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CÓDIGO SEPSIS

Herbert Baquerizo, Metge Assistencial Base SEM C605 Althaia

Pep Mora, Infermer SEM C605 Althaia

20 Abril 2017

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2010 Casos Edat Estada Letalitat Mortalitat

IAM 8477 68.4 7.3 7.4% 627

Sèpsia greu 16000 71 17 21% 3200

Trauma 83360 57.9 8.7 3.2% 2662

MCVA 2866 73.5 10 13.9% 398

CatSalut. Instrucció 11/2015

Codi sèpsia greu (CSG). Ordenació i configuració del model organitzatiu i dispositius per a l’atenció inicial a pacients amb sèpsia greu

CatSalut. Instrucció 11/2015

Codi sèpsia greu (CSG). Ordenació i configuració del model organitzatiu i dispositius per a l’atenció inicial a pacients amb sèpsia greu

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4

5

IAM Ictus PPT Sepsis

Diagnóstico Sencillo Sencillo Sencillo Complejo

Pacientes Homogéneos Homogéneos Heterogéneos Heterogéneos

Biomarcador Si No No Si/No

Manejo Multidisciplinar

+ ++ +++ +++

Guías bien establecidas

+++ +++ +++ ++

Complejidad de los Algoritmos

+ ++ +++ +++

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Infección SIRS

(Sepsis) Sepsis Grave

La sepsis es un proceso sistémico tiempo-dependiente

8 de X

Shock Séptico

Muerte

Tiempo dependiente

1. Cuando una infección produce la insuficiencia de un órgano o

hipoperfusión tisular se denomina sepsis grave (995.92)

2. Si a pesar del manejo inicial persiste la hipoperfusión tisular o

existe hipotensión aguda se denomina shock séptico (785.52)

3. Lactacidemia: La presencia de acidosis metabólica o cifras de

lactato superiors a 3 mmol/l sugieren hipoperfusión tisular.

Definiciones

Factores NO modificables:

Características del paciente

Foco de infección

Microorganismo responsable

Factores modificables:

Tiempo en restaurar la perfusión tisular

Adecuación en el control del foco

ANTIBIOTICO CONTROL DE FOCO

RESUCITACIÓN

La sepsis es una enfermedad heterogenea

Estado inmunológico Reserva fisiológica Genética

Edad Comorbilidades Medicación

INFECCIÓN = Respuesta Inflamatoria Regulada

SEPSIS= Respuesta Inflamatoria No Regulada + Disfunción Orgánica

Virulencia Carga Órgano comprometido

RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR

LESIÓN ENDOTELIAL

SEÑAL TLR4, CD14,TREM, β integrina TLR2 TLR2/TLR6

Lipopolisacárido (Gram-) Peptidoglicano,

Ác.Lipoteicoico (Gram+) Zymosano (Hongos)

PAMP/receptores

COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS QUININAS COMPLEMENTO

MEDIADORES DE LA

INFLAMACIÓN

AMPLIFICACIÓN

EFECTOS BIOLÓGICOS

Microcirculación Sublingual Normal

Microcirculación Sublingual en Shock Séptico

Ruptura endotelial:

Permeabilidad Pérdida de líquidos IV

Vasodilatación descontrolada:

Resistencias vasculares Hipotensión

Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:

Microtrombosis No perfusión tisular

HIPOXIA TISULAR

ACIDOSIS LÁCTICA

Consecuencias de la lesión endotelial

SOFA : de 0 a 24 •Si <4 mortalidad 9% •Si >15 mortalidad 90%

16

DETECCIÓN PRECOZ

Resucitación inicial + tratamiento

antibiótico empírico eficaz + control del

foco

Monitorización y soporte órgano-

específico

Manejo de la

SEPSIS

EL TIEMPO CUENTA

Vincent JL. ESICM 2003 Amsterdam

“La hora de oro” PPT

“El tiempo es miocardio” IAM

“Tiempo es cerebro” ICTUS

En la Sepsis Grave

El retraso es más Disfunción Orgánica

22

SOSPECHAR

24

“40% de los casos admitidos como sepsis grave en emergencia fueron trasladados por el SEM” Seymour CW, Rea TD, Kahn JM, et al. Severe sepsis in prehospital emergency care: analysis of incidence, care, and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:1264–71.

25

0

67

138

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2014 2015 2016

CATALUNYA SÈPSIA

0 0

9

2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6

CAT CENTRAL

Hay una asociación entre el traslado SEM con disminución del inicio

de fluidos EV e inicio de antibióticos.

Media tiempo de antibióticos: 116 m SEM vs. 152 m no-SEM

Media tiempo de inicio de fluidos: 34 m SEM y 68 m no-SEM

Por ello los SEM representan una parte efectiva para diagnosticar

rápidamente y tratar a pacientes de emergencia con enfermedades

críticas y tiempo-dependientes

26

“ la fluidoterapia prehospitalaria favorece lograr una

TAM adecuada más precozmente”

Seymour CW, Cooke CR, Mikkelsen ME, et al. Out-of hospital fluid in severe

sepsis: effect on early resuscitation in the emergency department. Prehosp

Emerg Care 2010;14:145–52.

27 de X

“El establecimiento de un acceso venoso con

reanimación de fluidos mejora la sobrevida”

Seymour CW, Cooke CR, Heckbert SR, et al. Prehospital intravenous access and

fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Crit Care

2014;18:533.

28 de X

Cuando el SEM reconoce la sepsis, los procesos en la emergencia

mejoran con un menor tiempo de inicio (tiempo de antibióticos (69 vs

131, reanimación guiada por objetivos).

Los pacientes trasladados por el SEM tuvieron mayor fallo de

órganos.

Studnek JR, Artho MR, Garner CL, Jones AE. The impact of emergency

medical services on the ED care of severe sepsis. Am J Emerg Med

2012;30:51-6

29 de X

30 de X

1. Extracción de hemocultivos antes de iniciar los ATB (antes de

45 min)

2. Medición del lactato basal

3. Inicio precoz del tratamiento ATB (antes de 1 hora)

4. En presencia de hipotensión o lactato elevado:

a. Fluidoterapia de 30cc/kg de cristaloides en las tres primeras horas

b. Vasopresores (NAD) para tratar la hipotensión durante y después

de la reanimación con fluidos

5. En presencia de Shock Séptico o lactato elevado a pesar de las

medidas anteriores: Ingreso a UCI.

6. Foco quirúrgico: intervención lo más antes posible.

32

Reanimación precoz guiada por objetivos

TAM > 65 mmHg

Diuresis > 0,5 cc/kg/h

SatO2 > 93%

Aclaramiento de lactato > 10%

(a las 6 horas)

Monitoreo de la reanimación

34 de X

Criterios de derivación a un Centro de Complejidad Mayor:

Atención secundaria extrahospitalaria

Ausencia de mejoría clínica dentro de las 3 – 6 primeras horas de iniciadas

las medidas de resucitación.

Requerimiento de técnicas de soporte órgano-específico de mayor

complejidad

Falta de recursos para el correcto diagnóstico o control del foco séptico

Niveles asistenciales y flujos

Nivel I

(Requerimiento de

Resuscitación)

Nivel IIa

(Nivel I + Requerimiento

de UCI

Nivel IIb

(Nivel IIa + Control de

foco)

Hospital San Bernabé de Berga

Hospital de Cerdanya

Hospital Althaia Manresa

Hospital Althaia Manresa H. Sabadell /

H. Mútua Terrassa

Hospital de Igualada

Hospital de Igualada

Hospital Bellvitge

Hospital General de Vic Hospital General de Vic Hospital Clinic

37

CODI SÈPSIA

1. Cuál es el escenario en el que trabajamos?

La sepsis grave y el shock séptico (infecciones con disfunción de órgano).

2. Qué problemas hay?

Patología prevalente, alta mortalidad, potencialmente evitable (>25%).

Muy heterogénea, escaza percepción de gravedad en fases iniciales.

Fisiopatología compleja que implica un manejo difícil, dificultad en la implementación de

las recomendaciones.

Afecta todo el espectro asistencial.

Ubicación del paciente no siempre al lado de “todos” los recursos necesarios.

3. Es necesario un código por ello?

Muy sensible al tiempo y la calidad de las acciones.

Se pueden simplificar las acciones, diseñar objetivos clínicos temporizados y

alcanzables, identificar los ámbitos asistenciales óptimos en cada momento evolutivo.

Disponemos de los recursos para ubicar al paciente en el nivel asistencial adecuado.

38

Por qué un manejo coordinado de la sepsis

39

40

Sepsis grave - datos 2014 Cataluña y RS Cataluña Central

Dades CMBD-HA 2014

Edat >15a Anoia

Bages i

Solsonès Berguedà Osona

Vallès

Occident

al Est

Vallès

Occident

al Oest

Vallès

Oriental

Central #N/D

Total

general

Total general 318 746 110 444 972 1165 866 1445 22255

HOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL BARCELONA 3 11 1 9 17 27 24 56 1398

HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU 16 2 1 5 8 9 20 1302

HOSPITALS DE LA VALL D'HEBRON 2 8 4 5 12 16 14 34 1104

HOSPITAL UNIVERSITARI BELLVITGE 24 2 2 5 3 25 1095

HOSPITAL DEL MAR 2 2 3 17 1080

HOSPITAL U. GERMANS TRIAS I PUJOL 1 3 1 3 9 11 916

HOSPITAL SANT JOAN DESPÍ MOISÉS BROGGI 1 2 13 835

HOSPITAL GENERAL DE GRANOLLERS 3 2 1 757 10 829

HOSPITAL DE SABADELL 1 1 3 665 7 6 10 732

CENTRE HOSPITALARI 652 22 1 4 699

HOSPITAL DE TERRASSA 2 1 37 567 1 2 639

HOSPITAL DE MATARÓ 1 7 630

HOSPITAL UNIVERSITARI SAGRAT COR 1 2 5 1 54 603

HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA 1 19 1 1 4 517 1 3 590

HOSPITAL RESIDÈNCIA SANT CAMIL 1 1 11 568

HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA 1 43 452

HOSPITAL GENERAL DE VIC 412 7 4 442

HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE REUS 1 23 432

HOSPITAL DR. JOSEP TRUETA 20 429

HOSPITAL SANT RAFAEL 3 2 419

H GRAL PARC SANITARI SANT JOAN DE DÉU 1 1 6 412

HOSPITAL U. DE TARRAGONA JOAN XXIII 12 389

HOSPITAL GENERAL D'IGUALADA 275 1 2 303

HOSPITAL COMARCAL SANT BERNABE 3 74 1 1 80

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