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Cristina Pou ÁlvarezMIR Neumología - CHUS
Valoración de la función respiratoria en cirugía de resección pulmonar en la era de la videocirugía
XXI Reunión de neumólogos y cirujanos torácicos Noveis31 de mayo y 1 de junio de 2019 - Sada, A Coruña
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Índice
1. Introducción
2. Evaluación preoperatoria
3. Evaluación funcional respiratoria
4. Cirugía abierta vs VATS
5. Resumen
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1. Introducción
McKenna et al., Ann Thorac Surg, 2006
1100 resecciones VATSCedars-Sinai Medical Center
1015 cáncer de pulmón primario53 lesiones benignas27 enfermedad metastásica5 linfoma
Indicaciones de resección pulmonar
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1. Introducción
GLOBOCAN 2018 - gco.iarc.fr
Global Hombres Mujeres
Incidencia España
201827351
20437(74,72%)
6914 (25,28%)
Cáncer de pulmón
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1. Introducción
Resecabilidad“Operabilidad oncológica”: capacidad para resecar todo el tejido tumoral
Tipo de cirugía: AA, torácica, cabeza y cuello, NCR, abdomen, vascular
Duración > 3-4h Anestesia general Cirugía urgente Extensión resección
Factores de riesgo: procedimiento
2-4% 8%
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1. Introducción
Operabilidad“Operabilidad funcional”: capacidad para tolerar una cirugía
Factores de riesgo: paciente
Edad > 60 años EPOC Insuficiencia cardíaca congestiva Dependencia funcional ASA ≥ II Otros: obesidad, asma, SAHS, tabaquismo
Licker et al., Ann Thorac Surg, 2006
15 años1239 cirugías
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1. Introducción
Comité multidisciplinar
Neumología RadiologíaOncología
médica
Oncologíaradioterápica
Cirugía torácica
Anatomía patológica
Medicina nuclear
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2. Evaluación preoperatoria
Aspectos generales
Edad IMC Estado general Comorbilidad
Predictorindependientede mortalidad
Nocontraindicaciónabsoluta
Factor de riesgo: >25 ↑riesgo
atelectasias y asociación CI
<20 sarcopenia, debilidad muscular
Varela-Simó et al., ArchBronconeumol, 2005
40-50% EPOC Cardiopatía Hipertensión
arterial Diabetes Enfermedad
renal crónica Arteriopatía
periférica
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2. Evaluación preoperatoria
Índices de riesgo quirúrgico
García-Yuste et al., Control y complicaciones postoperatorios en las intervenciones quirúrgicas torácicas, Manual SEPAR, 2018
Índices predictores de mortalidad: Charlson POSSUM ESOS Thoracoscore
Índices predictores de complicaciones: Torrington y Henderson Cardiopulmonary risk index (CPRI) EVAD Thoracic revised cardiovascular index (ThRCRI)
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2. Evaluación preoperatoria
↑ complicaciones: 10x nunca fumadores 2x exfumadores
Documentar hábito tabáquico Cese consumo 4 semanas antes Programas deshabituación tabáquica
Hábito tabáquico
Libro blanco de la cirugía torácica, SECT, 2017
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2. Evaluación preoperatoria
Fisioterapia respiratoria
Metaanálisis 4 estudios: 158 p. 54 – 72 años Resección cáncer de
pulmón no microcítico Fisioterapia respiratoria
preoperatoria vsno intervención
Cavalheri et al., Cochrane Database Syst Rev, 2017
↓ riesgo complicaciones postoperatorias 67%
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2. Evaluación preoperatoria
Riesgo cardiovascular
↑ mortalidad operatoria 2x ↑ riesgo complicaciones cardíacas
Quero-Valenzuela et al., Cáncer de pulmón, Respira, 2016
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3. Evaluación funcional respiratoria
2009
2010
2013
2016
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3. Evaluación funcional respiratoria
Gasometría arterial
Referencia preoperatoria Valor incierto como predictor de mortalidad SpO2 < 90%:
Factor de riesgo de complicaciones PaCO2 >45 mmHg:
↑ riesgo quirúrgico No criterio de exclusión
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3. Evaluación funcional respiratoria
Pruebas de función pulmonar
Brunelli et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2006
Todos los pacientes: Estables y tratamiento óptimo FEV1 post-BD:
• Baja correlación con DLCO DLCO:
• 40% FEV1 > 80% tienen DLCO < 80%, y 7% DLCO< 40%
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3. Evaluación funcional respiratoria
Valores postoperatorios estimados
%FEV1ppo: predictor de complicaciones No si FEV1 > 70% Infraestimado en enfisema
%DLCOppo: predictor de mortalidad (mejor que FEV1ppo)
Nº segmentos a resecar:FEV1ppo = FEV1preop(%) x (1 - nº segmentos a resecar / nº segmentos totales)
Gammagrafía de perfusión pulmonar:FEV1ppo = FEV1preop x (1-contribución en perfusión de la zona a resecar)
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3. Evaluación funcional respiratoria
Cálculo valores postoperatorios
www.sogapar.info
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3. Evaluación funcional respiratoria
Test de ejercicio de baja tecnología
6MWT Test de subir escaleras Shuttle test
Distancia recorrida en 6 minutos
No correlación con complicaciones postoperatorias
No recomendado
22m (7 pisos) sin detenerse
Buena correlación con VO2max
> 22 m → bajo riesgo morbimortalidad
Marcha incremental de lanzadera
Mejor correlacióncon VO2max
> 400 m (25 largos)→VO2max ≥ 15 ml/kg/min
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3. Evaluación funcional respiratoria
Vargas-Fajardo et al., Arch Bronconeumol, 2014Novoa et al., Arch Bronconeumol, 2013
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3. Evaluación funcional respiratoria
FEV1 ó DLCO < 80%
FEV1ppo < 40% y/o DLCOppo < 40%
FEV1ppo < 60% ó DLCOppo < 60% y ambos > 30%
FEV1ppo < 30% ó DLCOppo < 30%
Test de ejercicio(baja tecnología)
Prueba de esfuerzo
cardiopulmonar
Comparación de normativas
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3. Evaluación funcional respiratoria
Test de ejercicio de alta tecnología
Cicloergometría Riesgo de mortalidad postoperatoria
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Alto riesgo
VO2max > 20 ml/kg/min ó > 75% predicho
VO2max 10-20 ml/kg/min ó 35-75% predicho
VO2max < 10 ml/kg/min ó < 35% predicho
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3. Evaluación funcional respiratoria
Brunelli et al., Chest, 2013
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4. Cirugía abierta vs VATS
↓ dolor postoperatorio Incisiones menor tamaño No separación costal
↓ dolor → ↑ movilidad y colaboración fisioterapia → ↓ complicaciones
↓ tiempo de drenaje torácico
↓ estancia hospitalaria
Cirugía de resección pulmonar por videotoracoscopia
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4. Cirugía abierta vs VATS
Berry et al., Ann Thorac Surg, 2010
Toracotomía VATS
340 lobectomías
167(49%)
173(51%)
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4. Cirugía abierta vs VATS
Begum et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2016
Morbilidad Mortalidad
VATS (209) 22% 5.2%
Toracotomía (1004) 30% 3%
VO2 max ≥ 15ml/kg/min (1213) VO2 max < 15ml/kg/min (471)
Morbilidad Mortalidad
VATS (72) 18% 1,4%
Toracotomía (399) 36% 6,7%
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4. Cirugía abierta vs VATS
Ceppa et al., Ann Surg, 2012
Toracotomía VATS
12970 lobectomías
8439(65%)
4531(35%)
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4. Cirugía abierta vs VATS
Jawitz et al., Eur J Cardiothorac Surg, 2017
VATS(37521)
Toracotomía(85977)
P
Estancia media 5 días 7 días < 0.001
Mortalidad hospitalaria 1.5% 2.5% < 0.001
123498 lobectomías
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5. Resumen
Decisión multidisciplinar
Valoración multidimensional → no único factor determinante Estado general Riesgo cardiovascular: ThRCRI Pruebas de función pulmonar: %FEV1ppo y %DLCOppo Test de ejercicio: %VO2max
Adaptación individual
No normativa específica para VATS PFR no predicen complicaciones ¿Cambio puntos de corte riesgo quirúrgico?
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“ To measure is to know,
if you can't measure it
you can't improve it ”
William Thomson