objetivos finales de tratamiento en pacientes traumatizados...• presión venosa central •...

H.U. Virgen del RocíoF. Murillo CabezasCuidados Críticos

Objetivos finales de tratamiento en pacientes

traumatizados

¿Por qué objetivos terapéuticos?

Objetivos versus umbrales terapéuticos

• El empleo de objetivos puede evitar supra o infra terapéutica.

• Podría servir de base para comparar resultados en ensayos clínicos aleatorizados u observacionales.

La

Hipoxia

SupplyDemand

Consecuencias de la hipoxia oculta

• Acidosis metabólica• Inflamación• Coagulopatía• FMO

• El aporte de O2 a las células depende del transporte de O2

• Gasto cardiaco x Contenido arterial de O2

• Gasto cardiaco= VS x FC • Contenido arterial de O2 =Hb x % Sat de Hb x

0.003 x Pa O2

Cinética del O2

¿Disponemos de objetivos inequívocos?

En la actualidad

La mayoría de objetivos y umbrales terapéuticos admitidos asientan en pruebas de baja calidad.

A pesar de ello están ampliamente aceptados.

ESCENARIO UCI

¿Cómo Trabajan los Médicos Clínicos?

Nube de Datos

Extraer Datos de Alto Valor

Construcción de Paquetes de información

Imagen Global

Utilización de datos para la toma de decisiones en la UCI - Resultados de Encuesta de médicos

Pickering BW, Gajic O, Ahmed A, Herasevich V, Keegan MT. Data Utilization for MedicalDecision Making at the Time of Patient Admission to ICU*. Crit Care Med

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

• Hemodinámicos• Metabólicos• Regionales

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Hemodinámicos• Presión arterial media• Presión venosa central• Presión arteria pulmonar• Volúmenes cardiacos• Saturación de O2 sangre venosa mixta• PaO2

• PCO2

• Niveles de Hb

¿Es mejor la PAM que la PAS como objetivo?

• No existe consenso sobre su nivel ideal.

• Individual e interrelacionado con otros parámetros y patología

asociada

• Hipotensiva. Schreiber MA et al. 2015*

• Normotensiva. Hampton DA et al. 2013*

• Hipertensiva

*J Trauma Acute Care Surg

Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331:1105–1109.

La

La

GOS according to the presence of hypotension

Modified from Chesnut R. Acta Neurochir Suppl 1993;59:121.

PIC

Mayor de 25 mm Hg el resultado se afecta

negativamente

Presión de Perfusión Cerebral

(PAM-PIC)

• Datos insuficientes para apoyar un estándar terapéutico

• Debería mantenerse >60 mmHg

Huang SJ, et al. Clinical outcome of severe head injury using three different ICP and CPP protocol-driven therapies. J Clin Neurosci 2006; 13:818-822.

“CPP-target therapy with CPP > 60 mm Hg have better clinical outcomes and fewer complications”

Mortality Rate (213 patients)

ICP ≤ 25 mm Hg :28.6%

CPP >70 mm Hg:14.3%

CPP >60 mm Hg :13.5%

Meixensberger J. Xenon 133-Measurements in severe head injury and subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir 1993; 59:28-33.

“The critical level of CPP is below 70 mm Hg. However, a comparative analysis between CPP and CBF revealed that a CPP above 70 mm Hg guarantees not in every case a sufficient cerebral perfusion”.

• Resultados: relación PtiO2-PPC

40 60 80 100 120

CPP (mm Hg)

0

10

20

30

40

N = 1672 determinaciones horarias

CPP and cerebral hypoxia prevention

La

Mejores resultados PAS > 120 mmHg

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Hemodinámicos

Presión venosa central (8-12 mmHg)

No útil como parámetro aislado

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Hemodinámicos

• Presión arteria pulmonar• Volúmenes cardiacos

No se ha demostrado su utilidad como métodos aislados

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Hemodinámicos

• Saturación de O2 sangre venosa mixta > 70%

Útil en shock séptico, no se ha validado en el trauma en estudios amplios. Positivo en series

cortas

GOS according to the presence of hypoxia

Modified from Chesnut R. J Trauma 1993;34:216-222.

Diringer MN. Hyperoxia: good or bad for the injured brain?. Curr Opin Crit Care 2008; 14:167-71

Hiperoxia: buena o mala para el encéfalo

lesionado?

Diringer MN. Hyperoxia: good or bad for the injured brain?. Curr Opin Crit Care 2008; 14:167-71

Mejor conocimiento del metabolismo cerebralResultados clínicos

contradictoriosEfectos adeversos

Significant reduction of mortality rate, “in situ” ventilated patients ranging

a PaCO2 of 30-45 mm Hg 1,2,3

1.- Warner KJ et al. Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. J Trauma 64(2):341-7, 2008. ( PaCO2 30-35 mmHg.21,2% vs 33,7%)2.- Warner KJ et al.The Impact of Prehospital Ventilation on Outcome After Severe Traumatic Brain Injury. J Trauma 2007, 62: 1330-1338. (worse hypocapnia than hypercapnia).3.- Davis DP et al. Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2006; 34:1202-08. (hypercapnia and hypocapnia are associated with worse outcomes in intubated but not spontaneously breathing patients)

Otros mecanismos de anemia para provocar lesión secundaria

• Inflamación• Generación de radicales libres de O2• Excitotoxicidad

Hare GM, et al. Anemia and cerebral outcomes: mny questions, fewer answers. Anesth Anal 2008; 107: 1356-1370

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Hemodinámicos

• Niveles de Hemoglobina

La

La

¿TRANSFUSIÓN 30% HTO?

PruebasHto < 23%)….peor resultado1,2

Hto< 28%)… mejor resultado1

1.Carlson AP et al. Retrospective evaluation of anemia and transfusión in traumatic brain injury.J Trauma 2006; 61: 567-71. Hto>30% vs Hto<30%. 2. Duane TM et al. The effect of anemia and blood transfusions on mortality in closed head injury patients. J Surg Res 2008; 147:163-67. n 788.

McIntyre LA et al and TRICC. Effect of a liberal vs. restrictive transfusion strategy on mortality in patients wit moderate to severe head injury. Neurocritic Care 2006;5:4-9

“We are unable to detect significant improvements in mortality with a liberal vs. restrictive transfusion strategy in patients with moderate - severe brain injury”.

Restrictive Liberal

No. of subjects 29 38

Hemoglobin (g/dL) 7 – 9 10 – 12

30 days Mortality (%) 17 13 p=0.64

Multiple organ dysfunction 21.1 ± 6.4 10.6 ± 6.3 p=0.35

Length of Stay ICU (days) 10 [5 – 21] 8 [5 – 21] p=0.26

Length of Stay Hospital (days) 27 [14 – 39] 30.5 [17 – 47] p=0.72

Transfusion Strategies. RCT in Adults with severe brain injury

- Limitations due to secondary analyses and number of patients

- Possibility of unidentified imbalances

- Long term neurological outcomes were not assessed

After blood transfusion, relative increment of PtiO2 showed an inverse relationship only with baseline PtiO2.

Cut - off 15 mm of PtiO2 : Cerebral Hypoxia.

Baseline PtiO2 < 15: All the patients increased cerebral oxygenation, leaving brain hypoxia area.

Baseline PtiO2 > 15: only 74% of the patients increased cerebral oxygenation.

Leal-Noval SR. Intensive Care Med 2006;31:1733-1740

Baseline oxygenation might be an important factor governing the efficacy of blood transfusion.

Hemoglobina > 100 g/L : No

Hemoglobina < 80 g/L : Sí

Hemoglobin 80 – 100 g/l: PtiO2 > 20 mm Hg: No PtiO2 < 20 mm Hg : Yes

(si no puede mejorarse con medidas convencionales)

Transfusión:

¡Cada caso debería individualizarse!

Nuestra Práctica

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Metabólicos

• Niveles de lactato• Exceso de bases• Niveles de glucemia

GOSLACTATE <2,2

(n =231)LACTATE >2,2 (n =161) P OR

ICU Discharge GOS<4 104 (45,02%)

102 (63,35%)

0,0001 1,561

GOS4

127 (54,9%)

59 (36,64%)

6 months GOS<4

60 (25,9%)

65 (40,37%)

0.003 1,446

GOS4

171(74,02%)

96(59,62%)

Niveles de Lactato y GOS en el TCE

Murillo-Cabezas F, et al.

p <0.018

TCE GRAVE

Exceso de bases

Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16 305 patients derived from the TraumaRegister DGU. Crit Care 2013; 17:R42.

.

• Superior al pH aislado• Buena correlación con gravedad y mortalidad en múltiples

estudios• Influenciable por otras situaciones patológicas ajenas al

trauma• No útil como parámetro simple

SBIF Mortality ICU LOS HLOS

Hypotension p 0.017

Hypothermia p 0.029

Acidosis p 0.038 p 0.029

Hypoxia p 0.001 p 0.001

AIS Head Score p 0.024

Independent influence of SBIF on mortality and ICU and Hospital LOS

HIPERGLUCEMIA

• Puede aumentar la lesión primaria (ACV, TCE, Lesión medular)

• Influencia negativa en el pronóstico

Intensive insulin therapy results in a net reduction in microdialysis glucose and an increase in microdialysis glutamate and lactate/pyruvate without conveying a functional outcome advantage.

• Recommended glucose levels for surgical patients: 4,4-6,1 mmol/L ( 80-110 mg/dl).

• Pacientes Neurocríticos: ENSAYOS CLÍNICOS

▼ cerebral glucose, lactate / piruvate ratio and tendency to ▲worse outcome***

ESTUDIOS EXPERIMENTALES- <8 mmol/l : cerebral glucose, lactate and ▼ ▲

despolarisation ****

*** Vespa P et al. Intensive insulin teraphy reduces microdialysis glucose evalues without altering glucose utilization or improving the lactate/pyruvate ratio after traumatic brain injury. Crit Care Med 2006; 34:850-56. **** Hopwood SE et al. Transiet changes in cortical glucose and lactate levels associated with peri-infart despolarisations, studied with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow Metab 2005; 25:391-01.

Intensive insulin therapy results in a net reduction in microdialysis glucose and an increase in microdialysis glutamate and lactate/pyruvate without conveying a functional outcome advantage.

La

Objetivos Terapéuticos

PAM 80-90 mmHgLactato < 2 mmol/lExc. Bases < 5SaO2 >95%PaCO2 35-40 mmHgHemoglobina > 7 gr/dl*Sat. Venosa mixta 70% **

Umbrales terapéuticos

•Presión arterial media < 80 mm Hg•SaO2 <95%•PaCO2 <35 or >40 mmHg•Hemoglobina <8 gr/dl•Temperatura periférica >36.5º•Lactato > 2 mmol/l •Glucemia >140-180 mg/dl

Umbrales terapéuticos

•Presión Intracraneal >20-25 mm Hg

•Presión de Perfusión Cerebral < 60 mm Hg

•Saturación venosa yugular < 50 %

•PtiO2 < 15 mm Hg

Gracias por la atención