de prevención

• ↓ 80% la tasa de infección pélvica

• Dosis única de Ampicilina o cefalosporina 1ªG.

• También reduce infecciones de herida operatoria

• Utilidad antimicrobianos locales controversial

Profilaxis Antibiótica

en Cesáreas

• Separación espontánea de la placenta vs alumbramiento manual: ↓ riesgo infección.

• Cierre de histerotomía con exteriorización del útero ↓ riesgo de morbilidad febril.

• Cierre del peritoneo no ↓ riesgo infección

• Sutura de t. subcutáneo en obesas no ↓ riesgo infección, si el riesgo de deshiciencia.

Técnica Operatoria

William Obstetrics 23rd Edition. Año 2010. Mc Graw Hill Medical.

El tratamiento de las infecciones vaginales no disminuye el riesgo de infecciones pélvicas

Infección Herida Operatoria

Definición

● Infección que ocurre dentro de los primeros 30

días, en o cercano a la incisión.

● Criterios diagnósticos IHO superficial

− Exudado purulento

− Cultivo (+) del sitio de la incisión

− Diagnóstico de infección por médico o cirujano

− Herida operatoria que requiere estar abierta

Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control

1988;16:128-140.

Definición

● Criterios diagnósticos IHO Profunda

− Exudado purulento

− Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o

hipersensibilidad localizados (excepto si cultivo (-))

− Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen

histopatológico.

− Diagnóstico de infección por médico o cirujano

Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control

1988;16:128-140.

Epidemiología

● 2° lugar de las Infecciones Asociadas a la Atención

en Salud.

● Tasas variables:

Según Tipo de procedimiento

− Intestino delgado (5,3 – 10,6%)

− Colon (4,3 a 10,5%)

− Cesárea (3,4 – 4,4%)

Epidemiología:

Realidad Nacional

Epidemiología:

Realidad Local Hospital de La Serena

Nombre del

Indicador

Factor del

Indicador

1°

Trimestre

2°

Trimestre

3°

Trimestre

4°

Trimestre

Acumulado

2010

IHO Cesáreas x 100

pacientes

0.17 0.35 0.63 0.46 0.41

Patogenia y microbiología

Colonización e Infección se adquiere al momento de la cirugía.

Secundario a inoculación directa de flora endógena

Patógenos más frecuentes → Flora Cutánea

Flora Visceral → En su mayoría polimicrobiana.

Factores de riesgo

● Mala técnica quirúrgica

● Tactos previos

● TDP prolongado

● RPO

● Cesárea de urgencia

● Obesidad

● Diabetes

● HTA

Clasificación Herida Operatoria

Limpia

• Heridas no infectadas

• Cierre primario

• No hay acceso a vísceras

Limpia-contaminada

• Sin inflamación

• Acceso a vísceras

Clasificación

Contaminada

• Heridas abiertas

• Frescas y accidentales

• Interrupciones importantes en la esterilidad

• Inflamación purulenta Sucia

• Tejido desvitalizado, cuerpos extraños

• Contaminación fecal

• Heridas que involucran infecciones clínicas o vísceras perforadas

La Cesárea es una Herida Operatoria Limpia-Contaminada

IHO Cesárea

● Ocurre en el 2,5 a 16% de las Cesáreas.

● Limitada al tejido Subcutáneo

● En los 4 a 7 días de puerperio

● Si ocurre en las primeras 24 – 48 h: SBGA o B

(celulitis y fiebre)

● Tardías: S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis,

Flora cervicovaginal

Tratamiento

• ATB amplio espectro (ej: cefalosporinas, penicilinas)

Celulitis

• Drenaje

• Debridación

Heridas purulentas

• Antibioterapia amplio espectro + empírica en relación al sitio + flora de la piel.

Infecciones graves

Infección del Tracto Urinario

Infección del Tracto Urinario

● Incidencia 3-7%

● Primer día posparto: 17% Bacteriuria Asintomática.

● De las bacteriurias asintomáticas 75% se resuelven

espontáneamente.

● Germen causal: E. Coli (80-90%)

● Factores de Riesgo: Parto instrumental, Desgarros del

canal, Cateterización, TDP prolongado.

● Pielonefritis: Se manifiesta con fiebre al 3° o 4° día.

● Diagnóstico: Confirmar con Urocultivo

● Tratamiento:

− ITU baja: oral 7-10 dias

− Pielonefritis: ev hasta afebril y oral 10-14d

● Antibioterapia Oral

− Cefadroxilo 500mg c/8hrs

− Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs

− Cotrimoxazol forte 160/800mg c/12hrs

− Ciprofloxacino 500mg c/12hrs

● Seguimiento:

Urocultivo

postratamiento

y a las 6

semanas

posparto

Infección del Tracto Urinario

LACTANCIA MATERNA Y

MASTITIS.

Progresión de la Lactancia

• Volumen 2-20ml por mamada

• Rico en inmunoglobulinas (IgA)

• Contiene más Na, K y Proteínas

Calostro (Primeros 5

días post parto)

• Contiene más lactosa y Grasa (> calorías)

Leche de Transición (2° a

3° semanas)

• Volumen 500-900ml/día

• Agua 88%

• Cubre las necesidades de Agua, vitaminas y minerales

Leche Madura (Luego de la 3°

semana)

Producción y Secreción de Leche

Mastitis – Generalidades

● 2,5 – 3% (primeros 3 meses)

● Etiología

− Estasia

− Agrietamiento

− S. aureus 95%

● Absceso (5 – 11%)

Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.

Mastitis – Clínica

● Dolor mamario

● Eritema local

● Fiebre

Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.

Mastitis – Tratamiento

● Calor local

● Masaje

● Reposo

● Extracción de leche

● Analgésicos

● ATB → cloxacilina

● Absceso → drenaje + ATB

● Suspender lactancia: En caso de absceso

PATOLOGÍA VENOSA EN EL

PUERPERIO

Generalidades

Embarazo y puerperio son factores de riesgo de

Trombosis Venosa.

Incidencia 4-50 veces más que en mujer no embarazada.

Incidencia absoluta 1/1500 a 2000 embarazos

El riesgo de TV aumenta el doble en operación cesárea respecto de parto vaginal.

Localización: 90 % en EEII, venas del territorio pelviano.

Generalidades

● El TEP es la primera o segunda causa de muerte (no

obstétrica) en el puerperio (15% de las muertes

maternas)

● 90% primeras 2 horas

● Mortalidad primera semana → 3%

Patogenia

El embarazo y el puerperio presentan los 3 componentes de la

tríada de Virchow:

Estasis Venoso Injuria Endotelial

(parto)

Hipercoagulabilidad

Las trombofilias hereditarias aumentan el riesgo de

tromboembolismo

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de TVP y TEP en el embarazo y puerperio es de muy baja sensibilidad y especificidad.

3 variables de utilidad clínica para TVP:

Síntomas en pierna izquierda

Circunferencia ≥ a 2 cm

Síntomas en la primera semana de gestación

Diagnóstico Definitivo: US Doppler EEII

Standard: Venografía contrastada. También es útil la RNM.

Si se sospecha trombosis pélvica: TAC Abdomen y Pelvis. RNM y/o US Doppler Pelvis.

Diagnóstico

Si sospecha TEP

US Doppler EEII: si es (+), suficiente para diagnóstico y tratamiento.

US Doppler (-): TAC con contraste, Angiografía con contraste, Cintigrafía Pulmonar y Scanner de ventilación/perfusión.

Trombosis Venosa Pelviana

Afecta a mujeres con:

Con trabajo de parto prolongado.

Múltiples Tactos Vaginales.

Endometritis rebelde a tratamiento.

Afecta venas Ilíacas y vena Ovárica.

Cuadro Clínico: Inicio 1° a 4° día.

Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho.

Febrícula a intervalos.

Escalofríos y Taquicardia.

Dolor al Tacto Vaginal.

Sintomatología Vesical precoz.

Meteorismo (tardío).

Evolución lenta (hasta 4 semanas).

Confirmación: TAC Pelvis, RNM o US Doppler.

Tratamiento

Puede usarse HBPM, Heparina endovenosa o subcutánea.

Dosis: Dalteparin 200 U/Kg/día o 100 U/Kg c/12 h; Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 h; heparina ev. bolo de 80 U/Kg, luego infusión 18 U/Kg/hr, ajustar con TTPK.

Iniciar Terapia 12 horas después de cesárea o 6 horas post-parto vaginal.

Cambio a TACO.

Duración: 6 meses.

● Evolución benigna

● Clínica

− Tumefacción

− Dolor a la palpación en el trayecto

− Eritema + calor local

● Tratamiento

− Reposo en cama

− Calor local

− AINEs

− Medias elásticas

− Dalteparina 100 UI/kg/12 hrs

− HNF 80UI/kg bolo, seguido 18 UI/Kg/hr

Tromboflebitis Superficial

Si ocurre en

localizaciones de riesgo

de extensión al sistema

venoso profundo; o si hay

riesgo de TVP.

METRORRAGIA DEL

PUERPERIO

Generalidades

Emergencia obstétrica posterior a un parto vaginal o cesárea.

Primera causa obstétrica de ingreso a UCI

Primera causa de mortalidad materna en el mundo, < en países desarrollados (1/100.000 nv vs. 1/1.000)

Incidencia en Chile similar a países desarrollados 5% de los partos.

Definiciones

Tradicionalmente: Perdida > a 500 mL en las primeras

24 h del post parto vaginal, o > 1000 mL post cesárea.

• Actualmente: Sangrado genital excesivo después del parto asociado a signos y síntomas de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.

Factores de Riesgo

Restos placentarios

Falla en el progreso de la segunda etapa del TDP

Placenta Acreta

Laceraciones

Parto Instrumental

Recién Nacido GEG

Trastornos hipertensivos

Inducción del Trabajo de Parto

Aceleración Oxitócica.

Sheiner E. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum

hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(3):149.

Causas

• Inercia Uterina (80%)

• Desgarro del canal de Parto

• Restos ovulares

• Rotura Uterina

Del post parto Inmediato

Causas

• > 24 hrs.

• Entre 6º y 10º dia

• Causa: subinvolución uterina , restos placentarios, endometritis.

Tardía del Puerperio

Inercia Uterina

Falla en la contracción/retraccion del miometrio.

Clinica: Hemorragia - ausencia de dolor que precede al desprendimiento - útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja.

Hasta una hemorragia rápida y severa y shock hipovolémico.

Desgarro del canal de parto

Perine: 2.5% de las hemorragias PP.

Grado I: Cel. Subcutaneo/ profundidad ≤ 2 cm.

Grado II: Musculatura perineal/ prof. > 3 cm

Grado III: incluye esfinter anal.

Grado IV: incluye mucosa conducto anorrectal.

• Clínica: Sangrado mayor del esperado – Útero

Retraído – P. Coagulación normales – Lesión en

canal de parto

Desgarro del canal de parto

• Vagina: se asocia a los anteriores Propagación de Episiotomia o desgarro del perine. Mas frecuente en tercio inferior.

• Cuello: Mas frecuentes en comisura

izquierda. Se tratan si sangran o > 2 cm.

• Vulva: Desde erosiones hasta compromiso

profundo. Parte del anillo himenal.

Restos Ovulares

El desprendimiento completo de la placenta

permite la retracción continua del útero.

Sospechar si persiste hemorragia en ausencia de

laceraciones o atonía evidente.

Realizar evolución prolija de la placenta.

Explorar útero y extraer restos mediante revisión

instrumental + Oxitocina.

Rotura Uterina

1 de cada 1000-1500 partos y

Mas común en cesarizadas anteriores.

Otros Factores de Riesgo: TDP prolongado, exceso uso oxitocina, m. Kristeller, parto en podálica, distocias de presentación.

Puede originar un shock asociado a pérdida sanguínea externa mínima.

Dolor súbito e intenso – Hipotensión – Hemorragia–

Partes fetales palpables con facilidad – alteración LCF

Manejo General

ABC

Oxígeno

2 vías venosas de 16 G

Fluidos: cristaloides 2-3 L, coloides, hemoderivados según

condición hemodinámica y exámenes de vuelta.

Drogas Vasoactivas: de ser necesario. Manejo anestesiólogo.

Monitoreo signos vitales

Sondaje vesical

Exámenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación

incluyendo fibrinógeno.

Manejo Especifico: Inercia Uterina

● Masaje Fondo Útero Primera medida a realizar.

● Uterotónicos Útil en la mayoría de los casos. Previene Recidiva

− Oxitocina (Syntocinon®)

➢ 10 UI IM

➢ 5 UI EV

➢ 20 – 40 UI en 250 mL SF a 500 – 1000 mL/hora

− Análogo prostaglandinas (Misoprostol®)

➢ 200 – 100 (600) mcg vía oral, sublingual o rectal

− Metilergometrina (Methergin®)

➢ 0,2 mg IM

● Limpieza Uterina

● Tamponamiento (salvataje)

− Compresión bimanual

− Con balón (Bakri, Sengstaken, Foley)

− Packing: Gasas unidas con empapado (povidona, alcohol,

trombina)

Inercia Uterina

Si las medidas previas no son efectivas

● Cirugia: no debe ser retrasada si las medidas

precedentes no revierten la atonía uterina

Balón de Bakri

Manejo Quirurgico

Manejo Especifico

• En general: Sutura por planos con material reabsorbible. Comenzar por encima del vértice.

• Cuello: Sutura con exteriorización de comisuras a nivel de la vulva.

Desgarro del Canal de Parto

• Revisión de placenta después del alumbramiento.

• Si falta parte de placenta: Explorar útero y extracción instrumental de restos.

Restos Ovulares

Manejo Especifico

• Si es anteparto: Cesárea Urgencia

• Reparación Quirúrgica.

• Histerectomía si: gran extensión, compromiso Vesical o parametrial, hemorragia incoercible o inest. Hemodinámica.

• Si es asintomática y deshisciencia < 4 cm: retractores uterinos y ATB.

Rotura Uterina

“Las 4 T”

Coagulopatías

Primarios

• PTI

• Hemofilia

• Enf. De von Willebrand

Adquiridos

• HELLP

• CID

• Sepsis

• Dilucional

Coagulopatías

● Iniciar con 4 U PFC

− 1 U por cada 5 de GR

● Trombocitopenia dilucional (1,5 a 2 veces el volumen ha sido reemplazado)

● Mantener plaquetas > 50 mil (80 mil si requiere cirugía)

● ¿No mejora? → Crioprecipitado