pediatría de la conducta
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PEDIATRÍA DE LA CONDUCTA ESCUELA DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
*
Los padres de un niño de 7 años reciben una llamada de la escuela porque su hijo tiene dificultad para seguir instrucciones y tiene problemas de conducta en el salón de clases. La maestra siente que tiene un período de atención muy corto. Cómo usted procede en este caso?
*
TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
DEFINICIÓN
La tendencia a la distracción fácil, con incapacidad para fijar la atención y dificultad para mantenerla por varios minutos seguidos. Quien la padece tiene una personalidad distraída y desorganizada, con una conducta inquieta de gran actividad motora, que se conoce como hiperactividad; se le dificultad estar en la mismo posición por periodos prolongados y realizando la misma actividad. La impulsividad va frecuentemente asociada con las dos manifestaciones descritas anteriormente; es la alteración asociada más grave del TDAH debido a que los pacientes actúan sin pensar en las consecuencias y esto provoca una gran variedad de problemas, como accidentes frecuentes, lesiones a sí mismo o a terceros, irritabilidad y agresividad.
*
Cuál es el trastorno de conducta más comúnmente diagnosticado en niños?
*EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 5 – 7% del total de la población escolar
Problema en aumento
Más común en varones 2 hasta 4 veces
*
Se presenta en todo el mundo y en todas las razas y es independiente del nivel sociocultural y económico.
Tampoco hay predilección por pacientes con mayor o menor capacidad intelectual.
30 a 80% de los niños con TDAH tienen manifestaciones en la etapa de adultos.
ETIOLOGÍA
Es más frecuente en pacientes que tienen antecedentes familiares del trastorno Varios genes han sido identificados
El ambiente participa en el desarrollo del problema
Parece ser herencia multifactorial
*ETIOLOGÍA
La corteza frontal y los circuitos que la conectan con los ganglios basales son críticos en la función ejecutiva y por lo tanto en la atención y en ejercer inhibición
Las catecolaminas son los principales neurotransmisores con función en el lóbulo frontal.
QUIMICOS
Las vías catecolaminérgicas implicadas son: Vía noradrenérgica: se proyecta desde el locus
cereleus en el talla cerebral hasta la corteza frontal
Vía dopaminérgica: se proyecta desde el área tegmentaria ventral en el tallo cerebral hasta las áreas corticales prefrontales mesocortical y dorsolateral.
*
Se han identificado factores anatómicos: Por RM se ha encontrado
Menor volumen cerebral total
Es 3 – 4% más pequeño con respecto a niños que no tienen el problema
*MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son necesarios 6 o más manifestaciones, por más de 6 meses, en un niño mayor de 6 años, que interfieran con su desempeño en más de un ambiente, hogar, escuela y que le ocasione un trastorno social o cognoscitivo.
*CRITERIOS DE DIAGNOSTICO(Según el DSM-IV)
2. Déficit de atención: Problemas para prestar atención profundamente a los detalles Dificultad para prestar atención a las tareas o actividades No escucha cuando se le habla directamente No sigue las instrucciones que se le dan Presenta dificultad para seguir una conversación Evita, porque le disgusta, realizar actividades o tareas que
requieren un esfuerzo mental. Pierde u olvida las cosas necesarias para sus tareas o
actividades Se distrae fácilmente por estímulos externos Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria
*
2. Hiperactividad Es inquieto Se levanta de su asiento cuando debería estar
sentado Va de un sitio a otro en situaciones en las que
debería estar quieto Tiene dificultad para jugar tranquilamente Actúa como si estuviera movido por un motor, no
mide el peligro Habla en exceso
*
3- ImpulsividadContesta las preguntas antes de terminar de
ser formuladasTiene dificultad para esperar su turno Interrumpe, molesta a los demás, se mete en
conversaciones ajenas
*CARACTERÍSTICAS
Según el DSM-IV se divide en tres subtipos:
3. Combinado (más frecuente)4. Con predominio de déficit de atención 5. Con predominio hiperactivo-impulsivo
Cont. Principal problema que lleva a los padres a ver
un medico es: Dificultad de disciplinarlos No siguen instrucciones No termina proyectos ni tareas Olvidan llevar tareas y noticias a casa Molesten o golpeen a compañeros de manera
impulsiva Se lancen a la calle y no son capaces de esperar
turno
*Cont. El resultado de problemas centrales de
atención, distractibilidad, impulsividad y sobreactividad son:
1. Sociales con sus compañeros2. Relaciones negativas con miembros de la
familia3. Escasos logros escolares4. Autoestima disminuido
CLASIFICACIÓN
Leve: tiene un impacto mínimo en la calidad de vida, y puede ser contenido en el núcleo familiar.
Moderado: tiene un impacto en la calidad de vida, aun puede ser contenido al nivel familiar
Grave: impacta en la calidad de vida, no tiene contención familiar
Manifestaciones clínicas por edad
Pre escolar Falta de atención/hiperactividad/impulsividad Inquietud motora Baja tolerancia a la frustración Juegos fuertes y con frecuencia destructivos Exigente, argumentador y ruidoso Interrumpe a los demás Berrinches excesivos Pierde objetos frecuentemente Tareas inconclusas Descuido con sus objetos Propenso a accidentes
EscolarSus tareas son desorganizadas,
frecuentemente están incompletas, no las entrega o las pierde
Tiene problemas con sus compañeros, a menudo es rechazado
No coopera en las tareas del hogar y riñe con frecuencia con sus padres o hermanos, quiere que otros hagan lo que le corresponde
En el adolescente Siempre deja las cosas para otro día, su actividad
académica es desorganizada, termina sus tareas de mala gana
No trabaja en forma individual, siempre busca quien le haga el trabajo
Busca actividades nuevas y con alto riesgo, como los deportes extremos, manejar a alta velocidad, relaciones sexuales sin protección, abuso de alcohol y drogas
No disfruta las actividades placenteras Frecuentemente choca con la autoridad Su aprovechamiento escolar es inconsistente y esto
provoca el fracaso escolar.
COMORBILIDAD
Trastornos de aprendizaje (lectura, escritura, matemáticas)
Trastorno de oposición - desafiante
Trastornos de ansiedad
Trastornos depresivos
Trastorno obsesivo – compulsivo
Trastorno de pánico con o sin agorafobia
* Coomorbilidad entre SDAH y TOD es 50 – 60%
TOD: se da en familias. Factores biológicos no definidos
Clinica No hace caso a órdenes Reacción exagerada de enojo a situaciones menores No reconoce ser responsable
Casos severos evolucionan a problemas de conducta al crecer.
DIAGNOSTICO
No hay prueba especifica para el trastorno pero la Conner’s Parent Quiestionnaire (Escala para padres de Conner) y la Teacher Rating Scale (Escala de calificación del maestro) pueden ayudar
Observación del niño por el médico. Historia clínica completa
Recopilar información de los padres, de los maestros
Descartar que se trate de otra causa
Evaluación de co morbilidades
*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Variante normal. La hiperactividad posee un
componente hereditario importante
Trastornos de ansiedad y depresivos
Problemas de conducta
Los trastornos del lenguaje
Situaciones sociales psicoafectivas anómalas (carencias afectivas, negligencias, abusos sexuales)
*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Psicosis infantiles: las desarmonías evolutivas y esquizofrenia
Trastornos del espectro autista, sobre todo el síndrome de Asperger y en niñas en síndrome de Rett
Retraso mental, asociado con daño cerebral o malformaciones cerebrales
*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Epilepsia sobre todo las crisis de ausencia o las crisis parciales complejas
Trastornos de la capacidad auditiva
Trastornos visuales
Trastornos endocrinos: hiper o hipotiroidismo, diabetes
*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Intoxicación por plomo
Trastornos generalizados de ansiedad, trastorno obsesivo – compulsivo, anorexia y bulimia.
*QUE HAY QUE HACER CUANDO SE SOSPECHA UN CASO
entrevistas con los padres y los niños escalas de calificación de la conducta del niño
completadas por los padres y profesores
medidas del autoinforme de los padres
pruebas psicológicas con base clínica
revisión de informes escolares y médicos previos
*QUE HAY QUE HACER CUANDO SE SOSPECHA UN CASO
pruebas de inteligencia administradas de manera individual, pruebas de logros académicos, o evaluación de trastornos del aprendizaje (sólo es necesario si no se ha realizado en el año anterior)
un examen pediátrico estándar o pruebas de neurodesarrollo para descartar cualquier afección médica inusual que pudiera causar síntomas similares a los del TDA/H
podrían recomendarse procedimientos de evaluación adicionales, tales como evaluación de la visión y la audición, así como también evaluación del habla y del lenguaje formal.
*TRATAMIENTO
Tratamiento multimodal (incluye)Tratamiento farmacológicoApoyo psicológicoManejo del paciente, familia y escuela Intervenciones académicas, escuela y
profesores adecuados
*
Tratamiento farmacológico: Medicamentos de primera línea: Metilfenidato y atomoxetina
Mejoran la hiperactividad, la impulsividad, así como la atención;
Mejora la capacidad de seguir reglas, disminuye la irritabilidad y agresividad.
Mejoran la coordinación motora y las relaciones con los padres
Tratamiento farmacológico:
Metilfenidato de liberación inmediata Potencia la neurotransmisión de catecolaminas 0.3 – 0.6mg/kg/día Dos o 3 veces al día
Metilfenitado de liberación prolongada 18 – 72mg una vez al día
Atomoxetina Inhibidor de la recaptura de noradrenalina 1.2 – 1.8mg/kg/día Una vez al día
*TRATAMIENTO TERAPIA CONDUCTUAL
ENTRENAMIENTO A LOS PADRES Un muy buen conocimiento de la enfermedad y su
tratamiento En el hogar, técnicas para mejorar la comunicación,
mejorar la dinámica familiar, métodos para mejorar la socialización
PARTICIPACIÓN DE LOS MAESTROS EN EL TRATAMIENTO
Conocimiento adecuado del problema y su tratamiento
*
NO HAY EVIDENCIA QUE ALGUNAS PRACTICAS DE ALIMENTACIÓN TENGAN ALGO QUE VER CON ESTE PROBLEMA
PRONOSTICO Mejor pronóstico si es trastorno es leve a moderado
Si tiene un buen nivel intelectual
No hay comorbilidad mayor
Si los medicamentos que toma actúan sobre la comorbilidad menor
Si el paciente y su familia reciben información adecuada acerca de TDAH
PRONOSTICO
Si tiene una administración responsable del medicamento
Si evita compañías indeseables
Si no tiene adicciones (tabaquismo, alcohol o drogas)
Si cualquiera de los problemas emocionales que sean detectados son tratados de manera adecuada y por profesionales
Si hay buen apoyo en el entorno familiar.
Cómo se hace el diagnóstico? 2- El DAH existe en niñas? 3- Existe predisposición genética para DAH? 4- Cuáles son las bases neuroquímicas y neuroanatómicas de DAH? 5- Qué condiciones simulan DAH? (tienen hiperactividad) 6- Cuáles son las condiciones coomorbidas? 7- Existe alguna prueba diagnóstica? 8- Cómo se trata el SDAH? 9- Es una respuesta positiva al medicamento diagnóstica del problema? 10- Cuándo está indicado iniciar tratamiento médico para esta condición? 11- El uso de estos medicamentos estimulantes aumenta el riesgo de drogas en la
adolescencia? 12- Es la dieta de Feingold útil en el manejo de SDAH? 13- El azúcar hace a los niños hiperactivos? 14- Un niño con SDAH será un adulto con este problema?
Un niño de 9 años es traído por sus padres a la consulta porque notan que huele a heces todo el tiempo, y que mancha su ropa interior. Sus compañeros se burlan en la escuela y el joven ya no quiere ir a la Escuela. Cuál es el problema, cómo se maneja?
DEFINICIÓN
Paso de heces en un lugar inapropiado después de la edad de 4 años
Dos subtipos: Encopresis con estreñimiento
incontinencia por rebosamiento 80%
Encopresis sin estreñimiento 20%
ENCOPRESIS
En menores de 4 años la relación hombre:mujeres es 1:1
En escolares es mucho más común en hombres
Hay dos tipos:Primaria:
Defecto en la fisiología de la defecación
Secundaria: Con frecuencia hay desórdenes de conducta o
psiquiátricos
Datos clínicos:Tacto rectal
ENCOPRESIS
Estudios:Se podrían requerir para descartar una
causa orgánicaColon por enemaBiopsia rectalManometría rectal
Tratamiento Muy complicado, prefiero tratar la tuberculosis
TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS
El plan de manejo tiene 4 componentes: Desimpactación, la eliminación de la bola dura de
heces del recto El uso de regular, a largo plazo de medicamentos
Educación del paciente
Ayuda psicológica
Los casos leves solo requieren mejorar la cantidad de fibra en la dieta, tomar suficiente agua y tomar alguna bebida laxante natural(jugo de pera por ejemplo)
Primera etapa: desimpactación Enemas de fosfato, a diario, por 2 a 3 días,
para que el colon quede limpio. Se puede requerir la desimpactación manual
Paso 2: uso regular de medicamentosSe usa una combinación de 2 o 3
medicamentosUn procinético como cisaprida o
metoclopramidaUn ablandador de las heces como lactulosaEn combinación con aceite mineral (hace el
transito más fácil)
Los medicamentos se utilizan por tiempo prolongado, de 6 meses a un año, hasta que al niño “se le olvide que le duele para defecar”
Paso 3: Educación del paciente Modificar la dieta Tomar suficiente agua Hacer ejercicio Evitar los alimentos que llevan al estreñimiento Se hace el plan de sentar al niño a defecar a
una hora establecida todos los días. Esto se hace bajo la supervisión de uno de los padres
Se evitan los castigos y las reprensiones. Los padres deben entender que esta situación está fuera de control del niño
Paso 4: la ayuda psicológica
Coner fue referido del kinder por oler todo el tiempo a heces, tiene 4 años, y ha presentado este problema en los últimos 6 meses. Tiene una hermana de 5 años que fue diagnosticada con síndrome de Tourette.
Luego de una entrevista inicial con sus padres, se planeo una nueva visita con los 4 miembros de la familia. En esta nueva sesión, se observó que su hermana todo el tiempo le tomaba el pelo, golpeaba y atormentaba a su hermano. Los padres no decían nada al respecto, toleraban todo y decían que no podían hacer nada porque la niña tenía un problema. Al final de la sesión se les sugirió que se le debía permitir a Coner que se defendiera a si mismo, incluso devolviendo los golpes si su hermana le pagaba.
Los padres consintieron en dejar hacer esto en su casa como un experimento. La madre en una llamada telefónica de seguimiento reportó que Coner se había convertido en un “tigre suelto”. Era claro que Coner había estado reteniendo toda su rabia sobre esta situación y ahora que se podía defender había liberado todo este coraje
Es de mencionar además que el pequeño Coner a pesar de tener este cambio en su casa, en su kinder, estaba jugando bien con los otros niños y no mostraba ninguna conducta agresiva. Casi de inmediato su encopresis terminó.
El niño ha estado en seguimiento desde entonces sin recaída de su problema.
ENURESIS PRIMARIA
Enuresis nocturna primariaUna definición práctica de la ENP es mojar la
cama más de 2x/mes después de la edad de 6 años para las mujeres o después de 7 años para los hombres.
Nocturna: micción mientras se duerme en la noche
Diurna: micción en el día, con o sin enuresis nocturna
Primaria: nunca ha tenido control de la vejiga por más de 6 meses
Secundaria: recaída después de un período mínimo de 6 meses de tener control de la vejiga
ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA
Frecuencia:25 – 33% a los 4 años de edad15% de los niños a los 5 – 6 años de edad5 – 7% de los niños a los 7 años1% de los jóvenes a los 15 años
Historia familiar75% si ambos padres fueron afectados40% si solamente uno de los padres fue
afectado
Sexo Nocturna M > FDiurna F > M
El paciente está perturbado por el problema. Baja estima propia.
No castigarle
ENURESIS SECUNDARIA
Regresión en presencia de una situación de estrés o ansiedad por ejemplo el nacimiento de un nuevo hermanito, discordia familiar
Puede también ser secundaria a una infección de vías urinarias, Diabetes mellitas, diabetes insípida, vejiga neurogénica, parálisis cerebral infantil, anemia drepanocítica, convulsiones, oxiuros.
El tratamiento depende de la causa
COMO EVALUAR
Un niño de 7,5 años de edad viene a la consulta por enuresis.Se moja 5 noches de la semana y nunca ha dejado de orinarse desde pequeña. Tuvo control del esfínter del intestino a los años y de la vejiga durante el día a los 3 años y medioSe restringe los líquidos después de la hora de comer en la noche. No toma medicamentos y es un estudiante de segundo grado haciendo bien.
Su Historial Médico demuestra que está sano sin ninguna otra queja.
Para la historia familiar su madre dice que el padre niega los problemas de mojar la cama, pero que el hermano de papá tenía problemas.
La revisión de los sistemas revela que no hay frecuencia, urgencia, o dolor, ni tampoco problemas de flujo, incontinencia o goteo durante el día. Asimismo, no tiene problemas de defecación. No tiene problemas de desarrollo ni problemas neurológicos.
El examen físico pertinente muestra un crecimiento normal. Sus exámenes abdominal, rectal y del tracto genitourinario son normales. Además, la espalda no muestra hoyuelos o patrones anormales del cabello. Su examen neurológico es normal, los reflejos cremastérico y anal son normales.
El de evaluación de laboratorio incluyó un urinalisis y cultivo de orina, que también fueron normales.
NO REQUIEREN EVALUACIÓN POR NEUROPSICOLOGÍA
A qué edad se trata la enuresis?No se trata antes de los 7 años
TRATAMIENTO
Alarmas:Condiciona levantarse a orinar antes de que
suene la alarmaÉxito en 75 – 85%, recaídas 10 – 20%Tratamiento de 2 a 3 meses
Medicamentos:
Alta taza de recaída al suspender el tratamiento
DDAVP o desmopresina (HAD). Éxito 22%.
Cloruro de oxibutinina: anticolinérgico, antiespasmódico utilizado para disminuir las contracciones. éxito 33% (alter bladder physiology in favor of prolonged filling and decreased contractions)
Imipramina: (Tofranil) antidepresivo tricíclico con propiedades anticolinérgicas que relajan el músculo detrusor y aumentan el tono del cuello vesical. Éxito 30%.
Tranquiliza saber que su padre o familiar también tuvieron el problema, que con el tiempo mejorará.
EL NIÑO QUE NO QUIERE COMER
QUE SE PUEDE HACER
El médico debe evitar la crítica a los padres Las vitaminas no mejoran el apetito Está proscrito usar estimulantes del apetito. No usar la persuasión, la adulación, el soborno, las
amenazas o el castigo Sentarlo en la mesa, servir su comida, sin comentarios. No hacerle comida especial para el niño, debe servírsele
lo que todos comen. Debe decírsele que esto es lo que hay para comer, que si no lo quiere lo puede dejar.
Esperar 20 minutos, si come bien, sino también y retirar el plato
No es necesario halagarlo por comer su comida Se le pueden dar 4 comidas pequeñas al día No darle de comer entre comidas Que tenga su plato y utensilios propios
La comida debe tener un aspecto atractivo
Dejarlo alimentarse cuando tenga el deseo de hacerlo
Es bueno que coma en compañía de sus padres o de otros niños
Que haga ejercicio al aire libre
El LACTANTE PEQUEÑO CON LLANTO
QUE EXAMINAR
Cabeza - hidrocefalia, hemorrhage Eyes - corneal abrasion, glaucoma Ears - otitis media Mouth - oral herpes Abdomen - diarrhea, constipation,
gastroesophgel reflux, anal fissures
Cardiac - supraventricular tachycardia Genitourinary - posterior urethral valves,
hernia, urinary tract infection Skeletal - fracture, tourniquet on toe/finger Miscellaneous - drug withdrawal such as
narcotics, genetic syndromes
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pedtext/pedtex/html
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