PEDIATRÍA DE LA CONDUCTA ESCUELA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

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Los padres de un niño de 7 años reciben una llamada de la escuela porque su hijo tiene dificultad para seguir instrucciones y tiene problemas de conducta en el salón de clases. La maestra siente que tiene un período de atención muy corto. Cómo usted procede en este caso?

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TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

DEFINICIÓN

La tendencia a la distracción fácil, con incapacidad para fijar la atención y dificultad para mantenerla por varios minutos seguidos. Quien la padece tiene una personalidad distraída y desorganizada, con una conducta inquieta de gran actividad motora, que se conoce como hiperactividad; se le dificultad estar en la mismo posición por periodos prolongados y realizando la misma actividad. La impulsividad va frecuentemente asociada con las dos manifestaciones descritas anteriormente; es la alteración asociada más grave del TDAH debido a que los pacientes actúan sin pensar en las consecuencias y esto provoca una gran variedad de problemas, como accidentes frecuentes, lesiones a sí mismo o a terceros, irritabilidad y agresividad.

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Cuál es el trastorno de conducta más comúnmente diagnosticado en niños?

*EPIDEMIOLOGIA

Incidencia 5 – 7% del total de la población escolar

Problema en aumento

Más común en varones 2 hasta 4 veces

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Se presenta en todo el mundo y en todas las razas y es independiente del nivel sociocultural y económico.

Tampoco hay predilección por pacientes con mayor o menor capacidad intelectual.

30 a 80% de los niños con TDAH tienen manifestaciones en la etapa de adultos.

ETIOLOGÍA

Es más frecuente en pacientes que tienen antecedentes familiares del trastorno Varios genes han sido identificados

El ambiente participa en el desarrollo del problema

Parece ser herencia multifactorial

*ETIOLOGÍA

La corteza frontal y los circuitos que la conectan con los ganglios basales son críticos en la función ejecutiva y por lo tanto en la atención y en ejercer inhibición

Las catecolaminas son los principales neurotransmisores con función en el lóbulo frontal.

QUIMICOS

Las vías catecolaminérgicas implicadas son: Vía noradrenérgica: se proyecta desde el locus

cereleus en el talla cerebral hasta la corteza frontal

Vía dopaminérgica: se proyecta desde el área tegmentaria ventral en el tallo cerebral hasta las áreas corticales prefrontales mesocortical y dorsolateral.

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Se han identificado factores anatómicos: Por RM se ha encontrado

Menor volumen cerebral total

Es 3 – 4% más pequeño con respecto a niños que no tienen el problema

*MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Son necesarios 6 o más manifestaciones, por más de 6 meses, en un niño mayor de 6 años, que interfieran con su desempeño en más de un ambiente, hogar, escuela y que le ocasione un trastorno social o cognoscitivo.

*CRITERIOS DE DIAGNOSTICO(Según el DSM-IV)

2. Déficit de atención: Problemas para prestar atención profundamente a los detalles Dificultad para prestar atención a las tareas o actividades No escucha cuando se le habla directamente No sigue las instrucciones que se le dan Presenta dificultad para seguir una conversación Evita, porque le disgusta, realizar actividades o tareas que

requieren un esfuerzo mental. Pierde u olvida las cosas necesarias para sus tareas o

actividades Se distrae fácilmente por estímulos externos Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria

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2. Hiperactividad Es inquieto Se levanta de su asiento cuando debería estar

sentado Va de un sitio a otro en situaciones en las que

debería estar quieto Tiene dificultad para jugar tranquilamente Actúa como si estuviera movido por un motor, no

mide el peligro Habla en exceso

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3- ImpulsividadContesta las preguntas antes de terminar de

ser formuladasTiene dificultad para esperar su turno Interrumpe, molesta a los demás, se mete en

conversaciones ajenas

*CARACTERÍSTICAS

Según el DSM-IV se divide en tres subtipos:

3. Combinado (más frecuente)4. Con predominio de déficit de atención 5. Con predominio hiperactivo-impulsivo

Cont. Principal problema que lleva a los padres a ver

un medico es: Dificultad de disciplinarlos No siguen instrucciones No termina proyectos ni tareas Olvidan llevar tareas y noticias a casa Molesten o golpeen a compañeros de manera

impulsiva Se lancen a la calle y no son capaces de esperar

turno

*Cont. El resultado de problemas centrales de

atención, distractibilidad, impulsividad y sobreactividad son:

1. Sociales con sus compañeros2. Relaciones negativas con miembros de la

familia3. Escasos logros escolares4. Autoestima disminuido

CLASIFICACIÓN

Leve: tiene un impacto mínimo en la calidad de vida, y puede ser contenido en el núcleo familiar.

Moderado: tiene un impacto en la calidad de vida, aun puede ser contenido al nivel familiar

Grave: impacta en la calidad de vida, no tiene contención familiar

Manifestaciones clínicas por edad

Pre escolar Falta de atención/hiperactividad/impulsividad Inquietud motora Baja tolerancia a la frustración Juegos fuertes y con frecuencia destructivos Exigente, argumentador y ruidoso Interrumpe a los demás Berrinches excesivos Pierde objetos frecuentemente Tareas inconclusas Descuido con sus objetos Propenso a accidentes

EscolarSus tareas son desorganizadas,

frecuentemente están incompletas, no las entrega o las pierde

Tiene problemas con sus compañeros, a menudo es rechazado

No coopera en las tareas del hogar y riñe con frecuencia con sus padres o hermanos, quiere que otros hagan lo que le corresponde

En el adolescente Siempre deja las cosas para otro día, su actividad

académica es desorganizada, termina sus tareas de mala gana

No trabaja en forma individual, siempre busca quien le haga el trabajo

Busca actividades nuevas y con alto riesgo, como los deportes extremos, manejar a alta velocidad, relaciones sexuales sin protección, abuso de alcohol y drogas

No disfruta las actividades placenteras Frecuentemente choca con la autoridad Su aprovechamiento escolar es inconsistente y esto

provoca el fracaso escolar.

COMORBILIDAD

Trastornos de aprendizaje (lectura, escritura, matemáticas)

Trastorno de oposición - desafiante

Trastornos de ansiedad

Trastornos depresivos

Trastorno obsesivo – compulsivo

Trastorno de pánico con o sin agorafobia

* Coomorbilidad entre SDAH y TOD es 50 – 60%

TOD: se da en familias. Factores biológicos no definidos

Clinica No hace caso a órdenes Reacción exagerada de enojo a situaciones menores No reconoce ser responsable

Casos severos evolucionan a problemas de conducta al crecer.

DIAGNOSTICO

No hay prueba especifica para el trastorno pero la Conner’s Parent Quiestionnaire (Escala para padres de Conner) y la Teacher Rating Scale (Escala de calificación del maestro) pueden ayudar

Observación del niño por el médico. Historia clínica completa

Recopilar información de los padres, de los maestros

Descartar que se trate de otra causa

Evaluación de co morbilidades

*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Variante normal. La hiperactividad posee un

componente hereditario importante

Trastornos de ansiedad y depresivos

Problemas de conducta

Los trastornos del lenguaje

Situaciones sociales psicoafectivas anómalas (carencias afectivas, negligencias, abusos sexuales)

*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Psicosis infantiles: las desarmonías evolutivas y esquizofrenia

Trastornos del espectro autista, sobre todo el síndrome de Asperger y en niñas en síndrome de Rett

Retraso mental, asociado con daño cerebral o malformaciones cerebrales

*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Epilepsia sobre todo las crisis de ausencia o las crisis parciales complejas

Trastornos de la capacidad auditiva

Trastornos visuales

Trastornos endocrinos: hiper o hipotiroidismo, diabetes

*DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Intoxicación por plomo

Trastornos generalizados de ansiedad, trastorno obsesivo – compulsivo, anorexia y bulimia.

*QUE HAY QUE HACER CUANDO SE SOSPECHA UN CASO

entrevistas con los padres y los niños escalas de calificación de la conducta del niño

completadas por los padres y profesores

medidas del autoinforme de los padres

pruebas psicológicas con base clínica

revisión de informes escolares y médicos previos

*QUE HAY QUE HACER CUANDO SE SOSPECHA UN CASO

pruebas de inteligencia administradas de manera individual, pruebas de logros académicos, o evaluación de trastornos del aprendizaje (sólo es necesario si no se ha realizado en el año anterior)

un examen pediátrico estándar o pruebas de neurodesarrollo para descartar cualquier afección médica inusual que pudiera causar síntomas similares a los del TDA/H

podrían recomendarse procedimientos de evaluación adicionales, tales como evaluación de la visión y la audición, así como también evaluación del habla y del lenguaje formal.

*TRATAMIENTO

Tratamiento multimodal (incluye)Tratamiento farmacológicoApoyo psicológicoManejo del paciente, familia y escuela Intervenciones académicas, escuela y

profesores adecuados

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Tratamiento farmacológico: Medicamentos de primera línea: Metilfenidato y atomoxetina

Mejoran la hiperactividad, la impulsividad, así como la atención;

Mejora la capacidad de seguir reglas, disminuye la irritabilidad y agresividad.

Mejoran la coordinación motora y las relaciones con los padres

Tratamiento farmacológico:

Metilfenidato de liberación inmediata Potencia la neurotransmisión de catecolaminas 0.3 – 0.6mg/kg/día Dos o 3 veces al día

Metilfenitado de liberación prolongada 18 – 72mg una vez al día

Atomoxetina Inhibidor de la recaptura de noradrenalina 1.2 – 1.8mg/kg/día Una vez al día

*TRATAMIENTO TERAPIA CONDUCTUAL

ENTRENAMIENTO A LOS PADRES Un muy buen conocimiento de la enfermedad y su

tratamiento En el hogar, técnicas para mejorar la comunicación,

mejorar la dinámica familiar, métodos para mejorar la socialización

PARTICIPACIÓN DE LOS MAESTROS EN EL TRATAMIENTO

Conocimiento adecuado del problema y su tratamiento

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NO HAY EVIDENCIA QUE ALGUNAS PRACTICAS DE ALIMENTACIÓN TENGAN ALGO QUE VER CON ESTE PROBLEMA

PRONOSTICO Mejor pronóstico si es trastorno es leve a moderado

Si tiene un buen nivel intelectual

No hay comorbilidad mayor

Si los medicamentos que toma actúan sobre la comorbilidad menor

Si el paciente y su familia reciben información adecuada acerca de TDAH

PRONOSTICO

Si tiene una administración responsable del medicamento

Si evita compañías indeseables

Si no tiene adicciones (tabaquismo, alcohol o drogas)

Si cualquiera de los problemas emocionales que sean detectados son tratados de manera adecuada y por profesionales

Si hay buen apoyo en el entorno familiar.

Cómo se hace el diagnóstico? 2- El DAH existe en niñas? 3- Existe predisposición genética para DAH? 4- Cuáles son las bases neuroquímicas y neuroanatómicas de DAH? 5- Qué condiciones simulan DAH? (tienen hiperactividad) 6- Cuáles son las condiciones coomorbidas? 7- Existe alguna prueba diagnóstica? 8- Cómo se trata el SDAH? 9- Es una respuesta positiva al medicamento diagnóstica del problema? 10- Cuándo está indicado iniciar tratamiento médico para esta condición? 11- El uso de estos medicamentos estimulantes aumenta el riesgo de drogas en la

adolescencia? 12- Es la dieta de Feingold útil en el manejo de SDAH? 13- El azúcar hace a los niños hiperactivos? 14- Un niño con SDAH será un adulto con este problema?

Un niño de 9 años es traído por sus padres a la consulta porque notan que huele a heces todo el tiempo, y que mancha su ropa interior. Sus compañeros se burlan en la escuela y el joven ya no quiere ir a la Escuela. Cuál es el problema, cómo se maneja?

ENCOPRESIS

DEFINICIÓN

Paso de heces en un lugar inapropiado después de la edad de 4 años

Dos subtipos: Encopresis con estreñimiento

incontinencia por rebosamiento 80%

Encopresis sin estreñimiento 20%

ENCOPRESIS

En menores de 4 años la relación hombre:mujeres es 1:1

En escolares es mucho más común en hombres

Hay dos tipos:Primaria:

Defecto en la fisiología de la defecación

Secundaria: Con frecuencia hay desórdenes de conducta o

psiquiátricos

Datos clínicos:Tacto rectal

ENCOPRESIS

Estudios:Se podrían requerir para descartar una

causa orgánicaColon por enemaBiopsia rectalManometría rectal

Tratamiento Muy complicado, prefiero tratar la tuberculosis

TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS

El plan de manejo tiene 4 componentes: Desimpactación, la eliminación de la bola dura de

heces del recto El uso de regular, a largo plazo de medicamentos

Educación del paciente

Ayuda psicológica

Los casos leves solo requieren mejorar la cantidad de fibra en la dieta, tomar suficiente agua y tomar alguna bebida laxante natural(jugo de pera por ejemplo)

Primera etapa: desimpactación Enemas de fosfato, a diario, por 2 a 3 días,

para que el colon quede limpio. Se puede requerir la desimpactación manual

Paso 2: uso regular de medicamentosSe usa una combinación de 2 o 3

medicamentosUn procinético como cisaprida o

metoclopramidaUn ablandador de las heces como lactulosaEn combinación con aceite mineral (hace el

transito más fácil)

Los medicamentos se utilizan por tiempo prolongado, de 6 meses a un año, hasta que al niño “se le olvide que le duele para defecar”

Paso 3: Educación del paciente Modificar la dieta Tomar suficiente agua Hacer ejercicio Evitar los alimentos que llevan al estreñimiento Se hace el plan de sentar al niño a defecar a

una hora establecida todos los días. Esto se hace bajo la supervisión de uno de los padres

Se evitan los castigos y las reprensiones. Los padres deben entender que esta situación está fuera de control del niño

Paso 4: la ayuda psicológica

Coner fue referido del kinder por oler todo el tiempo a heces, tiene 4 años, y ha presentado este problema en los últimos 6 meses. Tiene una hermana de 5 años que fue diagnosticada con síndrome de Tourette.

Luego de una entrevista inicial con sus padres, se planeo una nueva visita con los 4 miembros de la familia. En esta nueva sesión, se observó que su hermana todo el tiempo le tomaba el pelo, golpeaba y atormentaba a su hermano. Los padres no decían nada al respecto, toleraban todo y decían que no podían hacer nada porque la niña tenía un problema. Al final de la sesión se les sugirió que se le debía permitir a Coner que se defendiera a si mismo, incluso devolviendo los golpes si su hermana le pagaba.

Los padres consintieron en dejar hacer esto en su casa como un experimento. La madre en una llamada telefónica de seguimiento reportó que Coner se había convertido en un “tigre suelto”. Era claro que Coner había estado reteniendo toda su rabia sobre esta situación y ahora que se podía defender había liberado todo este coraje

Es de mencionar además que el pequeño Coner a pesar de tener este cambio en su casa, en su kinder, estaba jugando bien con los otros niños y no mostraba ninguna conducta agresiva. Casi de inmediato su encopresis terminó.

El niño ha estado en seguimiento desde entonces sin recaída de su problema.

ENURESIS PRIMARIA

Enuresis nocturna primariaUna definición práctica de la ENP es mojar la

cama más de 2x/mes después de la edad de 6 años para las mujeres o después de 7 años para los hombres.

Nocturna: micción mientras se duerme en la noche

Diurna: micción en el día, con o sin enuresis nocturna

Primaria: nunca ha tenido control de la vejiga por más de 6 meses

Secundaria: recaída después de un período mínimo de 6 meses de tener control de la vejiga

ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA

Frecuencia:25 – 33% a los 4 años de edad15% de los niños a los 5 – 6 años de edad5 – 7% de los niños a los 7 años1% de los jóvenes a los 15 años

Historia familiar75% si ambos padres fueron afectados40% si solamente uno de los padres fue

afectado

Sexo Nocturna M > FDiurna F > M

El paciente está perturbado por el problema. Baja estima propia.

No castigarle

ENURESIS SECUNDARIA

Regresión en presencia de una situación de estrés o ansiedad por ejemplo el nacimiento de un nuevo hermanito, discordia familiar

Puede también ser secundaria a una infección de vías urinarias, Diabetes mellitas, diabetes insípida, vejiga neurogénica, parálisis cerebral infantil, anemia drepanocítica, convulsiones, oxiuros.

El tratamiento depende de la causa

COMO EVALUAR

Un niño de 7,5 años de edad viene a la consulta por enuresis.Se moja 5 noches de la semana y nunca ha dejado de orinarse desde pequeña. Tuvo control del esfínter del intestino a los años y de la vejiga durante el día a los 3 años y medioSe restringe los líquidos después de la hora de comer en la noche. No toma medicamentos y es un estudiante de segundo grado haciendo bien.

Su Historial Médico demuestra que está sano sin ninguna otra queja.

Para la historia familiar su madre dice que el padre niega los problemas de mojar la cama, pero que el hermano de papá tenía problemas.

La revisión de los sistemas revela que no hay frecuencia, urgencia, o dolor, ni tampoco problemas de flujo, incontinencia o goteo durante el día. Asimismo, no tiene problemas de defecación. No tiene problemas de desarrollo ni problemas neurológicos.

El examen físico pertinente muestra un crecimiento normal. Sus exámenes abdominal, rectal y del tracto genitourinario son normales. Además, la espalda no muestra hoyuelos o patrones anormales del cabello. Su examen neurológico es normal, los reflejos cremastérico y anal son normales.

El de evaluación de laboratorio incluyó un urinalisis y cultivo de orina, que también fueron normales.

NO REQUIEREN EVALUACIÓN POR NEUROPSICOLOGÍA

A qué edad se trata la enuresis?No se trata antes de los 7 años

TRATAMIENTO

Alarmas:Condiciona levantarse a orinar antes de que

suene la alarmaÉxito en 75 – 85%, recaídas 10 – 20%Tratamiento de 2 a 3 meses

Medicamentos:

Alta taza de recaída al suspender el tratamiento

DDAVP o desmopresina (HAD). Éxito 22%.

Cloruro de oxibutinina: anticolinérgico, antiespasmódico utilizado para disminuir las contracciones. éxito 33% (alter bladder physiology in favor of prolonged filling and decreased contractions)

Imipramina: (Tofranil) antidepresivo tricíclico con propiedades anticolinérgicas que relajan el músculo detrusor y aumentan el tono del cuello vesical. Éxito 30%.

Tranquiliza saber que su padre o familiar también tuvieron el problema, que con el tiempo mejorará.

EL NIÑO QUE NO QUIERE COMER

QUE SE PUEDE HACER

El médico debe evitar la crítica a los padres Las vitaminas no mejoran el apetito Está proscrito usar estimulantes del apetito. No usar la persuasión, la adulación, el soborno, las

amenazas o el castigo Sentarlo en la mesa, servir su comida, sin comentarios. No hacerle comida especial para el niño, debe servírsele

lo que todos comen. Debe decírsele que esto es lo que hay para comer, que si no lo quiere lo puede dejar.

Esperar 20 minutos, si come bien, sino también y retirar el plato

No es necesario halagarlo por comer su comida Se le pueden dar 4 comidas pequeñas al día No darle de comer entre comidas Que tenga su plato y utensilios propios

La comida debe tener un aspecto atractivo

Dejarlo alimentarse cuando tenga el deseo de hacerlo

Es bueno que coma en compañía de sus padres o de otros niños

Que haga ejercicio al aire libre

El LACTANTE PEQUEÑO CON LLANTO

QUE EXAMINAR

Cabeza - hidrocefalia, hemorrhage Eyes - corneal abrasion, glaucoma Ears - otitis media Mouth - oral herpes Abdomen - diarrhea, constipation,

gastroesophgel reflux, anal fissures

Cardiac - supraventricular tachycardia Genitourinary - posterior urethral valves,

hernia, urinary tract infection Skeletal - fracture, tourniquet on toe/finger Miscellaneous - drug withdrawal such as

narcotics, genetic syndromes

http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pedtext/pedtex/html