problemes relacionats amb medicaments en geriatria 3 · problemes relacionats amb medicaments en...

PROBLEMES RELACIONATS AMB MEDICAMENTS EN

GERIATRIA

24è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i

Cures Pal·liatives

11 de maig de 2013

ÍNDEX

INTRODUCCIÓ

FC/FD (LADME)

PROBLEMES PRESCRIPCIÓ

REVISIÓ

CONCLUSIONS

INTRODUCCIÓ

• Estudis no inclouenpoblació geriàtrica .

• Carácterístiquesdiferencials amb la resta de la població.

• Polimedicació• Coexistècia de diverses

malalties cròniques.

ÍNDEX

INTRODUCCIÓ

FC/FD (LADME)PROBLEMES PRESCRIPCIÓ

REVISIÓ

CONCLUSIONS

PER QUÈ ELS FÀRMACS ACTUEN DIFERENT EN EL

PACIENT GERIÀTRIC ?

CANVIS EN LA FARMACOCINÉTICA I FARMACODINÀMIA

DELS FÀRMACS QUE CONDICIONEN EL DIFERENT

COMPORTAMENT EN ELS PACIENTS GERIÀTRICS

PK/PD GERIATRIA

LA

DM E

ABSORCIÓ � MAJORITARIAMENT POC AFECTADA, però recordar:

LA

D M E

IBPS, ANTI H2

DISMINUCIÓ MOTILITAT

DISTRIBUCIÓ LA

D M E

AUGMENT QUOCIENT GREIX/AIGUA

DISMINUCIÓ ALBUMINA SERICA 10%

DISTRIBUCIÓ LA

D M E

FÀRMACS HIDROSOLUBLES(PARACETAMOL…)

�VOLUM DE DISTRIBUCIÓ

�RISC DE TOXICITAT.

FARMACS LIPOSOLUBLES (EX:BNZ)

�VOLUM DE DISTRIBUCIÓ

�TEMPS D’ACCIÓ MÉS PERLLONGAT.

20-40% 10-15%

DISTRIBUCIÓ

DISMINUCIÓ DE L’ALBÚMINA SÈRICA EN UN 10%

• �FRACCIÓ LLIURE DE FÀRMAC• MAJOR EFECTE DE FÀRMACS

QUE S’UNEIXEN A PROTEINES PLASMÀTIQUES.

• EX: FENITOINA, DIAZEPAM, PIROXICAM, PRAZOSINA, WARFARINA, ACENOCUMAROL, VERAPAMIL

LA

D M E

METABOLISME

DISMINUEIX METABOLISME DELS FÀRMACS, ESPECIALMENT:

METABOLISME FASE I (OXIDACIÓ) • EX: DIAZEPAM, FENITOINA, ANTIDEPRESIUS (CITALOPRAM),

VERAPAMIL.

METABOLISME FASE II (CONJUGACIÓ) NO ES VEU AFECTAT: • EX: LORAZEPAM, OXAZEPAM…)

LA

D M E

�FETGE I FLUX SANGUINI HEPÀTIC EN UN 40%

ELIMINACIÓ

FÒRMULES D’ESTIMACIÓ GLOMERULAR.

La creatinina sèrica no bon indicador.

La �producció diària de creatinina:

- � de massa muscular

- � d’exercici físic

- � ingesta de carn a la dieta

LA

D M E

DISMINUCIÓ TAXA FILTRACIÓ GLOMERULAR CONSIDERAT EL CANVI

FARMACOCINÉTIC MÉS IMPORTANT QUE ES PRODUEIX AMB L’ENVELLIMENT.

Fàrmac Depuració creatinina Fàrmac Depuració creatinina Fàrmac Depuració creatinina

10-50 ml/min <10 ml/min Rf. 10-50 ml/min <10 ml/min Rf. 10-50 ml/min <10 ml/min Rf.Acarbosa <25: no recomendado 3 Colquicina Agut Max 0,6mg/24h 50% dosi 3 Metronidazol 50% dosi 9Aciclovir IV 25-50: 100%dosi/12h 50% dosi/24h 2 Colquicina Crònic Evitar Evitar 3 Midazolam 50% dosis 2

10-25: 100%dosi/24h Cotrimoxazol (T-S) 10-30:160-800mg/24h 80-400 mg/24h 5 Mirtazapina 10-40: 70% dosis 50% dosis 2Aciclovir OR 10-25: 200-800mg/8h 200-800mg/12h 2 Didanosina >60kg 200 mg/24h 100 mg/24h 11 Morfina 75% dosi 50% dosi 3Àc.acetilsalicílic Evitar 2 Didanosina <60kg 125 mg/24h 50 mg/24h 11 Nadolol 50% dosi 25% dosi 4Àc.aminocaproic 85% dosi 75% dosi 3 Digoxina * 50% dosi 25% dosi 7 Neostigmina 50% dosi 25% dosi 3Àc. tranexàmic IV 50-80: 10 mg/kg/12h 10 mg/kg/48h 3 Domperidona 10-20 mg/1-2 veces al día 3 Nitrofurantoïna Evitar Evitar 3

10-50: 10 mg/kg/24h Doxazosina 1-16 mg/día 2 Norfloxacina <30: 400mg/24h 2Àc. tranexàmic OR 50-80: 15 mg/kg/12h 15 mg/kg/48h 3 Efavirenz No recomendado 3 Paracetamol cada 6h cada 8h 2

10-50: 15 mg/kg/24h Emtricitabina ≥50: 200mg/24h caps ≤15:200mg/96hcaps 2 Paroxetina 10mg/dia, dosis inicial, máximo 40mg/día 2Àc. Zoledrónic 50-60: 3,5 mg 2 30-49:200mg/48hcaps Liberación controlada 12,5mg/día

40-49: 3,3 mg 15-29:200mg/72hcaps max 50mg/dia30-39: 3,0 mg ≥50: 240mg/24h sol ≤15: 60mg/24h sol Peginterferon α 2a IR avanzada y HD: 135 mcg 2

Alendronat <35: Evitar 2 30-49: 120mg/24h sol <50: no combinar con ribavirinaAl·lopurinol 40-60: 200 mg/24h 10-20:100mg/24h 3 15-29: 80mg/24h sol Peginterferon α 2b <50: no combinar con ribavirina 2

20-40: 150 mg/24h <10:100mg/48-72h Enalapril 30-80: 5-40mg/24h <30: 2,5 mg/24h 3 Pencil·lina G 10-30: 1-3millonsUI/8h 1-2 millons UI/12h 5Almagat No recomenable No recomenable 4 Enfuvirtida <35: no datos 2 Pentoxifilina 400mg/dia, aumentar según respuesta 2Amantadina 30-50: 100 mg/24h 10-200 mg/7dies 5 Enoxaparina Descoagular: Heparina Ca 0.01ml/kg/12h 12 <30 no recomendado

10-30: 100 mg/48h Eritromicina 2 Petidina 75% dosi 50% dosi 3Amfotericina B 50-10: 24h <10: 24-36h 2 Escitalopram <20: precaución 3 Piper./Tazobac. 20-40: 4g/8h <20: 4g/12h 2Amfotericina 2 Espironolactona 50-10: /12-24h Evitar 3 Pirazinamida <50: evitar 2liposomal Estavudina >60kg 25-50: 40 mg/24h <25: 20 mg/24h 11 Propanolol 10-40: 50% dosis <10: 25% dosis 3Amikacina * Veure taula d'aminoglicòsids (taula nº 3) 6 Estavudina <60kg 25-50: 30 mg/24h <25: 15 mg/24h 11 Propiltiuracilo 10-50: 75% dosis 50% dosis 2Amilorida 50% dosi Evitar 3 Estreptomicina * Veure taula d'aminoglicòsids (taula nº 3) 6 Quinina 650mg/8-12h 650mg/24h 9Amoxicil·lina 10-30: 500 mg/12h 500 mg/24h 5 Etambutol 15 mg/kg/24h 15 mg/kg/48h 5 Ranitidina 50 mg/18-24h 50 mg/24h 6Amox./Clavulànic 10-30: 500 mg/12h 500 mg/24h 2 Fenobarbital * cada 12-16h 2 Repaglinida 20-40: iniciar con 0,5 mg 2Ampicil·lina 30-50: 1-2 g/6h 1 g/12h 5 Fluconazol 20-50: 50% dosi <20: 25-50% dosi 5 Ribavirina <50: contraindicada 2

10-30: 1-2 g/8h Foscarnet Ind 42-56: 40 mg/kg/12h 28-35: 50mg/kg/24h 3 Rifampicina 300 mg/24h 5Atenolol 50% dosi 50% dosi 7 35-42: 60 mg/kg/24h <28: Evitar Risperidona 2Aurotiomalato <50: evitar 2 Foscarnet Mto 42-56: 105mg/kg/48h 28-35: 65mg/kg/48h 3 Simvastatina <30: 10 mg/24h 6Azatioprina 75% dosi 50% dosi 4 35-42: 80 mg/kg/48h <28ml/min: Evitar Sucralfat Evitar Evitar 4Aztreonam 0,5-1 g/8h 1 g/24h 5 Gabapentina 30-60: 1400mg 2 dosis <15: 100-300mg/24h 2 Sulfat magnesi Evitar Evitar 4Bezafibrat 40-60: 400 mg/24h <15: 200 mg/72h 8 15-30: 700mg 1 dosis Sulpirida 30-60: 70% dosis 35% dosis 2

15-40: 200mg/24-48h Galantamina máx: 16mg/día no recomendado 2 10-30: 50% dosisCalci Recomenable carbonat càlcic 10 Ganciclovir Ind 50-70:2,5 mg/kg/12h 10-25:1,25mg/k/24h 2 Tenofovir ≥50: 300mg/24h 2Captopril 75% dosi/12 h 50% dosi/24h 4 25-50:2,5 mg/kg/24h <10:1,25mg/k/3xset 30-49: 300mg/48hCarbamazepina <10: 75% dosis 3 Ganciclovir Mto 50-70:2,5 mg/kg24h 10-25:0,625mg/k/24h 2 10-29: 300mg/semanaCefadroxilo Dosis carga 1g, Dosis carga 1g 2 25-50:1,25 mg/kg/24h <10:0,625mg/k/3xset Topiramato <70: 50% dosis 2

25-50: 500mg/12h <10: 500mg/36h Gemfibrozil 50% dosi 25% dosi 2 Tramadol <30: cada 12h <10: 50mg/12h 210-25: 500mg/24h Gentamicina * Veure taula d'aminoglicòsids (taula nº 3) 6 Urgenin <30: 20mg/noche 2

Cefalexina 250-500mg/8h 250-500mg/12h 5 Glibenclamida 2 Vancomicina * 50-80: 1 g/24h 1 g/4-7dies 5Cefazolina 0,5-1 g/8-12h 0,5-1 g/24h 5 Glicazida 3 10-50: 1 g/3-5diesCefixima 21-60: 300mg 2 Hidroclorotiazida Evitar Evitar 3 Venlafaxina 75% dosi <30: 50% dosi 2

<20: 200mg Hidròxid magnesi Evitar Evitar 4 Zidovudina 100 mg/12h 9Cefoxitina 30-50: 1-2 g/8-12h <16: 0.5-1 g/12-24h 2 Imipenem/Cilast. 50-80: 0.5-1 g/8h 1 g/24h 5 Ziprasidona Excipiente eliminado por filtración 2

16-30: 1-2 g/12-24h 10-50: 1 g/12h renal (ciclodextrina sódica)Cefotaxima 1-2 g/8h 1 g/12h 5 Isoniacida 50% dosis 2Ceftazidima 30-50: 1 g/12h 0.5 g/24h 5 Lamivudina VIH 25-50: 150 mg/24h 25-50 mg/24h 11

10-30: 1 g/24h 10-25: 100 mg/24hCeftriaxona 2 Lamivudina VHB 30-50: 50 mg/24h <15: 15 mg/24h 10

15-30: 25 mg/24hCefuroxima 10-30: 750 mg/12h 750 mg/24h 5 Levofloxacina 20-50: 250 mg/24h <20: 250 mg/48h 2Cefuroxima axetil 250-500 mg/24h 3 Liti 50-75% dosi 25-50% dosi 3Cetirizina <30: 5 mg/24h 2 Lorazepam 2Ciclosporina Si Cr↑ 30% al menos 2 veces en una 2 Lovastatina <30: 20 mg/24h 6

semana: 0,5-0,7mg/kg/día. Si el ↑no Magnesio 2revierte, interrumpir el tto hasta que solo Memantina 5-29: 5mg/12h 2sea del 15%. No administrar AINEs. Mesalazina Evitar 8

Cidofovir Ind 0,5-2 mg/kg/set 0,5 mg/kg/set 9 Metadona 50-75% dosi 3Cidofovir Mto 0,5-2 mg/kg/2 setm. 0,5 mg/kg/2 setm. 9 Metamizol Semivida metabolito ↑ 2Ciprofloxacina OR <50: 250-500 mg/12h 2 Metformina Evitar Evitar 13Ciprofloxacina IV <30: 200 mg/12h 10 Metoclopramida 10-40: 50% dosi 25% dosi 3Citalopram Precaución 2 Micofenolato de 2Claritromicina 75% dosi 50-75% dosi 9 mofetiloCodeïna 75% dosi 50% dosi 3 * Recomanable determinar nivells plasmàtics de fàrmac

Taula nº 1. Ajust de dosis dels fàrmacs en insuficiència renal

<25: pacientes fuera del periodos post - transplante max 1g/12h. Transplante de

corazón/hepático: valorar beneficio/riesgo

Iniciar con 0,5mg/12h, max 3mg/12h

Precaución en dosis repetidas

Monitorizar para evitar acumulación

Ajuste innecesario a menos que existaIH. Dosis máx 2g/24h

<10: 50-75% dosis, max 2g/24h

Según glicemias. <50: no recomendadoSegún glicemias. IR severa: contraindicado

Considerar reducción de dosis si durante eltratamiento Cr aumenta a 2,5-3

Clcr (ml/min) 8h 12h 24h90 84% - -80 80 91% -70 76 88 -60 71 84 -50 65 79 -40 57 72 92%30 48 63 8625 43 57 8120 37 50 7517 33 46 7015 31 42 6712 27 37 6110 24 34 567 19 28 475 16 23 412 11 16 300 8 11 21

Taula nº 3 (Rf.6)

Taulad'aminoglicòsids

Mètode deSarubbi i Hull:La dosi demantenimentrecomanada,segons depuracióde creatinina,correspon alpercentatge(indicat a la taula)de la dosi demantenimentteòrica en cas defunció renal normalsegons freqüènciad'administracióescollida.

FARMACODINAMIA (PD)� MENYS PREDICTIBLE

� ALTERACIÓ

� EFECTES MÉS INTENSOS� Morfina: EFECTE PERLLONGAT.

� Benzodiacepinas: MAJOR SEDACIÓ.

� Menor sensibilitat receptors beta adrenèrgics.

1. SENSIBILITAT 2. NUM DE RECEPTORS

INTRODUCCIÓ

FC/FD (LADME)

PROBLEMES PRESCRIPCIÓ

REVISIÓ

CONCLUSIONS

PROBLEMES PRESCRIPCIÓ GERIATRIA

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

POLIMEDICATS

Es considera polimedicatsels pacients amb >5 fàrmacs de forma crònica.

La població geriàtrica es la principal consumidora de fàrmacs.

No tots els fàrmacs prescrits tenen una indicació clara

L’automedicació també es freqüent amb una prevalença a la població geriàtrica del 31,2%.

Es freqüents trobar fàrmacs de baixa utilitat terapèutica • grup de vasodilatadors periférics el

més utilitzat.

Mantenir un medicament de manera indefinida (interfases primària–especialitzada).

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

MEDICACIÓ INAPROPIADA

FÀRMACS INADEQUATS

RISC DE RAM

INEFICAÇOS

POSOLOGIA INADEQUADA • CANVIS FC NO

INCLOSOS

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

MEDICACIÓ INAPROPIADA

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

QUÈ ES CONSIDERA MEDICACIÓ

INAPROPIADA ??

MEDICACIÓ INAPROPIADA

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

El risc supera el benefici clínic.(especialment quan hi ha alternatives més segures i eficaces).

Ús del fàrmac amb una major freqüència o majorduració de la indicada.

Ús de fàrmacs amb elevat risc d’interaccions .

Fàrmacs duplicats o de la mateixa classe.

Deguda normalment a un error:• Selecció • Dosi

MEDICACIÓ INAPROPIADA

La Prescripció inapropiada considerada una qüestió de

salut pública, relacionada amb la morbiditat, la mortalitat i l’

ús de recursos sanitaris.

En els darrers anys s’han desenvolupat diferents grups de

criteris per a la detecció de medicació inapropiada.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

Criteris de Beers

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

1991: 30 FÀRMACS EVITABLES RESIDÈNCIES EUA. Sense diagnòstic.

1997 AMPLIACIÓ A PACIENTS GERIÀTRICS EN COMUNITAT. S’inclou inapropiat per segons patologia.

2003 Actualització

2012 Darrera actualització.

Exposen raó per ser inapropiats i efecte

advers. Mark H. Beers

Ús d’aquests fàrmacs pot estar justificat en alguns pacients si el benefici supera el risc.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

Criteris de Beers

Necessitat d’adaptar-los als països diferents d’EEUU. • Fins el 50% dels fàrmacs que

inclouen no estan presents en formularis de països Europeus.

• D’altre banda hi manquen altres fàrmacs també considerats inapropiats.

Limitacions:

En un estudi es va analitzar el nº de visites a urgències degut a RAM.

Comparant les degudes a medicaments inclosos en els criteris de Beers i la resta.

Només un 3,6% de les visites a urgències van ser degudes a medicaments inclosos a Beers.

Un 47,5% degut a tres classes de medicaments:• Anticoagulants/antiagregants• Antidiabètics• Medicaments amb estret marge terapèutic (digoxina i fenitoina)

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

Criteris de Beers

Budnitz DS et al. Medication Use Leading to Emergency Department Visits for Adverse Drug Events in Older Adults. Ann Intern Med. 2007;147:755-65.

Tenen l’origen a Irlanda i desenvolupament clínic per la Societat Europea de Geriatria.

Organitzats per sistemes fisiològics

Recull dels errors més comuns de tractament i omissió a la prescripció.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

STOPP/STAR

VALIDACIÓ• STOPP/START aplicats de forma

independents per 2 investigadorsin 100 pacients >65 anysingressats a un hospital general.

Acord positiu amb STOPP 87%, POSITIU AMB

START 84%.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

STOPP/STAR

GallagherP ,RyanC ,ByrneS, KennedyJ, O’MahonyD. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin PharmacolTher. 2008;46:72–83.

Estudi comparatiu amb Beers en 715 pacients (Hosp universitari)• 6 fàrmacs de mitja/pacient.• STOPP PI 35% front 25% PI identificada per Beers.• Identificant un major nombre de RAM. STOPP

11,5% VS BEERS 6%

Estudi amb 50 pacients de consulta externa. PI amb STOPP 54% i del 26% amb Beers.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

STOPP/STAR

Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potencially inappropiate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008; 37:673-9.

Montero Errasquin B, Sánchez Cuervo M, Sánchez Castellano M, Delgado Silveira E, Bermejo Vicedo T, Cruz-Jentoft AJ. Inappropriate prescription in geriatric outpatients: A comparisonof two instruments. J Nutr Health Aging. 2008;12:585.

STOPP/STAR

Recentment PRISCUS.

Principal diferència no relaciona fàrmac i diagnòstic.

Comenta els possibles efectes per els quals s’ha d’evitar el seu us

Proposa alternatives a aquests fàrmacs inapropiats

Precaucions que s’han d’adquirir en cas de prescriure’ls

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

PRISCUS

� IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) � 1997 Canada.

� 14 errors de prescripció més freqüents identificats a partir d’una llista de PI identificades per un panel d’experts.

� Validats per un estudi prospectiu en malalts aguts hospitalitzats � Prevalença de 12,5%

� No gaire utilitzats fora de Canadà.

� Deficiències (tot i ser concís):� 3 del 14 casos són antidepressius tricíclics.

IPET

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

� MAI (Medication Appropriatness Index)� 10 criteris implícits a la prescripció com a mesura

d’adequació:� Cost, dosis incorrecta i durada del tractament.

� Però no fan referencia explícita a fàrmacs o grups de fàrmacs problemàtics .

� Projecte ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) � Desenvolupen una sèrie d’indicadors de qualitat que valoren

en el seu conjunt l'assistència a la població gerià trica.

� Enllaç per consultar un recull i comentaris http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26652.html

INDICADORSQUALITAT

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

La incidència de RAM en població geriàtrica ambulatòria:• 50 per cada 1000

persones-any• Mortals 0,7%• Potencialment

mortals 8,9%• Greus 28,3%

Darrera de les reaccions greus (ALERTES DE LES AGENCIES REGULADORES) i de les característiques dels llibres de farmacologia

Aquestes dificulten el maneig de la malaltia de base i afecten la qualitat de vida del pacient.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

S’amaguen altres amb símptomes mal definits que es confonen amb la malaltia de base o semblen qualsevol altre malaltia.

RAM

� Els medicaments surten al mercat amb efectes adversos identificats però s’admet que existeix una certa desinformació al respecte.

� Els laboratoris tenen l’obligació de presentar Pla de gestió de riscos per a cada nou medicament.

� Els medicaments nous s’identifiquen amb un pictograma (5 anys) .

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

� Actualment es pot notificar una sospita de reacció adversa a medicaments de tres maneres:1. En paper amb un formulari estandarditzat conegut com

a targeta groga , que s'envia per correu al centre autonòmic de farmacovigilància.

2. Trucant directament al Centre de Farmacovigilància de Catalunya: 93 427 46 46

3. “On line” a l’adreça: www.icf.uab.es/farmavigila/tarjetag/formulari/targeta.asp

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

� També disposem de les fitxes tècniques dels medicaments que contenen molta informació referent a seguretat però:� S’haurien de repassar totes les fitxes tècniques dels

medicaments dels malalts sempre que aparegui un nou símptoma.

� Es impossible disposar de tant temps .

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

� En els pacients geriàtrics es presentes normalment amb símptomes inespecífics :� Confusió

� Somnolència

� Mareig

� Caigudes

� S’estima que les RAM són responsables de fins a 30% del ingressos hospitalaris en gent gran . � Majoritàriament per fàrmacs inapropiats.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM C

ondi

cion

s qu

e pr

edis

pose

n a

patir

RA

M:

• >85 anys• >6 diagnòstics• Clr <50 ml/min• baix índex massa corporal• >9 medicaments • >12 dosis/dia• persones que prenen medicaments d '«alt

risc»RAM prèvia´

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

RAM

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

Si no identifiquem la RAM…

«cascadade prescripció»

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

1 fàrmac produeixEFECTE ADVERS

NO ES RECONEGUT

AFEGIM 1 NOU FÀRMAC

Dona 75 anys diabètica i amb demència.

Risperidona

Símptomes extrapiramidals BIPERIDE Retenció d’orina

SONDA

Infecció urinaria ANTIBIOTICS

Diarrea

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT«cascada

de prescripció»

75 anys• Amitriptilina

50mg per dolor.• Presenta

incontinència i constipació.

Amitriptilina• anticolinergic• provoca retenció

urinària -incontinència per sobreeiximent .

No es reconeix RAM• OXIBUTININA-

anticolinérgic• que agreuja la

incontinència i constipació

Laxant

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT«cascada

de prescripció»

STOP AMITRIPTILINA

ALTERNATIVA

Com evitar una cascada terapèutica?

RAM precipiten les cascades la CLAU detectar i previndre.

Front un NOU símptoma revisar la Hª Farmacoterapèutica.

Seran d’ajuda els diferents LLISTATS(anteriorment comentats).

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT«cascada

de prescripció»

INTERACCIONS

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

Igual que passa amb les RAM, les interaccions es poden emmascarar/confondre:

• símptomes atípics• confusió,• caigudes, • incontinència ....

INTERACCIONS

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

PROFESIONALS SANITARIS

TOT HISTORIAL FARMACOTERAPÈUTIC

FITOTERÀPIA

SUPLEMENTS DIETÈTICS

DIFERENTS ESPECIALISTES

INTERACCIONS

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

INTERACCIONS

MEDICAMENT-MEDICAMENT

MEDICAMENT-ALIMENT

MEDICAMENT-FITOTERAPIA

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

INTERACCIONSM

ED

ICA

ME

NT

M

ED

ICA

ME

NT La polimedicació risc

d’interacció• 7 medicaments posibilitat

del 82% de patir interaccions

• 10 fàrmacs 100% de possibilitats

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

mh8

Diapositiva 51

mh8 afegir copia de bolcan marta hernandez; 07/05/2013

INTERACCIONS

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

� Font de coneixement per a les interaccions implica dades molt teòriques

� Però poc en referencia a interacció amb implicacions clíniques. LLISTATS

mh12

Diapositiva 52

mh12 afegir copia de bolcan marta hernandez; 07/05/2013

INTERACCIONS

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

Bolcan. Boletín canario de uso racional del medicamento del SCS. Vol 4. Nº3 Noviembre 2012

INTERACCIONS� MEDICAMENT ALIMENTS

� Les interaccions poden interferir en:� L’absorció del medicament (tetraciclines-Mg, Fe, Zn, Al, Co, Cu i

Ni)� Medicament pot interferir en l’absorció de alguns n utrients .

(Vitamines..) � Metabolisme

� Toxicitat� No assolir nivells terapèutics� Disminuir EPP i afavorir l’efecte del fàrmac.

� Afavorir reabsorció o eliminació . Ex: canvi pH � Desplaçament de fàrmac per nutrients:

� Ex: levodopa+ dieta rica en proteïnes interfereix en el transport de levodopa amb els aminoàcids per transport al cervell,� Produirà fluctuacions en el tractament amb levodopa

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/vol35_1_Interacciones.pdf

INTERACCIONSM

ED

ICA

ME

NT

F

ITO

TE

RÀ

PIA

Destacades:• Hipèric

• � concentracions plasmàtiques de digoxina, amitriptilina i ciclosporina.

• + ISRS augmenten el risc de patir un Sd. Serotoninérgic.

• Ginko biloba• � risc d'hemorràgia dels anticoagulants i

antiagregants. • �toxicitat de la trazodona.

• Ginseng• �l’efecte dels anticoagulants cumarínics• �hipoglucemies dels antidiabètics orals i insulina.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

www.drugs.com

INFRAUTILITZACIÓ Una prescripció inadequada inclou també la no utilització de fàrmacs beneficiosos CLÍNICAMENT INDICATS.

CRITERIS START • 22 TRACTAMENTS

RECOMANATS EN GERIATRIA.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

ADHERENCIADiferents treballs indiquen que entre

1/3-1/2 no compleixen adequadament els tractaments >90% prenen <dosis.

>65 anys la falta d'adherència a tractaments condiciona un

percentatge important d'ingressos hospitalaris.

L'OMS ho considera un tema prioritari de salut pública.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

ADHERENCIA� Molts són els factors de no adherència.

� Els més destacats són:� l'augment dels metges prescriptors, la polimedicació, la

complexitat de la pauta posològica, la depressió i el deteriorament cognitiu.

INFRAUTILITZACIÓ DE MEDICACIÓ

ADEQUADA.

POLIMEDICACIÓ

MEDICACIÓ INAPROPIADA

RAM-PRESCRIPCIÓ

“EN CASCADA”

INTERACCIONS

ADHERENCIA AL

TRACTAMENT

Mals complidors habitualment responen de forma positiva a les mesures i

intervencions que se'ls proposen, si accepten seguir-les .

Altres factors com a font de confusió i d’error de medicació

LA TRANSICIÓ ENTRE DIFERENTS NIVELLS

ASSISTENCIALS (EVITABLE UTILITZANT LA PRESCRIPCIÓ

PER PA)

COMUNICACIÓ INTERNIVELLS. CONCILIACIÓ.

ÍNDEX

INTRODUCCIÓ

FC/FD (LADME)

PROBLEMES PRESCRIPCIÓ

REVISIÓCONCLUSIONS

COM FER UNA REVISIÓ DE LA MEDICACIÓ

EN PACIENTS GERIÀTRICS

REVISIÓ FARMACOTERAPÈUTICA GERIATRIA

Valoració multidimensional

Llistar els problemes de salut del pacient (crònics, aguts ).• objectius terapèutics

Indicar els fàrmacs prescrits per a cada problema de salut• Indicar els objectius per a

cada fàrmac.

Valoració de l'aplicació de les guies clíniques per a cada patologia.

Correlacionar els parells objectiu

terapèutic-objectiu fàrmac

Aplicació de criteris explícits: Beers,

STOPP-Start, Priscus, ...

Analitzar: interaccions, perfil d'efectes

adversos, ajust de dosi segons funció renal,

hepàtica, ...

QUE DETECTAREM AMB LA REVISIÓ ?

Polimedicats RAM (incloses les caigudes i la SCA)

Canvis en els objectiusterapèutics

Manca d'eficàcia

PREPARAR AL PACIENT• ACTUAR PRIMER:

• Prioritzar els fàrmacs inapropiats o els causants de RAM

• Fàrmacs d'eficàcia dubtosa o sense indicació

• Retirada gradual, d'un en un

Consensuar / planificar amb ell (o família i cuidadors).

Informar sobre els possibles beneficis i efectes adversos

MONITORITZACIÓ Síndromes de retirada, abstinència, efecte rebot, recurrència de malaltia.

Avaluació dels èxits i beneficis.

Valoració de variables clíniques, adherència, qualitat de vida, ...

…REAVALUACIÓ PERIÓDICA

PROBLEMA MÉS HABITUALCOM DEPRESCRIURE SEGONS QUINS FÀRMACS

INFAC. No hay medicamentos para toda la vida. VOL 21 Nº2, 2013

DETECCIÓ I RETIRADA DE FÀRMACS

FARMACS RETIRADA GRADUAL

• IBPS I ANTI H2• ANTIHIPERTENSIUS • ANTIDEPRESIUS• BNZ I FÀRMACS Z• ANTIPSICÒTICS • ANTIPARKINSONIANS• GABAPENTINA

PREGABALINA• OPIOIDS

FARMACS RETIRADA INMEDIATA

• BIFOSFONATS• CALCI VIT D• ESTATINES• ANTICOLINÉRGICS

PER INCONTINENCIA URINARIA

• AINE• GLUCOSAMINA,

CONDROITIN I DIACEREINA

ANTIDEPRESIUS• No parar abruptament si el tractament és> 6

setmanes• Reducció mínim en 4 setmanes (o més si hi ha sde retirada).• Efectes de la retirada: ansietat, alteració gastrointestinal, cefalea, insomni, irritabilitat,

miàlgia, recurrència de la simptomatologia depressiva

ISRS & venlafaxina

•����25% c/4-6 setmanes (en els de T1/2 curta)•Fluoxetina es pot parar directament(llarga T1/2)

•Més rebot:paroxetina (molt sedant) i venlafaxina

Tricíclics i derivats

• ����25% c/4 setmanes• Efectes de retirada

específic: rebot colinèrgic .Sobretot amb els més potents (amitriptilina)

IMAOs

• ���� lenta• (sense recomanació

'específica)• Major risc d'efectes de

retirada: deliri .

A practical guide to stopping medicines in older people. Best Pract J 2010; 27: 10-23.

BENZODIACEPINES

S'associen a risc de caigudes, fractura i deteriorament cognitiu.

Ús crònic crea tolerància i dependència deprescripciómolt llarga> 6 mesos .

Es recomana el traspàs a una benzodiazepina 'estàndard' com diazepam• Per la seva llarga T1/2 per evitar

fluctuacions.

����10-25% c/2-3 setmanes (segons dosi diària i grau de dependència),

Efectes retirada: ansietat, insomni, palpitacions, tremolors, cefalea, alteracions gastrointestinals, espasmes.

A practical guide to stopping medicines in older people. Best Pract J 2010; 27: 10-23.

ANTIHIPERTENSIUS

HTA Beta-bloc reducció LENTA

Major risc i síndrome de retirada.

IECA/ARA II NO recomanacions específiques

Diürètics Risc edemes. Tiazides reducció dies alterns

PROTECTORS GÀSTRICS

Risc de síndrome de rebot: "hipersecreció

gàstrica", pirosi i malestar.

�progressivament la dosi en 2-4 setmanes

(antagonistes histaminèrgics) o pautes

alternes (IBPs ).

CORTICOIDESNomés 2 situacions clíniques justificarien una retirada abrupta:• la psicosi esteroïdea i úlcera corneal per

VHS

Per a la resta de casos. El risc és variable, fer pauta descendent si tractament >3 setmanes.

ANTIPARKINSONIANS

Motius de retirada:

• Resposta inadequada

�progressiva (en unes 4 setmanes) per �discinèsies i complicacions motores.

La retirada abrupta pot produir símptomes similars a síndrome neurolèptica maligna:• Rigidesa muscular, temperatura corporal elevada,

diaforesis, taquicàrdia etc..

ANTIPSICÒTICS PER AGITACIÓ EN DEMENCIAMotius de retirada:•>3 mesos amb absència de simptomatologia .•Resposta inadequada•Efectes adversos•El tractament crònic en pacients geriatrics associat a increment de mortalitat.

Complicacions si retirada abrupta:•Recaiguda (inclús setmanes i mesos després)•Basqueig, vòmits, sudoració, insomni, símptomes psicòtics i discinèsies de retirada.

�25-50% de la dosi cada 2 setmanes, finalitzant el tractament 2 setmanes després d’administrar la dosi mínima.

Si dosi baixa (dosi d’inici) no cal pauta descendent.

Si presenten problemes en la retirada:•Tornar a dosi prèvia •Al mes tornar a reduir en intervals del 10%

Infac. No hay medicamentos para toda la vida. Vol 21, nº2. 2013

INTRODUCCIÓ

FC/FD (LADME)

PROBLEMES PRESCRIPCIÓ

REVISIÓ

CONCLUSIONS

CONCLUSIONSIndividualitzar

Prescripció prudent.

“I si fos el fàrmac?? .” front nouscanvis en el pacient.

Revisió periòdica del pla terapèutic del pacient

Implicar al pacient en el seutractament

Marta Hernándezmarta.hernandez@mutuam.com