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“UPDATE”

Infecciones fúngicas en el

paciente trasplantado

Mª Carmen Fariñas Álvarez

U. Enfermedades Infecciosas.

H. U. Marqués de Valdecilla.

Universidad de Cantabria

IFI EN TOS

- 3º CAUSA de Infección

- Mortalidad >50%

- Tx hepático y Tx pulmonar

¿Qué hay de nuevo?

1. CANDIDIASIS

2. ASPERGILLOSIS

3. CRIPTOCOCOSIS

4. OTROS: MUCORMICOSIS,.…

2010-2012

ÍNDICE:

1. Trabajos “Generales”

2. Trabajos “específicos” sobre

Hongos más frecuentes

•EPIDEMIOLOGÍA

•DIAGNÓSTICO

•TRATAMIENTO

1.

Garrido RS, Aguado JM, Díaz-Pedroche C, Len O, Montejo M, Moreno A, et al. A review of

critical periods for opportunistic infection in the new transplantation era. Transplantation.

2006;82:1457-62.

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

•Ambientales

•Inmunosupresión

•Virus

FACTORES DE RIESGO

Diagnóstico

Candida Criptococo Aspergillus

•Hemocultivos

•Ag-Ac mananos

•Ac antimicelium

•β-D-glucano

•PCR en tiempo real1

• PPP: E. subyacente

+clínica y Rx +

Microbiología/histología

•GM suero/LBA2,3

•Ag criptocócico

•Hemocultivos

2De Pauw B,, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and

Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious

Diseases Mycoses Study Group (EORTC/ MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008;46:1813-21.

3Husain S, et al. Aspergillus galactomannan antigen in the bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of invasive

aspergillosis in lung transplant recipients. Transplantation. 2007;83:1330-6.

1Avni T,et al. PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol. 2011;49:665-70.

(0,5,S:60% E:95%)

Tratamiento

Candida Criptococo Aspergillus

•Equinocandinas

•Fluconazol

•Anfo-B-Liposomal

•Voriconazol (Niveles/interacciones)

•Anfo B Liposomal

•Caspofungina

•Anfo B+5-

Fluocitosina

•Fluconazol

Duración

2 semanas 6-12 semanas 6 m-1 año

2.

Traditional culture techniques are often insensitive, and therefore newer diagnostic

assays are desperately needed, and therapy is often empiric.

Diagnosis typically relies on staining, culture and histopathology of relevant specimen.

Because these are often insensitive or difficult to acquire (e.g., lung biopsy), newer

assays, particularly serum and bronchoalveolar lavage galactomannan measurements

have emerged as important alternatives.

CNS infection/The length of treatment may be months to years.

1. La epidemiología se afectara por la utilización de

inmunosupresores nuevos y mas potentes.

2. La población de receptores se diversificara cada vez más en

cuanto a edad, etnia y comorbilidades.

3. La capacidad de detección y diferenciación entre colonización

e infección de IFI mejorara con el desarrollo de nuevas

técnicas diagnósticas basadas en “no-cultivos”.

4. La potencia de antifúngicos de amplio espectro (e.g., voriconazole

and posaconazole) tanto para profilaxis como tratamiento va a

cambiar tanto el tiempo de aparición como la evolución de la IFI.

REFLEXIONES

Clin Infect Dis 2010;50: 1101-1111

3.

1063 pacientes TOS

Características demográficas

1063 pacientes TOS

Pappas PG, et al. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the

Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis 2010;50: 1101.

TRANSNET 2001-2006

1063 pacientes TOS

1208 IFI

53%

Candida19%

Aspergillus

8% 8%

5%

2%

Otros filamentosos

Endémicos Zigomicosis

Criptococo

1063 pacientes TOS

1208 IFI

N>3 años N< 3 años

103 días

575 días

184 días

Mortalidad a los 12 meses:

40% Aspergillosis

34% Candidiasis

27% Criptococosis

1. La incidencia de IFI en general es menor que en estudios

anteriores

2. Los receptores de Tx pulmonar e intestinal tienen al año la

incidencia más alta de IFI. La candidiasis invasiva es la IFI más

frecuente..

3. Las infecciones por hongos filamentosos , especialmente AI,

es muy importante en receptores de Tx pulmonar.

4. La mayorií de las IFIs ocurrren en el primer año postraspalnte ,

aunque el 25% se producen después de 3 años del trasplante.

CONCLUSIONES

23

4

Marzo-Junio 2009

Tx Renal

Tx Hepático

Tx cardiaco

61% (53/87) completó la encuesta

Encuesta (27 items)

41,5% profilaxis antifúngica : -93,3% TH; 30,8% TC; 16% TR

-32 % universal y 68% dirigida

PRINCIPALES INDICACIONES:

•Retrasplante (73%),

•Reintervencion (66,7%),

•Hemodiálisis (60%)

•Colonización por Candida (60%)

•Insuficiencia Hepática fulminante (53,3%),

1.PROFILAXIS

Antifúngicos en profilaxis

• Fluconazol--------- 60%

• Caspofungina----- 13,4%

• Anfo B lípidos----- 13,4%

•Itraconazol: TC

•84,9% utiliza galactomanano en suero (34% in BAL),

•Solo 11,6% lo consideran útil siempre

2.DIAGNÓSTICO

Tx Renal

Tx Hepático

Tx cardiaco

73,3% S-- 26,7% LBA

84,6% S-- 23,1% LBA

92% S----44% LBA

Antifúngicos en Tratamiento AI

• Monoterapia: 68,7% (73,3% TH; 61,5% TC; 70% TR)

-Voriconazol (66,6%)

-L-AMB (18,2%)

-Caspofungina (6%)

-Posaconazol (3%).

•Combinación 31,3% (38,5% TC; 30% TR; 26,7% TH):

-V+C (40%)

- V + A (26,7%)

- V + L-AMB (6,7%).

- C + L-AMB (26,7%)

3.TRATAMIENTO

• Gran variación entre las distintas Unidades de Tx en

cuanto a profilaxis y tratamiento antifungico

• Poca adherencia a las guías

• La mayoría no considera útil la determinación del

galactomanano

CONCLUSIONES:

5.

Abril 2008 -Junio 2009

Pacientes consecutivos con TOS que recibieron anidulafungina Al menos 48 horas para tratamiento o profilaxis de IFI

86 pacientes

Tx Hepático 56 (65.1)

Tx Pulmonar 20 (23.2)

Tx Renal 8 (9.3)

Tx Cardiaco 2 (2.3)

Profilaxis en 62 (72%) y tratamiento en 24(28%)

(candidemia/candidiasis invasiva 16 y AI en 8 )

Conclusión

Anidulafungina se tolera bien en

pacientes con TOS cuando se utiliza

como profilaxis o tratamiento

Anidulafungina frente a (Versus)

Anfotericina B Liposomal para la profilaxis

antifúngica en pacientes con trasplante

hepático (Liver TRAnsplantation) de alto

riesgo (AVALTRA)

6.

AVALTRA

Objetivo

Comparar la seguridad de Anidulafungina

frente a Anfotericina B liposomal para la

profilaxis antifúngica del paciente con

trasplante hepático con alto riesgo de

infección fúngica.

AVALTRA

Dosis y duración de los Fármacos de Estudio

Anidulafungina:

200 mg iv el primer día.

100 mg/d a partir del día 2 (infusión de 1 hora).

Anfotericina B liposomal:

3 mg/kg/d intravenoso infusión de 1 hora.

Duración de la profilaxis: 14 días.

CANDIDIASIS

-El tratamiento de la infección por Candida spp. en

pacientes con TOS no difiere del recomendado en

las guías terapéuticas en vigor para otros pacientes

-No existen estudios aleatorizados en pacientes con

TOS, se extrapolan los resultados obtenidos en

estudios heterogéneos en los que se incluyen

también pacientes con TOS.

7.

8.

Infecciones por Candida y otras levaduras en trasplante

de órgano sólido. Estado actual del tema

1. Anfo B desoxicolato no debería utilizarse por su nefrotoxicidad, en

especial en los pacientes con anticalcineurinicos.

2. Todos los azoles presentan interacción con los fármacos

anticalcineurinicos debido a que su metabolismo depende del

citocromo P450 (niveles plasmáticos).

3. Las candinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) en

general tienen pocos efectos secundarios y menos interacciones en

pacientes con TOS que el resto de los antifúngicos.

Limitaciones

ASPERGILOSIS

9.

•Postoperatorio complicado

•Enfermedad por CMV

•Hemodiálisis

EPIDEMIOLOGÍA

-AI precoz o primeros 3 meses tras el trasplante:

-AI tardía (> 3 meses postrasplante)

•Insuficiencia renal

•Mayor grado de inmunosupresión

Tratamiento

Tratamiento

10.

LUGAR DE LA INFECCION

SUPERVIVENCIA

• El Pulmón fue el principal foco de

infección

• Aspergillus fumigatus la especie más

aislada

• La MORTALIDAD “parece” haber

disminuído.

MENSAJES

11.

TRANSNET 2001-2005

•AI diseminada

•Neutropenia

•Malnutrición

•Tiempo de estancia en UCI

Aumentan la estancia Hospitalaria:

Disminuyen la estancia Hospitalaria:

•Tratamiento inicial con Voriconazol

12.

9 dias postrasplante

6 dias

16 semanas

• Una condensación o masa fue el hallazgo

más frecuente en pacientes con API en la TAC

• La ausencia de condensación o masas y la

presencia de pequeñas cavidades se

asociaron con mejor pronóstico.

MENSAJES

13.

CRIPTOCOCOSIS

14.

• Estudiar LCR en pacientes TX con Criptococosis:

• Los de presentación tardía (>24 meses posTX)

• Fungemia

• Ag criptocócico en suero con títulos >1/64

MENSAJES

AUNQUE EL NIVEL DE CONCIENCIA SEA NORMAL

(Ninguno:14%,uno:39%,dos:94%)

15.

OTROS

CID 2012 Jun;54 (11): 1629-36

16.

Distribución delas especies de Mucorales

“Administración de AnfoB Lipídica de forma

precoz y cirugía mejoran la Evolución de los

pacientes con Mucormicosis”

Conclusión

Spellberg B, Ibrahim AS, Chin-Hong PV, et al. The Deferasirox-AmBisome

Therapy for Mucormycosis (DEFEAT Mucor) study: a randomized, double-

blinded, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother 2012; 67:715–22.

Tratamiento deferasirox (20 mg/kg/d for 14 days)(the Deferasirox-AmBisome

Therapy forMucormycosis study; NCT00419770) no ha demostrado beneficio