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Describir Los Mecanismos De Pseudomonas Describir Los Mecanismos De Pseudomonas Aeuroginosa multirresistente a través del Aeuroginosa multirresistente a través del

método de difusión de Kirby Bauermétodo de difusión de Kirby Bauer

Lic. Benjamín Castillo Gómez

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Pseudomonas aeruginosa, bacilo gramnegativo aeróbico Pseudomonas aeruginosa, bacilo gramnegativo aeróbico estricto, descrito por Schröter en 1872, se comporta estricto, descrito por Schröter en 1872, se comporta básicamente como un patógeno nosocomial oportunista.básicamente como un patógeno nosocomial oportunista.

Sus mínimos requerimientos nutricionales, su tolerancia a Sus mínimos requerimientos nutricionales, su tolerancia a una amplia variedad de condiciones físicas y su una amplia variedad de condiciones físicas y su resistencia intrínseca a un gran número de antibióticos, resistencia intrínseca a un gran número de antibióticos, explican su papel ecológico como un importante y eficaz explican su papel ecológico como un importante y eficaz patógeno intrahospitalario. Aunque se ha detectado como patógeno intrahospitalario. Aunque se ha detectado como parte de la flora normal corporal, rara vez causa parte de la flora normal corporal, rara vez causa enfermedad en individuos sanos. En la mayoría de los enfermedad en individuos sanos. En la mayoría de los casos, la infección comienza con alguna alteración de los casos, la infección comienza con alguna alteración de los mecanismos de defensa del huésped.mecanismos de defensa del huésped.

Se asocia a una elevada morbimortalidad , además tiene Se asocia a una elevada morbimortalidad , además tiene una elevada capacidad para adquirir resistencia múltiplesuna elevada capacidad para adquirir resistencia múltiples..

Pacientes con mayor riesgo de infección por Pseudomona aeuroginosa Multirresistente:

Pseudomona Aeuroginosa(Schroter-1872)

1.1.Alteración de los mecanismos de Alteración de los mecanismos de defensa del huésped:defensa del huésped:•Catéteres urinarios e intravenososCatéteres urinarios e intravenosos•Quemaduras extensas de pielQuemaduras extensas de piel•Tubos endotraqueales.Tubos endotraqueales.

2.2.Ciertas patologías: Cáncer, Ciertas patologías: Cáncer, Diabetes.Diabetes.33.Estancia hospitalaria .Estancia hospitalaria prolongada(UCI)prolongada(UCI)

Resistencia naturalResistencia natural P. aeruginosa presenta resistencia natural a muchos de los P. aeruginosa presenta resistencia natural a muchos de los

antimicrobianos de uso clínico, incluyendo la mayoría de las penicilinas, antimicrobianos de uso clínico, incluyendo la mayoría de las penicilinas, las cefalosporinas de primera y segunda generación y algunas de las cefalosporinas de primera y segunda generación y algunas de tercera generación como Ceftriaxona, las tetraciclinas, cloranfenicoles, tercera generación como Ceftriaxona, las tetraciclinas, cloranfenicoles, rifampicinas, macrolidos, las licosamidas y las sulfonamidas. rifampicinas, macrolidos, las licosamidas y las sulfonamidas.

La resistencia intrínseca de P. aeruginosa depende de la baja La resistencia intrínseca de P. aeruginosa depende de la baja permeabilidad de su membrana externa y de varios sistema de permeabilidad de su membrana externa y de varios sistema de expulsión activa. A demás expresa la beta- lactamasa de Amp-C que le expulsión activa. A demás expresa la beta- lactamasa de Amp-C que le confiere resistencia a las cefalosporinas. confiere resistencia a las cefalosporinas.

FEP CAZAMC

TZPIMP

MEN

Pruebas presuntivasPruebas presuntivas

Crecimiento en MacConkey ( Colonias Lactosas Crecimiento en MacConkey ( Colonias Lactosas negativas verdosas ).negativas verdosas ).

Olor: Un olor a tamal.Olor: Un olor a tamal. Tinción de Gram: Bacilos Gam negativos.Tinción de Gram: Bacilos Gam negativos. TSI: k/k Oxidasa: PositivoTSI: k/k Oxidasa: Positivo LIA: K/K Movilidad: PositivaLIA: K/K Movilidad: Positiva

Pseudomona Aeruginosa

LIA

Pruebas confirmatoriasPruebas confirmatorias

Reducción de nitratos a nitratos: Positivo.Reducción de nitratos a nitratos: Positivo. Determinación de piocianina en Agar P: PositivoDeterminación de piocianina en Agar P: Positivo Determinación de Pioverdina en Agar F: PositivoDeterminación de Pioverdina en Agar F: Positivo Hidrólisis de la Gelatina: Variable (El 82% de Hidrólisis de la Gelatina: Variable (El 82% de

Pseudomonas aeruginosa posee enzimas Pseudomonas aeruginosa posee enzimas gelatinasas.gelatinasas.

Dihidrólisis de arginina: positivoDihidrólisis de arginina: positivo Glucosa OF (oxidación – Fermentación): PositivoGlucosa OF (oxidación – Fermentación): Positivo Crecimiento en Agar Cetrimida: PositivoCrecimiento en Agar Cetrimida: Positivo Crecimiento en agar MacConkey a 44 oC : PositivoCrecimiento en agar MacConkey a 44 oC : Positivo Crecimiento en agar MacConkey a 4 oC: NegativoCrecimiento en agar MacConkey a 4 oC: Negativo

Pseudomona Aeuroginosa

Pseudomona Aeuroginosa

Pseudomona Aeuroginosa es la única de esta familia que se le puede realizar el antibiograma por el método de método de difusión de Kirby Bauer según las normas CLSI 2012

Mecanismo de Resistencia adquirida. Mecanismo de Resistencia adquirida.

Pseudomonas aeuroginosa

a.Mutación en genes propios (Inactivación, modificación o cambio en el nivel de expresión)

b. Transferencia horizontal de determinantes de resistencia a través de Plásmidos, transposones o integrones

Mutaciones de genes propios.

1- Desrepresión de la Beta – lactamasa de tipo AMP – C

Fenotipo: Fenotipo: Resistente a AMP, SAM, AMC/CLAV, Resistente a AMP, SAM, AMC/CLAV, Cefalosporinas de 1º,2º, y 3º generaciónCefalosporinas de 1º,2º, y 3º generación PIP, TZP, TIC, ATM.PIP, TZP, TIC, ATM. Sensible a IMP, MEN y cefalosporinas de Sensible a IMP, MEN y cefalosporinas de 4º4º generación.generación.

Bombas de expulsiónBombas de expulsión

Son Son complejos enzimáticos de membranascomplejos enzimáticos de membranas, que , que expulsan de la célula detergentes y sustancias expulsan de la célula detergentes y sustancias antibacterianas que de otra manera destruirían a la antibacterianas que de otra manera destruirían a la bacteria. bacteria.

Antes de la era de los antibióticos, P. aeruginosa ya Antes de la era de los antibióticos, P. aeruginosa ya poseía estos complejos enzimáticos.poseía estos complejos enzimáticos.

Este complejo llamado MexAB – OprM. Tiene la Este complejo llamado MexAB – OprM. Tiene la capacidad de expulsar B-Lactámicos., cloranfenicoles, capacidad de expulsar B-Lactámicos., cloranfenicoles, quinolonas, macrólidos, sulfonamidas, tetraciclinas y quinolonas, macrólidos, sulfonamidas, tetraciclinas y trimetoprim. Estos sistemas de expulsión son los trimetoprim. Estos sistemas de expulsión son los responsables de la impermeabilidad de la membrana.responsables de la impermeabilidad de la membrana.

La sobreexpresión de MexAB – OprM, compromete la La sobreexpresión de MexAB – OprM, compromete la acción de quinolonas, penicilinas, cefalosporinas e incluso acción de quinolonas, penicilinas, cefalosporinas e incluso Meropenen pero no Imipenem.Meropenen pero no Imipenem.

Resistencia naturalResistencia naturalRESISTENCIA INTRINSECA

MexAB-OprM

Constitutivo

MexXY-OprM

Inducible

RESISTENCIA ADQUIRIDA Hiperproducción

MexCD-OprJ

MexEF-OprN

MexAB-OprM

La sobreexpresión de otra bomba de expulsión MexEF – OprN, La sobreexpresión de otra bomba de expulsión MexEF – OprN, confiere resistencia a quinolonas y algunos B – Lactamicos, confiere resistencia a quinolonas y algunos B – Lactamicos, incluyendo Meropem e Imipenem.incluyendo Meropem e Imipenem.

2- Bombas de expulsión.(Eflujo)

Fenotipo: Resistente a Quinolonas (CIP), Penicilinas, Cefalosporinas e incluso Meropenen. Sensible al Imipenen.

MexAB – OprMMexAB – OprM

MexCD – OprJMexCD – OprJ

MexEF – OprNªMexEF – OprNª

MexXY - OprMMexXY - OprM

Porinas de MembranaPorinas de Membrana

Las porinas son transmembranales que se ubican en la Las porinas son transmembranales que se ubican en la membrana externa de las bacterias y cumplen diversas membrana externa de las bacterias y cumplen diversas funciones. funciones.

OprDOprD es una porina de membrana externa presente en es una porina de membrana externa presente en Pseudomonas aeuroginosa.Pseudomonas aeuroginosa.

Su papel primitivo es permitir la captación pasiva de Su papel primitivo es permitir la captación pasiva de aminoácidos básicos a través de la membrana externa. aminoácidos básicos a través de la membrana externa.

Se sabe, además que es capaz de permitir la entrada de Se sabe, además que es capaz de permitir la entrada de carbapenémicos, aunque no de otros B-lactámicos.carbapenémicos, aunque no de otros B-lactámicos.

La afinidad y la capacidad de difusión de imipenem a La afinidad y la capacidad de difusión de imipenem a través de esta porina es casi 70 veces mas alta que la de través de esta porina es casi 70 veces mas alta que la de Meropenem.Meropenem.

Fenotipo: Fenotipo: Resistente a Imipenen con susceptibilidad Resistente a Imipenen con susceptibilidad reducidareducida o preservada a Meropenen.o preservada a Meropenen. Sensible a todos los Beta- lactamicos.Sensible a todos los Beta- lactamicos.

3- Reducción de las porinas de Membrana.(OprD)

//

Transferencia horizontal

Enzimas Beta – lactamasa

Son enzimas que hidrolizan el anillo B-lactámicos de los antibióticos.Se clasifican en Penicilinasa, Cefalosporinas o Carbapenemasas.Su síntesis esta mediada por plásmidos, transposones

y genes cromosómicos.El modo de producción es constitutiva.Actúan en contra del anillo Beta lactámico.

1- Enzimas Beta – lactamasa de Espectro extendido( BLEE)

► Las mas frecuentes adquiridas por plásmidos son ( PSE-1, PSE-4 ). Otras ( TEM, PER-1, OXA).

Fenotipo: Resisten a Monobactamicos, penicilinas, cefalosporina Excepto a Carbapenemicos.

2 - Las Carbapenemasa ( IMP – 1/7 y la tipo VIN ). Fenotipo: Son metaloenzimas que hidrolizan a todos los Beta – lactamicos Excepto el Aztreonam

Fenotipos de resistencia exógenas en Fenotipos de resistencia exógenas en Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas aeruginosa.

TIC: ticarcilina; PIP: Piperacilina; CAZ: Ceftazidina; FEP: TIC: ticarcilina; PIP: Piperacilina; CAZ: Ceftazidina; FEP: Cefepima; ATM: Aztreonan; IMP: Imipenen; MEN: Meropenen.Cefepima; ATM: Aztreonan; IMP: Imipenen; MEN: Meropenen.

SS: sensible; s: sensibilidad disminuida; R: resistente: sensible; s: sensibilidad disminuida; R: resistente

TIC PIP CAZ

FEP ATM IMP MEN Enzimas

R R S S S S S PSE-1,-4, TEM -1, -2, OXA - 3

R s R R R S S Per-1

R R R R R S S OXA -11, 15, 16, 19, 28

R R R R S s/R s/R Carbapenemas IMP-1/7 y tipo VIN

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Multirresistente Multirresistente

ATM

FEP CAZ

AMCIMP

TZP

MEN

GEN

AMK

PIP

CIP

COLPOL

ATM: Aztreonan, FEP: Cefepime, CAZ: Ceftazidima, AMC: Amoxicilina + Acido ATM: Aztreonan, FEP: Cefepime, CAZ: Ceftazidima, AMC: Amoxicilina + Acido Clavulanico, IMP: Imipenem, MEM: Meropenem, TZP: Piperacilina/ Tozobactam, Clavulanico, IMP: Imipenem, MEM: Meropenem, TZP: Piperacilina/ Tozobactam, GEN: Gentamicina, AMK: Amicacina, CIP: Ciprofloxacina, COL: Colistin, PIP: GEN: Gentamicina, AMK: Amicacina, CIP: Ciprofloxacina, COL: Colistin, PIP: Piperacilina, POL: Polimixina BPiperacilina, POL: Polimixina B

¿Cual es la problemática de la ¿Cual es la problemática de la multirresistencia.?multirresistencia.?

¿Entonces que hacemos.?¿Entonces que hacemos.?

Monoterapia con nuevos antibióticos en Monoterapia con nuevos antibióticos en infecciones por infecciones por Pseudomonas Pseudomonas

aeruginosaaeruginosaTIGECICLINA:

Nueva familia: glicilciclinasActividad in vitro frente a gram-positivos, gram-negativos y anaerobiosActividad frente a patógenos multirresistentes (A. baumannii)

PERO

No actividad clínicamente relevante frente a P. aeruginosaSustrato de bombas tipo RND

Monoterapia con nuevos Monoterapia con nuevos antibióticos en infecciones por antibióticos en infecciones por

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

-Carbapenem inyectable

-Actividad frente a Gram-positivos (IPM)

-Actividad frente a Gram-negativos (MEM)

-In vitro muestra las CIM más bajas frente a P. aeruginosa y el menor porcentaje de mutantes resistentes

¿Es posible la monoterapia con colistina en infecciones por cepas de

P. aeruginosa multirresistente?

A veces los AB peptídicos son la única opción terapéutica

Efectos secundarios: Nefrotoxicidad Ototoxicidad Neurotoxicidad

La Misión de todo Bacteriólogo es eliminar a las bacteias.