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República de Cuba Ministerio del Interior Dirección de Inmigración y Extranjería

Consulado

Número del Pasaporte

Fecha de solicitud

Día Mes Año

Declaro que los datos que aparecen en este formulario se ajustan a la realidad

Firma del solicitante (dentro del rectángulo)

Habilitación CCV

Permiso entrada P1 P3 P4 P6 P11

Pasaporte

Renovación Prórroga 1ra. vez

Datos Generales

Hijo de: padre y madre

Estatura (cms)

Características especiales

Sexo Masc. Fem.

Color ojos Claros

Negros

Pardos

Color piel Blanca Mulata

Negra Albina

Amarilla

País de residencia: Estado:

Clasificación migratoria al salir de Cuba:

Asto. Oficial PRE/PSI PVE

PVT PSD Ilegal Día Mes Año

Lugar de nacimiento: País Provincia Municipio/Ciudad

Fecha de nacimiento:

Día Mes Año

Lugar de residencia actual: Dirección (calle, No., entrecalles)

Provincia – Estado – Región

Teléfono: Fax:

Datos laborales o de estudio actual: Nombre del centro de trabajo o estudio

Profesión

Dirección (calle, No., entrecalles)

Provincia – Estado – Región – País

E-mail

Fax

País

Teléfono

Código Postal

Ocupación

Email:

País

Código postal

Fecha de salida

Color cabello Canoso Rojo

Negro Castaño

Rubio Otros

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

FOTO PEGADA (4 ½ x 4 ½)

Nivel Cultural

Ocupación

Profesión u oficio

Nombre y apellidos de la referencia en Cuba

Dirección de la referencia (incluir la provincia)

Desde Hasta

Lugar de Residencia en Cuba (dos últimas direcciones) Pasaporte vencido:

Número Fecha de expedición Lugar

Certificación de nacimiento: Tomo Folio Registro Civil

Inscripción Consular:

Número de fecha

Para la confección del Pasaporte, el titular presentó y se comprobó con:

Valoración consular:

Firma del Cónsul y Cuño