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FLUIDOTERAPIA EN EL
PPT: ¿hay algo claro?
DR. M.A GONZALEZ POSADA
Anestesiología- Reanimación
HUVH AREA DE TRAUMA
Prof. Asociado UAB
Dir. Cursos SVAT
miagonza@vhebron.net
SEM
MAYO 2017
¿ FLUIDOTERAPIA RACIONAL ?
¿FLUIDOTERAPIA IDEAL?
¿ Es importante la fluidoterapia en
DCR del PPT?
NO
SÍ
LOS COLOIDES Y LOS BLOOD PRODUCTS NO INFLUYERON EN EL RIESGO AUMENTADO DE MORBILIDAD.
La > de pacientes NO reciberon PLAQUETAS
N= 3137 pac
< 1 LITRO NO TUVO MAYOR MORTALIDAD
> 3 LITROS MÁXIMA MORTALIDAD
4 UNITS en
los 1º 30 min
1 L CRISTALOIDES……………..1 U
0’5 L COLOIDES.........................1 U
1 CH o 1 PFC o 1 PLAQ..............1U
n 1096 pac que sobreviven > 30 min en UCIAs hospital y reciben > 1 CH dentro de las 1ª 6 h
PRIMER ESTUDIO EN PPT
REGISTRO EN TIEMPO REAL
CHEST
VISEP
6 S
ESTUDIO VISEP:
PENTASTARCH HIPERONCÓTICO ( 200 Kd / 0,5 al 10 %) vs R-L 6S: HEA 130/0’42 VS R-Ac
EL ESTUDIO SOLO FUE EMPEZADO HORAS DESPUÉS
DEL DIAGNOSTICO DE SEPSIS SEVERA
¿ Qué hacían sus médicos asistenciales durante
esas 24 h?
PAM 75 mmHg
PVC 12 mmHg
SvcO2 74%
Lactatos 2’2 mmol/L
Rivers(?!) y la CSS : distinción entre una fase de resucitación inicial ( las primeras 6 h) SOLO en los
pacientes inestables hemodinámicamente y posteriormente una fase de mantenimiento.
RANDOMIZANDO 80% pacientes YA ESTABILIZADOS
2grupos: SOLO R-L vs SOLO HES
RANDOMIZACIÓN HASTA 24 H DESPUÉS DEL DIAGN
216 pacientes del estudio (27% del total) en ambos grupos
discontinuaron el ensayo de fluidos durante el estudio.
Todos fueron incluidos en el estudio
36% FALLO RENAL ( CONTRAINDICACIÓN !!??)
Parámetros HMD SOLO en las primeras 24 h pero se
habla de mortalidad a los 90 días y no se indica la
causa de muerte
El uso de los fluidos ( los estudiados y otros fluidos que no
pertenecían al estudio) solo se registraron durante los 3
primeros días. Hasta su muerte o hasta los 90 días no
sabemos que fluidos se administraron ni en qué cantidad ni
tipo
RIFLE-Score fue publicado en el suplemento (no en
elartículo en sí) : no hay diferencias entre los 2 grupos
(ni se menciona ni discute en el artículo).
ESTUDIO VISEP:
PENTASTARCH HIPERONCÓTICO ( 200 Kd / 0,5 al 10 %) vs R-L 6S: HEA 130/0’42 VS R-Ac
GRUPO R-L: el 58 % habían recibido 1 litro de HES
en las primeras 24 h
1/3 de los pacientes recibiendo coloides durante
el estudio (!!!!!) pero fueron randomizados y
estudiados como SOLO R-L.
GRUPO HES 200/0’5:
Dosis HES 200/0’5% : 20 ml/kg/d
40% recibieron DOSIS TÓXICA
25% recibieron > 180 ml/kg ( 70 Kg = 12600 ml !!!)
EXCEDÍA CUALQUIER RECOMENDACIÓN
“ EL SUBGRUPO DE PACIENTES QUE RECIBIERON HES
EN LAS CANTIDADES DIARIAS DENTRO DEL RANGO DE
DOSIS RECOMENDADA TUVIERON UNA MORTALIDAD
MENOR QUE EL GRUPO CRISTALOIDE ”
CRYSTALLOID : 62% recibieron hasta 1 litro de
coloides (>2/3 pac fue HES) en la resucitación
inicial y después se randomizan.
32%(1/3) recibieron coloides (HES/otros) durante
el resto del estudio.
COLLOID: la mayoría de pacientes ya estaban
hemodinámicamente estabilizados
PVC 10 mmHg, SvcO2 75% lactato de 2 mmol/L.
Recibieron HES EN > CANTIDADES Y DURANTE
MÁS TIEMPO DEL DEBIDO.
“LOS PACIENTES QUE RECIBIERON COLOIDES FUERON
TESTADOS PARA UN FÁRMACO NO INDICADO PARA
ELLOS, EN COMPARACIÓN CON EL ESTABLECIDO
CRITERIO DE MANTENIMIENTO CON CRISTALOIDES EN
PACIENTES ESTABLES”
CHEST
NO MÁS PACIENTES REQUIRIERON RRT
PERO SI Q RECIBIERON RRT .
Si en el grupo HES solo 2 pacientes no hubiesen recibido la RRT no habría
diferencia estadística significativa.
1,3 mg/dl
1,36mg/dl
1,4 mg/ dl
RANDOMIZADOS CON UNA MEDIA DE 11 H DEL INGRESO EN UCI
PROTOCOLO DEL ESTUDIO FUE VIOLADO 953 VECES EN 634 PACIENTES
(9’5% DE LA N TOTAL)
PERO TODOS ESTOS PACIENTES siguieron en el estudio ( no fueron excluidos)
HUBIERON MÁS PACIENTES QUE RECIBIERON EL FLUIDO EQUIVOCADO (9’5 %) QUE LOS
PACIENTES QUE RECIBIERON RRT EN CADA GRUPO
CHEST: 36% ya tenían Fallo Renal Agudo en su ingreso (contraindicacion
de HES).
30 % sépticos: subgrupo estudiado aparte no tuvo diferencias
en mortalidad, FRA ni en RRT.
MEDIA VALORES HEMODINÁMICOS AL INGRESO EN UCI:
PAM 74 mmHg
PVC 9’5 mmHg
Lactatos 2’2 mmol/L
Muchos pacientes ya estaban reanimados ¿ xq’ más coloides?
¿PUEDEN SER CONCLUYENTES ESTOS ESTUDIOS PARA EL
PPT?
RESULTADOS ADVERSOS a causa de HIPERVOLEMIA INNECESARIA DOSIS TOTALES MAYORES DE LOS LIMITES PACIENTES YA REANIMADOS MALA SELECCION/SEGUIMIENTO DE PACIENTES Mucho peso de los pacientes SÉPTICOS en las conclusiones. FALLO RENAL ASOCIADO / CONTRAINDICACION ALTERACIÓN DEL GLICOCÁLIX : F.M.O Extrapolación de conclusiones a todos los pacientes críticos: SON IGUALES ?? HEMORRAGIA MASIVA SEPSIS PATOLOGÍA MÉDICA DESCOMPENSADA SDRA QUEMADOS POST-IQ
R SINUSAL:
objetivo cumplido
BRADICARD
Información del producto
Conclusión : Beta Bloq ES MALO
Beta Bloq
+ Beta Bloq
+ + Beta Bloq
Has picado y lo sabes
Por Rubén Sánchez 16/06/2015 No hay comentarios
NO HA SIDO
EL
BETA-BLOQ...
Y LO SABES !!!!
CRISTAL
CRYTSMAS
FIRST
The Committee concluded that there was clear evidence for an increased risk
of kidney injury and mortality in critically ill and septic patients, and that
therefore HES should no longer be used in these patients. However the PRAC
agreed that HES could continue to be used in patients with hypovolemia
caused by acute blood loss where treatment with alternative infusions
solutions known as “crystalloids” alone are not considered to be sufficient.
N 115
PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO,
CONTROLADO, DOBLE CIEGO
COMPARANDO CRISTALOIDES VS
COLOIDES
N= 2857 pac 57 UCIs de Francia,
Bélgica ,Canadá, Argelia y Túnez
2003-2012
N 2857 pac
COLLOIDS 1414
CRYSTALLOIDS 1443
ALB 5%, 20%, 25%,HES
Dextranos, Gelatinas
SN, R-L ,R- Ac, R-Malato
Los médicos asistenciales administraban los fluidos que disponían en su hospital y según su
criterio/protocolos a sus enfermos.
Fluidoterapia de reanimación: Coloides vs Cristaloides ( 2 GRUPOS)
Fluidoterapia de mantenimiento: cristaloides (100% de los pacientes)
Randomizacion por PC SHOCK HIPOVOLÉMICO sepsis, PPT u otras causas
COLOIDES CRISTALOIDES valor de p
Mortalidad 28 D 25’4% 27% 0’26
Mortalidad 90 D 30’7% 34’2% 0’03
Uso de RRT 11% 12’5% 0’19
Fluidoterapia de mantenimiento: cristaloides (100% de los pacientes)
Se administraba fluido de estudio
cuando:
1) hipoTA
2) ↓ Pr llenado o ↓ Icard
3) Signos de hipoperfusion tisular
o hipoO2
59 RCTs
N = 16.889 pac
Br J Surg. 2016 Jan;103(1):14-26. doi: 10.1002/bjs.9943
ROSE concept
¿EL FUTURO ?
VOLVER A LOS
ORÍGENES
LESIÓN DEL GLYCOCALIX
• SRIS/ CITOQUINAS
• Isquemia –reperfusión
• Estrés quirúrgico
• Traumatismos
• Anestésicos
• Vent mecánica o espont?
• HIPERVOLEMIA (ANP)
Glicocálix Normal
Glicocálix lesionado
¿Qué PODEMOS aprender ?
MISMOS autores tienen SIEMPRE los MISMOS resultados e IDENTICAS
conclusiones.
Lectura crítica de TODOS los autores y publicaciones.
SE DEBEN DISEÑAR MEJORES ESTUDIOS
Ver la “evidencia escrita” en nuestra “ evidencia asistencial”
Para la estabilización hemodinámica solo con cristaloides se necesita 4-5 veces más
cantidad de volumen: edema tisular y aumenta la morbimortalidad
HIPERVOLEMIA EMPEORA DEL FUNCIONAMIENTO DE LA BARRERA
VASCULAR/GLICOCÁLIX
¿Qué DEBEMOS aprender ?
TARGETS EN LA
REANIMACIÓN DEL PPT
¿ DOSIS LÍMITES CRISTALOIDES? PROTECCIÓN DEL GLYCOCALIX
PERFUSIÓN TISULAR OXIGENACIÓN TISULAR
TAKE HOME
FASE DE REANIMACION INICIAL :
CRISTALOIDES ± COLOIDES ±
PRODUCTOS SANGUINEOS /FCOS
PROHEMOSTÁSICOS PRECOCES
FASE DE MANTENIMIENTO: CRISTALOIDES (minimizar) ROSE concept
Balances hídricos Neutros. No edema tisular. No Sdme compartimental
TERAPIA DIRIGIDA A OBJETIVOS
MÍNIMO VOLUMEN ÓPTIMAMENTE EFICAZ
Fluidoterapia en PPT: PRECOZ SI SANGRADO + HIPOTENSIÓN :
CRISTALOIDES ISOTÓNICOS BALANCEADOS ( no Ringer Lactato SI TCE)
LA SOBRECARGA DE FLUIDOS: MORBI-MORTALIDAD
COLOIDES: DOSIS AJUSTADAS Y LIMITE 30 ML/KG
LA ÚNICA INDICACIÓN RACIONAL PARA UN COLOIDE EV ES:
LA HIPOVOLEMIA INTRAVACULAR AGUDA.
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
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