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Cristina Pou ÁlvarezMIR Neumología - CHUS
Valoración de la función respiratoria en cirugía de resección pulmonar en la era de la videocirugía
XXI Reunión de neumólogos y cirujanos torácicos Noveis31 de mayo y 1 de junio de 2019 - Sada, A Coruña
Índice
1. Introducción
2. Evaluación preoperatoria
3. Evaluación funcional respiratoria
4. Cirugía abierta vs VATS
5. Resumen
1. Introducción
McKenna et al., Ann Thorac Surg, 2006
1100 resecciones VATSCedars-Sinai Medical Center
1015 cáncer de pulmón primario53 lesiones benignas27 enfermedad metastásica5 linfoma
Indicaciones de resección pulmonar
1. Introducción
GLOBOCAN 2018 - gco.iarc.fr
Global Hombres Mujeres
Incidencia España
201827351
20437(74,72%)
6914 (25,28%)
Cáncer de pulmón
1. Introducción
Resecabilidad“Operabilidad oncológica”: capacidad para resecar todo el tejido tumoral
Tipo de cirugía: AA, torácica, cabeza y cuello, NCR, abdomen, vascular
Duración > 3-4h Anestesia general Cirugía urgente Extensión resección
Factores de riesgo: procedimiento
2-4% 8%
1. Introducción
Operabilidad“Operabilidad funcional”: capacidad para tolerar una cirugía
Factores de riesgo: paciente
Edad > 60 años EPOC Insuficiencia cardíaca congestiva Dependencia funcional ASA ≥ II Otros: obesidad, asma, SAHS, tabaquismo
Licker et al., Ann Thorac Surg, 2006
15 años1239 cirugías
1. Introducción
Comité multidisciplinar
Neumología RadiologíaOncología
médica
Oncologíaradioterápica
Cirugía torácica
Anatomía patológica
Medicina nuclear
2. Evaluación preoperatoria
Aspectos generales
Edad IMC Estado general Comorbilidad
Predictorindependientede mortalidad
Nocontraindicaciónabsoluta
Factor de riesgo: >25 ↑riesgo
atelectasias y asociación CI
<20 sarcopenia, debilidad muscular
Varela-Simó et al., ArchBronconeumol, 2005
40-50% EPOC Cardiopatía Hipertensión
arterial Diabetes Enfermedad
renal crónica Arteriopatía
periférica
2. Evaluación preoperatoria
Índices de riesgo quirúrgico
García-Yuste et al., Control y complicaciones postoperatorios en las intervenciones quirúrgicas torácicas, Manual SEPAR, 2018
Índices predictores de mortalidad: Charlson POSSUM ESOS Thoracoscore
Índices predictores de complicaciones: Torrington y Henderson Cardiopulmonary risk index (CPRI) EVAD Thoracic revised cardiovascular index (ThRCRI)
2. Evaluación preoperatoria
↑ complicaciones: 10x nunca fumadores 2x exfumadores
Documentar hábito tabáquico Cese consumo 4 semanas antes Programas deshabituación tabáquica
Hábito tabáquico
Libro blanco de la cirugía torácica, SECT, 2017
2. Evaluación preoperatoria
Fisioterapia respiratoria
Metaanálisis 4 estudios: 158 p. 54 – 72 años Resección cáncer de
pulmón no microcítico Fisioterapia respiratoria
preoperatoria vsno intervención
Cavalheri et al., Cochrane Database Syst Rev, 2017
↓ riesgo complicaciones postoperatorias 67%
2. Evaluación preoperatoria
Riesgo cardiovascular
↑ mortalidad operatoria 2x ↑ riesgo complicaciones cardíacas
Quero-Valenzuela et al., Cáncer de pulmón, Respira, 2016
3. Evaluación funcional respiratoria
2009
2010
2013
2016
3. Evaluación funcional respiratoria
Gasometría arterial
Referencia preoperatoria Valor incierto como predictor de mortalidad SpO2 < 90%:
Factor de riesgo de complicaciones PaCO2 >45 mmHg:
↑ riesgo quirúrgico No criterio de exclusión
3. Evaluación funcional respiratoria
Pruebas de función pulmonar
Brunelli et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2006
Todos los pacientes: Estables y tratamiento óptimo FEV1 post-BD:
• Baja correlación con DLCO DLCO:
• 40% FEV1 > 80% tienen DLCO < 80%, y 7% DLCO< 40%
3. Evaluación funcional respiratoria
Valores postoperatorios estimados
%FEV1ppo: predictor de complicaciones No si FEV1 > 70% Infraestimado en enfisema
%DLCOppo: predictor de mortalidad (mejor que FEV1ppo)
Nº segmentos a resecar:FEV1ppo = FEV1preop(%) x (1 - nº segmentos a resecar / nº segmentos totales)
Gammagrafía de perfusión pulmonar:FEV1ppo = FEV1preop x (1-contribución en perfusión de la zona a resecar)
3. Evaluación funcional respiratoria
Cálculo valores postoperatorios
www.sogapar.info
3. Evaluación funcional respiratoria
Test de ejercicio de baja tecnología
6MWT Test de subir escaleras Shuttle test
Distancia recorrida en 6 minutos
No correlación con complicaciones postoperatorias
No recomendado
22m (7 pisos) sin detenerse
Buena correlación con VO2max
> 22 m → bajo riesgo morbimortalidad
Marcha incremental de lanzadera
Mejor correlacióncon VO2max
> 400 m (25 largos)→VO2max ≥ 15 ml/kg/min
3. Evaluación funcional respiratoria
Vargas-Fajardo et al., Arch Bronconeumol, 2014Novoa et al., Arch Bronconeumol, 2013
3. Evaluación funcional respiratoria
FEV1 ó DLCO < 80%
FEV1ppo < 40% y/o DLCOppo < 40%
FEV1ppo < 60% ó DLCOppo < 60% y ambos > 30%
FEV1ppo < 30% ó DLCOppo < 30%
Test de ejercicio(baja tecnología)
Prueba de esfuerzo
cardiopulmonar
Comparación de normativas
3. Evaluación funcional respiratoria
Test de ejercicio de alta tecnología
Cicloergometría Riesgo de mortalidad postoperatoria
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Alto riesgo
VO2max > 20 ml/kg/min ó > 75% predicho
VO2max 10-20 ml/kg/min ó 35-75% predicho
VO2max < 10 ml/kg/min ó < 35% predicho
3. Evaluación funcional respiratoria
Brunelli et al., Chest, 2013
4. Cirugía abierta vs VATS
↓ dolor postoperatorio Incisiones menor tamaño No separación costal
↓ dolor → ↑ movilidad y colaboración fisioterapia → ↓ complicaciones
↓ tiempo de drenaje torácico
↓ estancia hospitalaria
Cirugía de resección pulmonar por videotoracoscopia
4. Cirugía abierta vs VATS
Berry et al., Ann Thorac Surg, 2010
Toracotomía VATS
340 lobectomías
167(49%)
173(51%)
4. Cirugía abierta vs VATS
Begum et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2016
Morbilidad Mortalidad
VATS (209) 22% 5.2%
Toracotomía (1004) 30% 3%
VO2 max ≥ 15ml/kg/min (1213) VO2 max < 15ml/kg/min (471)
Morbilidad Mortalidad
VATS (72) 18% 1,4%
Toracotomía (399) 36% 6,7%
4. Cirugía abierta vs VATS
Ceppa et al., Ann Surg, 2012
Toracotomía VATS
12970 lobectomías
8439(65%)
4531(35%)
4. Cirugía abierta vs VATS
Jawitz et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2017
VATS(37521)
Toracotomía(85977)
P
Estancia media 5 días 7 días < 0.001
Mortalidad hospitalaria 1.5% 2.5% < 0.001
123498 lobectomías
5. Resumen
Decisión multidisciplinar
Valoración multidimensional → no único factor determinante Estado general Riesgo cardiovascular: ThRCRI Pruebas de función pulmonar: %FEV1ppo y %DLCOppo Test de ejercicio: %VO2max
Adaptación individual
No normativa específica para VATS PFR no predicen complicaciones ¿Cambio puntos de corte riesgo quirúrgico?
cristina.pou.alvarez@sergas.es
“ To measure is to know,
if you can't measure it
you can't improve it ”
William Thomson
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