proceso de atención al paciente quemado

• FASE SUBAGUDA

• 2º -4º mes a partir del traumatismo

TRATAMIENTO INTEGRAL EN LA FASE SUBAGUDA

• Manejo de la nutrición • Control del dolor • Cuidado de las lesiones cutáneas • Potencial de rehabilitación:

• preservar arcos de movilidad

• compensar las perdidas

• adquirir capacidad funcional y autonomía

• mejorar la calidad de vida

NUTRICIÓN

NUTRICIÓN • Situación de hipermetabolismo:

• quemaduras de más del 40% de SC

• dos veces superior a lo normal

• normalidad al año

NUTRICIÓN • Efectos del hipermetabolismo:

• deterioro de la función inmunitaria

• retraso en la cicatrización

• disminución de la masa magra corporal

• astenia importante

DIETA RECOMENDADA Hiperproteica, hipercalórica, pobre en grasas

• Carbohidratos: principal fuente de energía. • Grasas: suprimida la lipolisis • Proteínas: aumentada la proteólisis • Micronutrientes:

• Vit A y C: intervienen en cicatrización • Vit D: interviene en el metabolismo óseo • Oligoelementos: Fe, Zinc y Selenio

VIGILANCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL • PESO CORPORAL: semanal • PARAMETROS BIOQUIMICOS: quincenal

• prealbúmina y transferrina

DOLOR

DOLOR • Presente desde el cierre de heridas hasta la

cicatrización • Variaciones de intensidad y frecuencia en una

misma fase.

FLEXIBILIDAD EN LOS PROTOCOLOS

MEDICIÓN DEL DOLOR Instrumento rápido y fácil EVA: método válido para medición del dolor

TRATAMIENTO DEL DOLOR • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO • ESCISIÓN E INJERTOS:

• elimina el dolor intenso

• ZONAS DONANTES:

• causa a su vez de dolor

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • PRINCIPIOS:

• Pauta regular (reloj en mano)

• Flexibilidad en los rescates a demanda.

• No usar la vía IM

• Evaluaciones frecuentes

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Dos componentes:

• Dolor basal: • Paracetamol • AINES • Opiáceos menores: codeina y tramadol • Opiáceos mayores

• Dolor de procedimientos (Curas y RHB): • opiáceos mayores: morfina, fentanilo, oxicodona,

hidromorfona

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Masoterapia

• Burn injuries benefit from massage therapy.

J. Burn Care Rehabil 1998. 19: 241-244

• TENS

• Use of TENS for pain reduction in burn patients.

J.Burn Care Rehabil 1987. 8: 28-31

DOLOR NEUROPÁTICO • Amputaciones: síndrome de miembro

fantasma • Lesiones cutáneas no intervenidas • Quemaduras profundas

TRATAMIENTO: GABAPENTINA

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

• Como adyuvante

• LORAZEPAM

• Diazepam

• Midazolam

TRATAMIENTO DEL PRURITO • Secuela mas frecuente

• Incidencia del 87%

• Determinante en la calidad de vida y en la

tolerancia al tratamiento rehabilitador

TRATAMIENTO DEL PRURITO

• TRATAMIENTO TÓPICO

• Champús y lociones corporales hidratantes

• Cremas antihistamínicas

• no esteroides tópicos

TRATAMIENTO DEL PRURITO

• TRATAMIENTO ORAL

• Antihistamínicos orales : difenidramida, hidroxicina, ciproheptadina

• Gabapentina

TRATAMIENTO DEL PRURITO • TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• Masoterapia: • Post-burn itching, pain and psychological symptoms are reduced with

massage therapy. J. Burn Care Rehabil 2000.21: 189-193

• TENS: • Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for the

management of burn pruritus: a pilot study. J.Burn care Rehabil. 2004. 25: 236-240

• Laser: • Pulsed dye laser treatment of burnscars. Alleviaton or irritation?

Burns 2003. 29: 207-213

PROTOCOLOS PARA EL BIENESTAR DEL PACIENTE

• SHRINERS BURNS HOSPITAL DE

GALVESTON

• The effectiveness of a pain and anxiety protocol to treat the acute pediatric burn patient.

• Burns 2006: 32: 534 – 562.

CUIDADO DE LA PIEL

CURAS • Continuidad de los protocolos de fase aguda • Dos procedimientos:

• Común

• Específico:

• Cura local de quemadura

• Cura local de injerto

• Cura de área donante

CURAS PROCEDIMIENTO COMÚN • retirada de apósitos y observación • ducha de arrastre diaria • limpieza con solución antiséptica jabonosa y

con solución salina • secar al paciente sin friccionar • cubrir las zonas con paños

CURAS PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO:

CURA

LOCAL DE

QUEMADURA

CURA

LOCAL DE

INJERTOS

CURA

DEL ÁREA

DONANTE • Colocar gasas o

compresas impregnadas

en Sulfadiacina Ag

• Colocar apósito silicona

no adherente y/o pomada

Sulfadiacina Ag

• Una vez que se

desprenda el apósito

hidrocelular, se aplicará

apósito silicona no

adherente o se hidratará la

zona (NIVEA caja azul).

• Cubrir con gasas o compresas secas

• Vendaje compresivo o malla elástica según aplique

CURAS SIGNOS LOCALES DE ALARMA DE INFECCIÓN

Zonas locales de cambio de coloración negra

o marrón oscura Aumento de tejidos muertos Cambio de coloración purpurea o edema de

piel perilesional

CICATRIZ • DEFINICIÓN

• Tejido fibroso que reemplaza los tejidos normales destruidos por la lesión

• MADURACIÓN

• Dos años o mas

• CONSECUENCIAS

• Hipertrofia cicatricial

• Deformidad articular

CICATRIZ HIPERTROFIA CICATRICIAL • Masa inmadura: rojo,

elevada y rígida • 8-12 semanas después del

cierre de la herida

CICATRIZ HIPERTROFIA CICATRICIAL • Mayor riesgo:

• quemaduras profundas • tiempo de permanencia abierta de la herida

• Factores desencadenantes: • infección, genética, abundantes zonas donantes,

alteración de la matriz fundamental y proceso inflamatorio crónico.

CICATRIZ EVALUACIÓN: MÉTODOS • US:

• estudio del grosor • CÁMARA DE VIDEO CONORDENADOR:

• análisis del color • TONÓMETRO:

• tono de la piel • VANCOUVER BURN SCAR ASSESSMENT:

• pigmentación, vascularización, flexibilidad y altura. • FLUJOMETRIA CON LASER Y LASER DOPPLER:

• determina la perfusión

CICATRIZ • TRATAMIENTO:

• PRESOTERAPIA

• MASOTERAPIA: adyuvante

CICATRIZ PRESOTERAPIA • Medios:

• prendas a presión y laminas de silicona

• Efectos de la presión:

• compresión → palidez →disminución de flujo sanguíneo→ menor aporte de 02→ disminución de la producción de colágeno

• Cicatrices planas, blandas y avasculares

CICATRIZ PRESOTERAPIA • Efectos clínicos

• deprime la altura de la cicatriz

• aumenta la flexibilidad de la cicatriz

• efecto calmante de la piel con disminución del prurito y dolor

CICATRIZ PRESOTERAPIA • Indicación de presión:

• cicatrización en 7-14 días: NO • cicatrización en 14-21: VIGILAR • cicatrización en mas de 21 días: SI

• Presión terapéutica: 24-28 mmHg

CICATRIZ PRESOTERAPIA • Momento de indicación:

• peso estabilizado • remitido el edema • tolerancia al roce (3-4 semanas tras el cierre de la

herida)

• Tiempo: 24 horas

CICATRIZ PRESOTERAPIA • Laminas de silicona:

• Adyuvante

• Localizaciones cóncavas del cuerpo:

• cara, cuello, fosas antecubitales, esternón, palma de manos, espacios interdigitales, parte alta de espalda y los arcos de los pies

• Bajo las prendas a presión

• 24 horas de aplicación

CICATRIZ MASOTERAPIA • Efectos:

• ablandamiento o remodelado de tejidos cicatriciales, con cicatrices elásticas y aumento de arco de movimiento

• alivio del prurito

• desensibilizante de cicatriz

CICATRIZ MASOTERAPIA: • Método

• 1º masaje sin fricción con presión estática y sin lubricantes

• 2ºmasaje con fricción con presión y lubricantes

• Evaluar con frecuencia el estado de la piel

CICATRIZ CUIDADOS DE CICATRIZ • Lubricantes sin perfume ni irritantes con SPF

de 15, aplicando 2-3 veces al día

DEFORMIDADES ARTICULARES • CAUSAS

• inactividad física

• contractura de la cicatriz

• ARTICULACIONES MAS FRECUENTES:

• codo, rodilla, hombro, cadera

DEFORMIDADES ARTICULARES TRATAMIENTO

• Ortesis

• Cinesiterapia

• Cirugía: en contracturas establecidas, con cicatriz madura y tratamiento no quirúrgico ineficaz

DEFORMIDADES ARTICULARES ORTESIS • Efecto: compresión y tracción con

estiramiento de cicatriz y tejido cicatricial contraído alrededor de la articulación

DEFORMIDADES ARTICULARES • ORTESIS DE HOMBRO:

• Vendaje compresivo en forma de 8: 3-6 meses

• Férula en aeroplano: 1-3 meses

DEFORMIDADES ARTICULARES • ORTESIS DE CODO Y RODILLA

• Férula de extensión de tres puntos

• Abrazadera de extensión

DEFORMIDADES ARTICULARES • COMPLICACIONES DE LAS ORTESIS

• Rotura de piel

• Demorar su cierre hasta corrección articular

DEFORMIDADES ARTICULARES CINESITERAPIA • Durante toda la cicatrización • Individualizado y adaptado • Implicación de paciente y familia

DEFORMIDADES ARTICULARES CINESITERAPIA • Objetivos:

• reducir los efectos del edema y la inmovilización • mantener movilidad articular y fuerza muscular • estirar el tejido cicatricial • devolver la funcionalidad

DEFORMIDADES ARTICULARES CINESITERAPIA • Modalidades

• ejercicios de estiramiento

• ejercicios de aumento de fuerza

• ejercicios cardiovasculares

• ejercicios funcionales

DEAMBULACION • Inicio al 4º día tras la intervención • Beneficios:

• prevención de tromboembolismos

• prevención de complicaciones por decúbito

• aumento del apetito

• mantenimiento de la densidad ósea

DEAMBULACION • Beneficios:

• menor incidencia de contractura en EEII

• mantenimiento de la amplitud articular

• mantenimiento de fuerza en EEII

• mejoría de la forma física cardiovascular

• mayor resistencia física

• promover la independencia en actividades funcionales

TERAPIA OCUPACIONAL • Aprendizaje de las AVD • Adaptación a las limitaciones • Objetivo: mejorar la funcionalidad y

autonomía. • Valoración: Índice de Barthel

PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA

• EVALUACION:

• patología médica actual, alteraciones crónicas concomitantes, dolor, debilidad, prurito, disnea, amputaciones, toma de medicación, edad, evaluación de fuerza y balance articular.

PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA

• COMPONENTES DEL PROGRAMA

• Fase de calentamiento: 5-10’

• Fase de resistencia: 20-60’

• Fase de enfriamiento: 5-10’

PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA

PRESCRIPCION DEL PROGRAMA • Dos principios:

• Principio de la sobrecarga progresiva

• Principio de especificidad

PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA

• Entrenamiento aeróbico • Modo: correr, caminar, bicicleta. • Intensidad: 65-95% de la FC máxima • Duración: 20-60’ • Frecuencia: 3-5 días por semana

PROGRAMA DE EJERCICIOS EN EL PACIENTE EN FASE AMBULATORIA

Entrenamiento a resistencia • Modo: pesas libres o maquinas • Intensidad: 65-95% de la FC máx.

• 1-2 Kg en ejercicios de parte superior • 2-4 Kg en ejercicios de parte inferior

• Duración: 20-60’ • Frecuencia: 2-3 días por semana en

quemados graves

ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS • OSTEOPOROSIS • FRACTURAS • HUESO HETEROTÓPICO • AMPUTACIONES • ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

OBJETIVO • Criterios de actuación conjunta para

proporcionar un tratamiento integral en todas las fases con continuidad

Hospital de Cruces. Fase

aguda

Hospital de Gorliz. Fase subaguda

Hospital de Cruces. Fase ambulatoria