profilaxis antibiótica y anticoagulación

Profilaxis Antibiótica y Anticoagulación

Profilaxis Antibiótica y Anticoagulación

Carlos Aruta VandeputteResidente Gastroenterología UCDocente: Dr. Roberto Candia

Profilaxis ATB en Endoscopía

Introducción Evidencia Recomendaciones

Anticoagulación en Endoscopía

Introducción Evidencia Recomendaciones

Profilaxis ATB en Endoscopía

Introducción Evidencia Recomendaciones

Anticoagulación en Endoscopía

Introducción Evidencia Recomendaciones

ProgramaPrograma

Profilaxis ATB en endoscopíaProfilaxis ATB en endoscopía

Profilaxis ATB ↓ riesgo de complicación infecciosa.

Complicaciones infecciosas eventos muy raros:

EBSA: 15 reportes, 4 en relación a procedimientos de alto riesgo de bacteremia (casos clínicos).

Infecciones SNC, Peritonitis bacteriana, absceso perinefrítico Escleroterapia y Dilataciones esofágicas.

Profilaxis ATB ↓ riesgo de complicación infecciosa.

Complicaciones infecciosas eventos muy raros:

EBSA: 15 reportes, 4 en relación a procedimientos de alto riesgo de bacteremia (casos clínicos).

Infecciones SNC, Peritonitis bacteriana, absceso perinefrítico Escleroterapia y Dilataciones esofágicas.

IntroducciónIntroducción

Procedimientos Endoscópicos Alto riesgo bacteremia

Procedimientos Endoscópicos Alto riesgo bacteremia

Dilatación Esofágica:

3 estudios (1998 al 2000) 12% a 22% bacteremia

En 1 estudio, Streptococcus viridans fue aislado en 79% de los casos.

+ Dilataciones de lesiones malignas.

+ Múltiples dilataciones

Dilatación Esofágica:

3 estudios (1998 al 2000) 12% a 22% bacteremia

En 1 estudio, Streptococcus viridans fue aislado en 79% de los casos.

+ Dilataciones de lesiones malignas.

+ Múltiples dilataciones- Zuccaro , Gastrointest Endosc 1998;48: 568-73.- Nelson DB, Gastrointest Endosc 1998;48:563-7.- Hirota WKGastrointest Endosc 1999;50:475-9.

Escleroterapia variceal 14,6% (0% a 52%)

Ligadura variceal 8,8% (1% a 25%)

Escleroterapia variceal 14,6% (0% a 52%)

Ligadura variceal 8,8% (1% a 25%)

Procedimientos Endoscópicos Alto riesgo bacteremia

Procedimientos Endoscópicos Alto riesgo bacteremia

- Cohen LB, Gastrointest Endosc 1983- Brayko CM, Gastrointest Endosc 1985

- Lin OS, Am J Gastroenterol 2000- Silveira Rohr MR, Gastrointest Endosc 1997

Gastroscopía con/sin biopsia 4,4% (rango 0% a 8%) (cohortes publicadas entre 1975-1980).

Sigmoidoscopia flexible 1% (2 estudios, uno 1985, cohorte, otro 1999, en DHC)

Colonoscopía 4,4% (rango 0% a 25%) (Gastrointest Endosc 2003)

Gastroscopía con/sin biopsia 4,4% (rango 0% a 8%) (cohortes publicadas entre 1975-1980).

Sigmoidoscopia flexible 1% (2 estudios, uno 1985, cohorte, otro 1999, en DHC)

Colonoscopía 4,4% (rango 0% a 25%) (Gastrointest Endosc 2003)

Procedimientos Endoscópicos Bajo riesgo bacteremia

Procedimientos Endoscópicos Bajo riesgo bacteremia

Endocarditis BacterianaEndocarditis Bacteriana

Condiciones de Alto Riesgo:

Válvulas Protésicas Antecedente EBSA Trasplantado cardiaco que desarrolla valvulopatía. Cardiopatía congénita (CC):- CC cianótica no tratada- CC tratada menos de 6 meses- CC tratada con defecto residual

Condiciones de Alto Riesgo:

Válvulas Protésicas Antecedente EBSA Trasplantado cardiaco que desarrolla valvulopatía. Cardiopatía congénita (CC):- CC cianótica no tratada- CC tratada menos de 6 meses- CC tratada con defecto residual

RecomendacionesEndocarditis bacteriana

RecomendacionesEndocarditis bacteriana

Profilaxis ATB no recomendada antes de procedimiento endoscópico (Grado 1C+).

Pacientes con Infección GI demostrada, con sospecha enterococo (colangitis) y con 1 o + condiciones de alto riesgo para EI.

Uso amoxicilina o ampicilina (Grado 3)

Alergia Vancomicina

Profilaxis ATB no recomendada antes de procedimiento endoscópico (Grado 1C+).

Pacientes con Infección GI demostrada, con sospecha enterococo (colangitis) y con 1 o + condiciones de alto riesgo para EI.

Uso amoxicilina o ampicilina (Grado 3)

Alergia Vancomicina

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

CPRECPRE

Colangitis y sepsis, 0.5% a 3% casos.

Metanalisis de profilaxis en CPRE: (Endoscopy 1999)

- Tendencia a disminución de las bacteremias

- No hay diferencias en desarrollo de sepsis.

En términos de costo efectividad utilidad no clara (Alimentary Pharmacol Ther 2002;16:727-34).

Colangitis y sepsis, 0.5% a 3% casos.

Metanalisis de profilaxis en CPRE: (Endoscopy 1999)

- Tendencia a disminución de las bacteremias

- No hay diferencias en desarrollo de sepsis.

En términos de costo efectividad utilidad no clara (Alimentary Pharmacol Ther 2002;16:727-34).

Recomendaciones CPRERecomendaciones CPRE

Profilaxis ATB en CPRE x obstrucción biliar (Grado 2C).

Esquema ATB cobertura bacilos Entéricos Gram Negativos – enterococo

Drenaje biliar incompleto mantener ATB post- procedimiento (Grado 3).

Profilaxis ATB en CPRE x obstrucción biliar (Grado 2C).

Esquema ATB cobertura bacilos Entéricos Gram Negativos – enterococo

Drenaje biliar incompleto mantener ATB post- procedimiento (Grado 3).

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Endosonografía para punción aspirativa con aguja fina (EUS-FNA)

Endosonografía para punción aspirativa con aguja fina (EUS-FNA)

Infección Clínica o sepsis son infrecuentes.

En 2 estudios, 672 pacientes EUS-FNA por distintas lesiones, solo 3 con sepsis.

Infección Clínica o sepsis son infrecuentes.

En 2 estudios, 672 pacientes EUS-FNA por distintas lesiones, solo 3 con sepsis.

- Williams, Gut 1999;44:720-6.- Eloubeidi MA, Gastrointest Endosc 2006;63:622-9.

No Profilaxis ATB antes de EUS diagnóstica o EUS-FNA de lesión sólida tracto intestinal alto (Grado 1C).

Datos insuficientes para profilaxis lesiones sólidas trascto intestinal bajo caso a caso

No Profilaxis ATB antes de EUS diagnóstica o EUS-FNA de lesión sólida tracto intestinal alto (Grado 1C).

Datos insuficientes para profilaxis lesiones sólidas trascto intestinal bajo caso a caso

Recomendaciones EUS-FNARecomendaciones EUS-FNA

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Profilaxis ATB (fluorquinolona) previo EUS-FNA de lesiones quísticas.

ATB deben continuar 3 – 5 días post-procedimiento (Grado 1C)

Profilaxis ATB (fluorquinolona) previo EUS-FNA de lesiones quísticas.

ATB deben continuar 3 – 5 días post-procedimiento (Grado 1C)

Recomendaciones EUS-FNARecomendaciones EUS-FNA

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

GastrostomíaGastrostomía

10 estudios con 1100 pacientes

Disminución incidencia infección periostomal con profilaxis ATB.

10 estudios con 1100 pacientes

Disminución incidencia infección periostomal con profilaxis ATB.

- Lipp A, Lusardi G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006:CD005571.

Recomendaciones GastrostomíaRecomendaciones Gastrostomía

Cefazolina 30 minutos previo al procedimiento (Grado 1A).

Cefazolina 30 minutos previo al procedimiento (Grado 1A).

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Cirrosis con hemorragia digestivaCirrosis con hemorragia digestiva

Metanalisis 8 estudios: Profilaxis ATB disminuye infecciones y mortalidad.

Recomendación:

Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva deben recibir ATB al ingreso (ceftriaxona)

Si alergia o intolerancia usar norfloxacino oral (Grado 1B)

Metanalisis 8 estudios: Profilaxis ATB disminuye infecciones y mortalidad.

Recomendación:

Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva deben recibir ATB al ingreso (ceftriaxona)

Si alergia o intolerancia usar norfloxacino oral (Grado 1B)

Soares-Weiser K . Cochrane Database Syst Rev 2002:CD002907.

Prótesis OrtopédicasPrótesis Ortopédicas

Extremadamente raro Solo 2 casos artritis séptica post

endoscopía

Recomendación: No profilaxis ATB (Grado 1C+)

Extremadamente raro Solo 2 casos artritis séptica post

endoscopía

Recomendación: No profilaxis ATB (Grado 1C+)

- Scott NA Gastrointest Endosc 1990; 36:545-6.- Vanderhooft JE, J Bone Joint Surg Am 1994;76:744-6.

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

Injertos vasculares y otros dispositivos no valvulares cardiacos

Injertos vasculares y otros dispositivos no valvulares cardiacos

No hay casos publicados.

Recomendación:

No profilaxis ATB (Grado 1C+)

No hay casos publicados.

Recomendación:

No profilaxis ATB (Grado 1C+)

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6 : 2008

AnticoagulaciónAnticoagulación

IntroducciónIntroducción

TACO: ↓ riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes:

TVP y TEP Estados Hipercoagulabilidad Condiciones de origen Cardiovascular.

TACO: ↓ riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes:

TVP y TEP Estados Hipercoagulabilidad Condiciones de origen Cardiovascular.

El tracto GI sitio más común de Hemorragia significativa en TACO.

Antes de realizar endoscopía…Antes de realizar endoscopía…

Hemorragia por agente antitrombótico.

Hemorragia por el procedimiento.

Riesgo de evento tromboembólico al suspender TACO.

Costos asociados a la hospitalización, manejo ambulatorio, etc.

Hemorragia por agente antitrombótico.

Hemorragia por el procedimiento.

Riesgo de evento tromboembólico al suspender TACO.

Costos asociados a la hospitalización, manejo ambulatorio, etc.

Procedimientos Alto RiesgoProcedimientos Alto Riesgo

Polipectomía Esfinterotomía endoscópica Dilataciones Gastrostomía Enteroscopía doble balón terapéutico Endosonografía con PAF Hemostasia endoscópica Ablación tumoral (cualquier técnica) Ligadura varicial

Polipectomía Esfinterotomía endoscópica Dilataciones Gastrostomía Enteroscopía doble balón terapéutico Endosonografía con PAF Hemostasia endoscópica Ablación tumoral (cualquier técnica) Ligadura varicial

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Procedimientos Bajo RiesgoProcedimientos Bajo Riesgo

Diagnóstico (EDA, Colonoscopía, sigmoidoscopía) c/ biopsia

CPRE sin esfinterotomía Endosonografía sin punción Enteroscopía Capsula endoscópica

Diagnóstico (EDA, Colonoscopía, sigmoidoscopía) c/ biopsia

CPRE sin esfinterotomía Endosonografía sin punción Enteroscopía Capsula endoscópica

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Condiciones de Alto riesgo TECondiciones de Alto riesgo TE

FA asociada a Valvulopatía (no tratada o reemplazo valvular)

Válvula Mecánica Mitral Válvula Mecánica con evento TE previo Stent coronario reciente (menor 1 año)

SCA

FA asociada a Valvulopatía (no tratada o reemplazo valvular)

Válvula Mecánica Mitral Válvula Mecánica con evento TE previo Stent coronario reciente (menor 1 año)

SCA

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Condiciones de Bajo riesgo TECondiciones de Bajo riesgo TE

TVP FA no complicada sin Válvula protésica Válvula mecánica Aórtica Válvulas protésicas biológicas.

TVP FA no complicada sin Válvula protésica Válvula mecánica Aórtica Válvulas protésicas biológicas.

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Procedimientos ElectivosProcedimientos Electivos

Riesgo al suspender TACORiesgo al suspender TACO

Suspender 4-7 días TACO

El riesgo absoluto de evento embólico 1 %

Suspender 4-7 días TACO

El riesgo absoluto de evento embólico 1 %

- Garcia DA. Arch Intern Med 2008;168:63-9.- Blacker DJ, Neurology 2003;61:964-8.

Recomendaciones Procedimientos Electivos

Recomendaciones Procedimientos Electivos

Pacientes TACO temporal, diferir procedimiento.

Continuar tto. AAS y AINE para todo procedimiento endoscópico.

En procedimientos alto riesgo, el clínico puede elegir suspensión 5-7 días antes del procedimiento.

Pacientes TACO temporal, diferir procedimiento.

Continuar tto. AAS y AINE para todo procedimiento endoscópico.

En procedimientos alto riesgo, el clínico puede elegir suspensión 5-7 días antes del procedimiento.

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Suspender TACO en pacientes bajo riesgo TE.

Continuar anticoagulación en paciente alto riesgo TE.

Terapia puente: HBPM – HNF

Suspender TACO en pacientes bajo riesgo TE.

Continuar anticoagulación en paciente alto riesgo TE.

Terapia puente: HBPM – HNF

Recomendaciones Procedimientos Electivos

Recomendaciones Procedimientos Electivos

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

Terapia PuenteTerapia Puente

Suspender TACO

Iniciar HNF con INR menor 2

Suspender 4-6 hrs pre-procedimiento

Reiniciar 2-6 hrs post-procedimiento

TACO puede ser reiniciado la misma noche del procedimiento

Suspender TACO

Iniciar HNF con INR menor 2

Suspender 4-6 hrs pre-procedimiento

Reiniciar 2-6 hrs post-procedimiento

TACO puede ser reiniciado la misma noche del procedimiento

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009

HBPMHBPM

HBPM son efectivas para el manejo de eventos TE.

Deben ser interrumpidos en contexto de Hemorragia GI.

Para procedimientos de Bajo riesgo no Suspender.

Para procedimientos de Alto riesgo discontinuar su uso por 8 hrs.

HBPM pueden ser utilizadas como terapia puente.

HBPM son efectivas para el manejo de eventos TE.

Deben ser interrumpidos en contexto de Hemorragia GI.

Para procedimientos de Bajo riesgo no Suspender.

Para procedimientos de Alto riesgo discontinuar su uso por 8 hrs.

HBPM pueden ser utilizadas como terapia puente.

Agente antitrombóticos en endoscopía electivaAgente antitrombóticos en endoscopía electiva

Procedimientos UrgenciaProcedimientos Urgencia

Suspender antitrombóticos hasta controlar hemostasia.

Revertir TACO evaluar caso a caso (riesgo de TE y de continuar sangrando)

INR sobre rango terapéutico corrección.

Después de un adecuado tratamiento endoscópico es seguro reiniciar TACO.

Suspender antitrombóticos hasta controlar hemostasia.

Revertir TACO evaluar caso a caso (riesgo de TE y de continuar sangrando)

INR sobre rango terapéutico corrección.

Después de un adecuado tratamiento endoscópico es seguro reiniciar TACO.

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Agente antitrombóticos en endoscopía urgenciaAgente antitrombóticos en endoscopía urgencia