prescripción prudente
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Prescripción
• Médicos (recién graduados) – Eligen un medicamento inadecuado en la
mitad de los casos– Escriben un tercio de las prescripciones mal– No dan información a pacientes en dos tercio
de casos
Ni en pregrado, ni en la formación posterior se enseña el proceso de
la prescripción
• Es excepcional el encuentro clínico que finaliza sin una prescripción de
fármacos
Prescribir
Prescribir no debería ser:– Un acto reflejo– Una receta de cocina– Una respuesta a las presiones
comerciales
Prescribir
Es todo un compromiso en el que se ha de tener como principio rector
«Primero no dañar»
Ante todo, no dañar
El proceso de la terapéutica razonada
• 1ro: Definir el problema del paciente
• 2do: Especificar el objetivo terapéutico
• 3ro: Comprobar si el tratamiento es adecuado
• 4to: Comenzar el tratamiento
• 5to: Dar información, instrucciones y advertencias
• 6to: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento
El consumo de medicamentos ha pasado de ser una de las soluciones
para mejorar la salud de los pacientes a ser, también, uno de sus principales
problemas de salud
Busca en primera instancia alternativas no farmacológicas
No siempre la solución es la pastillaHay otras alternativas
Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los
síntomas con medicamentos
Modelo reactivo
Un síntoma
Un fármaco
Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico
En más del 50% de casos no es posible establecer un diagnóstico preciso
independientemente de la competencias del médico
Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien
Varios estudios europeos han demostrado que tener un vademécum personal limitado se asocia a una prescripción de mayor calidad, mientras que prescribir fármacos con los
que no se está familiarizado incrementa el riesgo de cometer errores.
Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y
concluyentes basados en la evidencia
“El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”.
Sé escéptico con el tratamiento individualizado
El «cuento» de los análisis de subgrupos.Cuando un tratamiento es eficaz en un solo
subgrupo de pacientes, cuidado!
Con un programa estadístico y un ilimitado n° de análisis de subgrupos siempre se encontrará alguna p<0,05 que salve
un Ensayo Clínico
Problemas de adherenciaAnte nuevos síntomas no sabremos interpretar a
que se debe
Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco
Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a
un medicamento
Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus
medicamentos
• Imagina el día en el que toda la población esté tomando fármacos curativos o preventivos
• El médico se dedicaría solo a tratar efectos adversos
Un caso de extrapiramidalismo por metoclopramida
Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e
independientes
Boletines Farmacoterapéuticos
No te apresures por usar medicamentos de reciente comercialización
Son necesarios de 5 a 10 años para conocer el perfil de seguridad de un nuevo medicamento
Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables
subrogadas orientadas a la enfermedad
HbA1c, PSA, presión arterial, carga viral, cLDL, presión intraocular o el grosor de la íntima carotídea…
Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones
Evitar el «a veces funciona». Esto soluciona el problema para el médico, pero ¿y el paciente?
No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos
1 de cada 10 medicamentos nuevos aprobados beneficia a los pacientes.
…estos “nuevos medicamentos” han producido una epidemia de eventos adversos cuyos costos los termina pagando el sistema de salud.
Crisis de innovación de la Industria Farmacéutica
Ten precaución con la promoción selectiva de estudios
Cuando un estudio es promocionado con bombos y platillos
Sesgo de publicación
Una RS de la Colaboración Cochrane muestra que los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o
nulos
• Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados.
• JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta
Sesgo de publicación
• Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener.
• Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.
• Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.
• Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.
No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los
medicamentos que conocen por la publicidad
Aprender a decirle al paciente «yo no se lo recomiendo»
Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la
adherencia del paciente al tratamiento
• Evaluar la Adherencia
Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener
respuesta, o que causaron una reacción adversa
Historia farmacoterapéutica del pacienteComunicación entre profesionales
Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos
Para ser un buen prescriptor hay que ser deprescriptor
Deprescribir• «Proceso de
desmontaje de la prescripción de medicamentos» (Gavilán y cols)
Deprescribir• Tiene fundamentos científicos y éticos
• Existen guías con información acerca de cómo iniciar o añadir fármacos, pero pocas acerca de cómo retirarlos.
Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más
largo plazo
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la
prescripción y uso de medicamentos
• Una RS sobre la utilidad de la historia clínica informatizada dijo que solo mejoraba la calidad de la atención sanitaria sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD)
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