planilla censo udo monagas
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INTRODUCCIN: (Consiste en una introduccin a trabajo comunitario realizado por los prestadores del servicio y un resumen del esquema metodolgico de las actividades desempeadas
Universidad de OrienteCoordinacin de Servicio ComunitarioPrograma de Ingeniera de SistemasNcleo de Monagas
CENSO DE FAMILIAS RESIDENTESComunidad________________________________________________I.- Identificacin del Entrevistado
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________________
C I _____________Edad ________
Sexo M ___ F ___
Estado Civil: Casado ___Soltero ___Viudo ___Concubino___
Trabaja Si __NO __ //Fijo ___ Eventual ___ //Sueldo Semanal__ Quincenal __ Mensual__
Nivel Educativo: Primaria ___Secundaria ____ Universitaria ____ Ninguno ____
Ocupacin: _____________________________________________________________________________________
Direccin: ______________________________________________________________________________________
II.- Datos Socio- econmicos del grupo familiar
Constitucin del Grupo Familiar:
N de Nias ______ N de Nios ______ N de Adolescentes (12-17 aos) ______ N de Adultos (18-65 aos) ______
N de Adultos Mayores (65 ms aos) _____
Cuntos Trabajan ________N de Desempleados ________ Cuntos Estudian ________
Ingreso Familiar Semanal ______________ Quincenal ___________ Mensual __________ Otros ________________
Tipo de Vivienda: Casa ___ Rancho ___ Apartamento ___ // Tenencia Propia ___ Alquilada ___ Prestada ___ Otro___ // Tipo de Construccin: Madera___Zinc___Bloque___Otros ______________________________________
Ambientes Cocina ___ Habitacin ___ Sala ___ Comedor ___Bao ___ // Servicios de que dispone Agua ___ Electricidad ___ Cloacas ___Sptico ___ Tlf ___ Aseo ___ Escuela ___ Liceos ___ Centros de salud ___ Mercal___ Centros de Trabajo ______________________________________________________________________________
III.- Problemtica Comunitaria
En su opinin, cules son los problemas ms prioritarios que presenta la comunidad
Analfabetismo ___ Desnutricin ___ Falta de Viviendas ___ Mala Vialidad ___ Falta de Tenencia de la Tierra ___ Falta de Urbanismo ___ Falta de Aseo Domiciliario ___ Falta de Electricidad ___ Falta de Centros de Salud ___ Falta de Centros Educativos ___ Falta de Trabajo ___ Inseguridad ___ Falta de Cancha Deportiva ___ Otros _________________________________________________________________________________________
Ha Participado en la Organizacin de la Comunidad?
Si __ No __
Le gustara participar en alguna actividad comunitaria? Si __ No __
Vivienda ___ Salud ___ Deporte ___ Saneamiento Ambiental ___ Cultura ___ Comit de Tierra ___ Otra__________________________________________________________________________________________
Qu tiempo tiene disponible para participar: Das de semana ___ Fines de semana ___- Otros__________________
IV.- Recursos y Potencialidades de la comunidad
Terrenos para Construccin ___ Tierras Frtiles ___ Agua ___ Mano de Obra Calificada ___ Habitantes Comprometidos con la Comunidad ___ Otros ___________________________________________________________
Sub-comisin de Servicio Comunitario Programa de Ingeniera de SistemasForma CSC-009
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