prevencion y manejo tvp
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FORMAS DE ADMINISTRACION DE HEPARINA
HEPARINA SODICA (Dosis: 400-500 UI/kg/dia o 18 UI/Kg/hora)
ADMINISTRACION
ENDOVENOSA 2 FORMAS: 1) INFUSION CONTINUA
2) EN BOLO PERIODICO (en desuso)
SUBCUTANEA
HEPARINA CALCICA (Dosis: 400-500 UI/kg/dia)
SUBCUTANEA
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
SUBCUTANEA (La dosis varia según el tipo de HBPM usada)
Enoxaparina 1 mg/kgr/cada 12 horas (Clexane®
)
Nandroparina 120 UI/kgr/dia cada 12 horas (Fraxiparine®)
Dalteparine 200 UI/kgr/dia cada 12 horas (Ligofragmin®)
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Tratamiento de la TVP
Recomendaciones: 1) TVP objetivamente documentada se recomienda:
Tratamiento con HBPM subcutaneao Heparina no fraccionada endovnosa o
Heparina no fraccionadasubcutanea (Grado 1A)
2) Alta sospecha clínica de TVP iniciar tratamiento anticoagulante mientras se
espera la confirnmación (Grado 1 C+)
3) En TVP se recomienda tratamiento con HBPM o Heparina no fraccionada
al menos durante 5 dias (Grado 1 C)
4) Los dicumarinicos se pueden iniciar en forma conjunta con HBPM o HNF
durante el 1º día y se discontinua la heparina cuando el RIN 2.0 (Grado 1A)
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
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Rol del hematólogo en el manejo de la TVP
Duración optima del tratamiento anticoagulante Primer episodio secundario a factor predisponente transitorio se recomienda
3 meses de anticoagulación oral (ACO) (Grado 1A)
Primer episodio de TVP idiopatica se recomienda 6 - 12 meses de ACO oral
(Grado 1A), se sugiere considerar anticoagulación oral indefinida (Grado 2A)
TVP asociada a cancer se recomienda HBPM por los primeros 3-6 meses (Grado 1A),
se recomienda anticoagulación indefinida o hasta resolución del cancer (Grado 1C)
TVP asociada a sindrome antifosfolipidico o a 2 o mas condiciones trombofilicas
ACO durante 12 meses(Grado 1C+). Se sugiere anticoagulación indefinida (Grado 2C)
Primer episodio de TVP asociada a factores trombofilicos ACO durante 6 -12 meses
(Grado 1A).
Pacientes con 2 o mas episodios de TVP documentada se recomienda ACO indefinida
(Grado 2A)
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Historia Clínica Electrónica
Guia para el manejo del paciente:
Diagnóstico de Trombosis venosa Profunda.
Contraindicaciones/Riesgo Clínico de Sangrado.
Factores predisponentes de TVP/Riesgo de recurrencia.
Duración del tratamiento antitrombótico.
Niveles apropiados de ACO. Complicaciones de ACO.
Registro y Ajuste de la Medicación.
Indicaciones no farmacológicas.
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Educación al paciente
Información en la consulta
Talleres sobre tratamiento anticoagulante
Dictados por hematologos y farmacologos.
Se dictan en forma periódica.
Grupos: no más de 20 pacientes.
Entrega de material impreso.
Resolución de consultas.
Encuesta de evaluación del conocimiento.
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INFORMACION AL PACIENTE
•
El anticoagulante oral puede causar sangrado a hematomas, si usted desarrolla excesivoshematomas o cualquier sangrado (gastrointestinal o urinario), debe comunicarse con su
medico.
• La cantidad de vitamina K de su dieta debe ser considerada, ya que las comidas ricas en
vitamina K como los vegetales de hojas verdes contrarestan el efecto del anticoagulante.
•
El anticoagulante debe ser monitorizado periodicamente para evaluar su efecto usando elRatio Internacional Normatizado (RIN).
• Si usted se olvida una dosis del anticoagulante puede tomarla si pasan pocas horas, pero
si paso un dia debe continuar con la misma dosis que tomaba, no se debe duplicar la dosis.
Si se olvido varias dosis debe consultar a su medico.
•
Varias drogas pueden interaccionar con el anticoagulante oral, por lo que se recomiendaconsultar a su medico cualquier inicio de medicación para saber si tiene interacciones.
• La aspirina y analgesicos derivados tienen un efecto que potencia la actividad
anticoagulante por ende deben ser discontinuados, salvo indicación medica. En caso de
dolor o fiebre puede medicarse con paracetamol.
•
Las mujeres tomando anticoagulantes orales deben evitar quedar embarazada, si quieretener chicos se debe prescribir otro anticoagulante.
RECOMENDACIONES PARA USO DE ANTICOAGULANTES ORALES
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DOSIFICACION DE LA ANTICOAGULACION ORAL
1) La dosis inicial depende de la presencia de factores que potencien la actividad del
anticoagulante
*) Drogas que potencien el efecto anticoagulante*) Bajo peso
*) Bajo nivel de albumina
*) Insuficiencia cardiaca
*) Insuficiencia hepatica.
2) Dosis de anticoagulante en paciente standard con RIN: 1.0Acenocumarol se inicia = 1º dia 3 o 4 mg.
2º dia 2 mg
Control con RIN al 3º dia si RIN es 1.9 va a requerir una baja dosis (1 mg/dia)
es 1.5 -1.8 va a requerir 2 mg/dia
es < 1.5 va a requerir entre 2 - 3 mg/dia
Warfarina se inicia = 1º dia 5 mg
2º dia 5 mg
Control con RIN al 3º dia si RIN es 1.8 va a requerir baja dosis (1-2 mg/dia)
es 1.5 - 1.8 va a requerir de 2-3 mg/dia
es < 1.5 va a requerir 5 mg o mas/dia
Proximo control de RIN 6-7º dia para ajustar la dosis nuevamente.
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Monitoreo del tratamiento anticoagulante
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FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
• INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
• CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
• Historia de sangrado previo
• Enfermedades comorbidas
• TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO
• FRECUENCIA DE CONTROLES • Compliance del paciente
•
Fluctuaciones de los rangos• Interacción con medicación
• Interacción con enf.comorbidas.
• Cambios dietarios
Cuando mas variables modifican el rango terapéutico se requiere hacer
controles mas seguidos para disminuir los efectos adversos.
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Tromboprofilaxis
Factores de riesgo de ETV
TABLA II: FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
Cirugía Sme nefrótico
Traumatismos Smes mieloproliferativosInmovilización HPN
Paresia/parálisis Obesidad
Neoplasia Tabaquismo
Edad Venas varicosas
TEP previo Catéteres venosos centrales
Embarazo/postparto IAM
Fallo cardíaco o respiratorio Trombofilia hereditaria o adquiridaInfección aguda generalizada Terapia hormonal/QT/RT
Enfermedad inflamatoria intestinal
Rosendaal FR. Thromb Haemost 1999; 82: 610-9.
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Complicaciones por sangrado
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Problemas que justifican estar
fuera de rango
Pacientes fuera de rango = 1706
Causas:
– Modifico la dieta = 80 pts (4.68%)
– Modifico la dosis de ACO = 97 pts ( 5.68%)
– Modifico los farmacos = 258 pts ( 15.12%)
– Olvido alguna toma = 115 pts (6.74%)
– Otros = 1156 pts (67.76%)• Re/Inicio del tratamiento = 142 (8.32%)• Sin causa evidente = 249 (21.53%)
• Otros motivos = 508 (43.94 %)
• Otros especificados = 257 ( 22.23%)
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1) MANEJO DEL PACIENTE ASINTOMATICO PARA SANGRADO
RIN: 5-9
*) Paciente de bajo riesgo de sangrado = Se discontinua la dosis de anticoagulante.
Control en 48 horas.
*) Paciente de alto riesgo de sangrado, insuficiencia renal, hepatica, uso de AINE = Se
puede indicar una correccion con Vitamina K, si se da por via oral de 2-4 mg, si espor via subcutanea de 0.5-1 mg. Control en 24 horas
RIN: 9-20
*) Se indica una dosis de vitamina K si es por via oral de 3-5 mg y por via subcutanea
o endovenosa de 2,5 mg. Se debe rechequear a las 24 horas. Si persiste alto se repite
la dosis.
2) SI EL PACIENTE PRESENTA SANGRADO ACTIVO
*) Se indica reposición de factores K dependientes con Plasma Fresco Congelado a
dosis de 10-15 ml/kg/dosis. Se puede usar concentrados de factores K dependientes
(Protromplex) pero puede aumentar el riesgo trombótico y no siempre hay
disponibles. Completar la corrección con 10 mg de vitamina K.
MANEJO CUANDO LOS NIVELES EXCEDEN
EL RANGO DE ANTICOAGULACION
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Contraindicaciones relativas
para la anticoagulación
Endocarditis bacteriana/vegetaciones valvulares
Biopsia reciente de órgano
Sangrado gastrointestinal o genito-urinario (<10 dias)
ACV, cirugia mayor o trauma (< 2 semanas)
Trombocitopenia o anemia marcada
Diatesis por sangrado
Historia de sangrado intracranial, intraocular o espinal
Disfunción hepática significativa
Farray D. Neurol Clin N Am 2004; 22: 423-439
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Factores de riesgo clínico
asociado al sangrado por ACO
Tabla: Factores que se asocian a riesgo clínico de sangrado
con dicumarinicos
Factores Riesgo relativo Insuficiencia renal cronica 2.2
Otro tratamiento antitrombotico 1.6
Hipertension no controlada 1.7
Neoplasias 1.6
Alcoholismo 2.1
Resangrado 2.1Edad avanzada 1.6
Trastornos neuropsiquiatricos 1.4
Accidente cerebrovascular 1.9
Beyth RJ. Curr Hem Reports 2002;1:41-49
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