Prescripción

• Médicos (recién graduados) – Eligen un medicamento inadecuado en la

mitad de los casos– Escriben un tercio de las prescripciones mal– No dan información a pacientes en dos tercio

de casos

Ni en pregrado, ni en la formación posterior se enseña el proceso de

la prescripción

• Es excepcional el encuentro clínico que finaliza sin una prescripción de

fármacos

Prescribir

Prescribir no debería ser:– Un acto reflejo– Una receta de cocina– Una respuesta a las presiones

comerciales

Prescribir

Es todo un compromiso en el que se ha de tener como principio rector

«Primero no dañar»

Ante todo, no dañar

El proceso de la terapéutica razonada

• 1ro: Definir el problema del paciente

• 2do: Especificar el objetivo terapéutico

• 3ro: Comprobar si el tratamiento es adecuado

• 4to: Comenzar el tratamiento

• 5to: Dar información, instrucciones y advertencias

• 6to: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento

El consumo de medicamentos ha pasado de ser una de las soluciones

para mejorar la salud de los pacientes a ser, también, uno de sus principales

problemas de salud

Busca en primera instancia alternativas no farmacológicas

No siempre la solución es la pastillaHay otras alternativas

Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los

síntomas con medicamentos

Modelo reactivo

Un síntoma

Un fármaco

Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico

En más del 50% de casos no es posible establecer un diagnóstico preciso

independientemente de la competencias del médico

Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien

Varios estudios europeos han demostrado que tener un vademécum personal limitado se asocia a una prescripción de mayor calidad, mientras que prescribir fármacos con los

que no se está familiarizado incrementa el riesgo de cometer errores.

Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y

concluyentes basados en la evidencia

“El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”.

Sé escéptico con el tratamiento individualizado

El «cuento» de los análisis de subgrupos.Cuando un tratamiento es eficaz en un solo

subgrupo de pacientes, cuidado!

Con un programa estadístico y un ilimitado n° de análisis de subgrupos siempre se encontrará alguna p<0,05 que salve

un Ensayo Clínico

Problemas de adherenciaAnte nuevos síntomas no sabremos interpretar a

que se debe

Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco

Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a

un medicamento

Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus

medicamentos

• Imagina el día en el que toda la población esté tomando fármacos curativos o preventivos

• El médico se dedicaría solo a tratar efectos adversos

Un caso de extrapiramidalismo por metoclopramida

Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e

independientes

Boletines Farmacoterapéuticos

No te apresures por usar medicamentos de reciente comercialización

Son necesarios de 5 a 10 años para conocer el perfil de seguridad de un nuevo medicamento

Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables

subrogadas orientadas a la enfermedad

HbA1c, PSA, presión arterial, carga viral, cLDL, presión intraocular o el grosor de la íntima carotídea… 

Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones

Evitar el «a veces funciona». Esto soluciona el problema para el médico, pero ¿y el paciente?

No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos

1 de cada 10 medicamentos nuevos aprobados beneficia a los pacientes.

…estos “nuevos medicamentos” han producido una epidemia de eventos adversos cuyos costos los termina pagando el sistema de salud.

Crisis de innovación de la Industria Farmacéutica

Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

Cuando un estudio es promocionado con bombos y platillos

Sesgo de publicación

Una RS de la Colaboración Cochrane muestra que los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o

nulos

• Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados.

• JAMA en 2004(2): el 50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta

Sesgo de publicación

• Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener.

• Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.

• Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.

• Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.

No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los

medicamentos que conocen por la publicidad

Aprender a decirle al paciente «yo no se lo recomiendo»

Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la

adherencia del paciente al tratamiento

• Evaluar la Adherencia

Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener

respuesta, o que causaron una reacción adversa

Historia farmacoterapéutica del pacienteComunicación entre profesionales

Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos

Para ser un buen prescriptor hay que ser deprescriptor

Deprescribir• «Proceso de

desmontaje de la prescripción de medicamentos» (Gavilán y cols)

Deprescribir• Tiene fundamentos científicos y éticos

• Existen guías con información acerca de cómo iniciar o añadir fármacos, pero pocas acerca de cómo retirarlos.

Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más

largo plazo

Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la

prescripción y uso de medicamentos

• Una RS sobre la utilidad de la historia clínica informatizada dijo que solo mejoraba la calidad de la atención sanitaria sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD)