obesidad morbida y resistencia a la insulina en pediatria

“Obesidad mórbida y resistencia a la insulina en Pediatría: ¿realidad

ó ficción?”

“Obesidad mórbida y resistencia a la insulina en Pediatría: ¿realidad

ó ficción?”

Dr. Moisés Aurón, FAAP, FACPDr. Moisés Aurón, FAAP, FACP

Cancún, MéxicoCancún, México

Agosto 29, 2012Agosto 29, 2012

Conflicto de intereses

Ninguno

IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa

- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico

• Pacientes de 2 a 19 años:- Obesidad extrema: IMC > 35 or 1.2 x 95% IMC

• Percentila 99 ó z-score 2.33 (2.33 desviación estándar sobre la media)

- Obeso: IMC > 95% ó IMC > 30- Sobrepeso: IMC > 85%

Obesidad en PediatríaObesidad en Pediatría

Flegal KM, et al. Am J Clin Nutr 2009; 90:1314.

http://www.cdc.gov/growthcharts/

Epidemiología: EUAEpidemiología: EUA

• EUA – Mas de 12 millones de niños y adolescentes obesos- 1/3 niños y adolescentes

• Incremento desde 1970 2000- X 3 en adolescentes- X 4 en niños de 6 a 11 años- Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) 2003–2004 - Estudio de vigilancia de nutrición pediátrica (PedNSS)- Encuesta Nacional de Salud Infantil (NSCH) - Encuesta de conducta de riesgo en la juventud (YRBS)

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.Ogden CL, et al. JAMA 2012; 307:483.

http://www.cdc.gov/nchs/hus/healthrisk.htm

Epidemiología: EUAEpidemiología: EUA• Mayor en estrato socioeconómico bajo• EUA – estados del Sur (Mississippi, Louisiana)• Estudio Bogalusa – peso/talla en niños 5 – 17

años (1973 a 2009)- Sobrepeso: 14.2 48.4% - Obesidad 5.6 30.8%.

Freedman DS, et al. Int J Obes 2008; 32:749–756.Broyles S, et al. Pediatrics 2010; 125:900–905.http://www.myonlinemaps.com/louisiana.php

http://www.cdc.gov/nchs/hus/healthrisk.htm

• México – 2o lugar mundial (2006)- Prevalencia: 30.5% niños y 31.5% niñas

• Brasil – (1974 a 1997)- 2.9 a 13.1% niños - 5.3 a 14.8% niñas

• Europa - (2002 - 2007) - 21% a 23.2% niños - 30.1% a 30.5% niñas

• China (1997 – 2006) – Niños de 6 años con IMC 95%- 19.8 a to 24.8

Epidemiología: GlobalEpidemiología: Global

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14–22.

http://interactblogs.wordpress.com/2012/06/27/culture-our-big-fat-problem/

Epidemiología: Factores asociadosEpidemiología: Factores asociados

• Obesidad pre-embarazo (1993 a 2003: incremento de 13 a 22% en EUA)

• Rápida ganancia ponderal en el lactante Incremento de grasa subcutánea

• Lactancia exclusiva disminuye el riesgo - Solo el 13.6% en EUA- Correlación entre los 6 estados con menor tasa de

lactancia y los 10 estados con mayor tasa de obesidad

- Menor tasa de lactancia: afroamericanos, hispanos

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14–22.

• Comida alta en calorías – más barata que frutas y vegetales• ↑ 350% en endulzantes derivados del maíz y bebidas

azucaradas• Sedentarismo • Menor exposición al Sol (deficiencia de vitamina D)

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.

Epidemiología: Factores asociados – Bajo peso al nacer

Hertfordshire, UKN = 10 636 men born (1911 – 1930)“Teoría del desarrollo”

D. J. P. Barker. J Intern Med 2007; 261: 412.

Calkins K. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41: 158.Rinaudo P. Annu. Rev. Physiol. 2012. 74:107.

Mayor riesgo de:•Obesidad•Diabetes Tipo 2•Enf. coronaria

•HTN•IRC•S. Ovario poliquístico•Dislipidemia

•Talla baja•Osteoporosis

Calkins K. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41: 158.Rinaudo P. Annu. Rev. Physiol. 2012. 74:107.

• Uso de medicamentos:- Esteroides- Antidepresivos/antipsicóticos (incremento 10x en

< 14 años)• Niños con autismo - 1.45 x riesgo de obesidad

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.

CATEGORIACATEGORIA MEDICAMENTOS QUE CAUSANMEDICAMENTOS QUE CAUSAN ALTERNATIVASALTERNATIVASGANANCIA DE PESOGANANCIA DE PESO

• Antipsicóticos - Convencionales Tioridazina Haloperidol- Atípicos Olanzapina, Clozapina, Quetiapina,

Risperidona Ziprasodona, Aripiprazol

• Litio Carbonato de litio• Anti-depresivos

- Tricíclicos Amitriptilina, Clomipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina Protriptilina

- SSRI Paroxetine Fluoxetina, Sertralina- Otros Mirtazapine Bupropion,

Nefazadone• Anticonvulsivantes Valproato, Carbamazepina,Gabapentina Topiramato,

Lamotrigina, Zonisamida

• Antidiabéticos Insulina, Sulfonilureas, Metiglinidas,Thiazolidinedionas Metformina,

Inhibidores de Alfa-glucosidasa• Antihistamínicos y

antiserotoninérgicos Pizotifen• Antihistamínicos Cyproheptidine• Beta-bloqueadores Propranolol, Atenolol, Metoprolol Carvedilol• Esteroides Glucocorticoides, Progestágenos (Megestrol,

Medroxyprogesterona)

Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdf

• No tienen contribución importante en pérdida ponderal a largo plazo

- San Antonio – incremento de peso

• Nurses Health Study - 2 refrescos de dieta por dia

- incremento en enfermedad coronaria e IRC vs. 1 refresco de dieta al mes.

• Academia de Nutrición y Dietética – no afectan la respuesta glicémica en DM.

Epidemiología: consecuenciasEpidemiología: consecuencias

• Costos asociados con obesidad (US dlls)- $ 78.5 billones (1998) $147 billones (2008)

• Hígado graso no alcohólico• Síndrome de resistencia a la insulina• Diabetes mellitus tipo 2• Hiperlipidemia• Apnea obstructiva del sueño• Complicaciones musculoesqueléticas• Pseudotumor cerebrii• Muerte prematura

Franks PW, et al. NEJM. 2010; 362:485–493.Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14–22.

Iniciativas gubernamentalesIniciativas gubernamentales

http://www.letsmove.gov/white-house-task-force-childhood-obesity-report-president

Objetivo: Reducir tasa de obesidad infantil de 17 al to 5% para 2030

Síndromes genéticos de obesidad y resistencia a la insulina

• Osteodistrofia hereditaria de Albright (Pseudohipoparatiroidismo 1a) (MIM #103580)

- Gen GNAS1 locus 20q13.2 - Obesidad temprana, talla baja, metacarpianos y metatarsianos cortos,

facies redonda, retraso en la dentición, hipocalcemia, mineralizacin pobre, pubertad precoz, retraso cognitivo leve.

• Ahlstrom (MIM #203800) - Gen ALMS1 locus 2p13 - Obesidad central a los 2-5 años, ceguera, sordera, acantosis nigricans,

IRC, DM2, cirrosis, hipogonadismo (hombres), inteligencia normal • Bardet-Biedl (MIM #209900)

- Gen BBS1-15 locus (multiple)- Obesidad central a los 1-2 años, retraso mental, hipotonía, retinitis

pigmentosa, polidactilia, hipogonadismo, microorquidia, intolerancia a la glucosa, sordera, IRC.

Lewington MR. Bone Joint Surg Am, 2010 Feb 01;92(2):450.Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525.

• Beckwith-Wiedeman (MIM #130650)- Gen – multiples; Locus11p15.5 - Hyperinsulinemia, hipoglucemia, hemihipertrofia,

intolerancia al ayuno, macroglosia, onfalocele• Carpenter (MIM #201000)

- Gen RAB23 locus 6p11; A.R.- Obesidad central, retraso mental, talla baja,

braquicefalia, polidactilia, sindactilia (pies), genu valgum, criptorquidia, hernia umbilical, paladar alto, puente nasal plano, hipogonadismo.

http://www.humpath.com/spip.php?article824&id_document=16142#documents_portfolioBray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525

• Cohen (MIM #216550) - Gen COH1 locus 8q22; A.R.- Obesidad central en la infancia, retraso mental, microcefalia,

manos y pies pequeños, criptorquidia, hipotonia y falla del crecimiento en la lactancia, filtrum corto, orejas displásicas, incisivos prominentes, dedos en manos y pies delgados y largos

• Prader-Willi (MIM #176270) - Locus 15q; Esporádico - Obesidad generalizada a los 1-3 años, microcefalia, talla baja,

hipotonía, ojos en forma de almendra, estrabismo, paladar alto, hipoplasia del esmalte dental, falla del crecimiento con hiperfagia, manos y pies estrechos, microrquidia, pubertad reterdada, retraso psicomotor leve a moderado

http://syndromecare.com/tag/prader-willi-syndromeBray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525

Defectos unigénicos asociados con obesidad

• Deficiencia de Leptina (7q31.3) y Deficiencia del receptor de Leptina (1p31-p22)

- Obesidad severa, temprana, estado hipometabólico, hiperfagia, retraso puberal, intolerancia a la glucosa, hipogonadismo hipotalámico

• Deficiencia de POMC (2p23.3)

- Obesidad temprana, severa, pelo rojo, hiperfagia, insuficiencia suprarrenal, hiperpigmentación

• Falla de pro-hormona convertasa (5q15-q21)

- Obesidad temprana, homeostasis anormal de glucosa, hipogonadismo hipogonadotrófico, hipocortisolismo, elevación de pro-insulina y POMC

• Haploinsuficiencia del receptor 4 de melanocortina (18q21.3-q22)

- Obesidad temprana (moderada a severa), hiperfagia, aumento de la densidad ósea

Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525.

International Journal of Obesity 2012;36: 479.

Síndrome metabólicoSíndrome metabólico

Steinberger J, et al. Circulation 2009; 119:628.Zimmet P, Lancet 2007; 369:2059.D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.

Síndrome metabólicoSíndrome metabólico

Weiss R, et al. N Engl J Med 2004;350:2362.D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.

Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769

Medición de sensibilidad a la insulina

• Modelo homeostásico (HOMA)

- [Insulina en ayuno (microU/mL)] x [glucosa en ayuno (mmol/L)] ÷ 22.5

- [Insulina en ayuno (miliU/mL) x [glucosa en ayuno (mg/dL)] ÷ 405

- El valor se incrementa con la resistencia a la insulina

- Valores propuestos son >3.16 a >4

• Relación glucosa-insulina en ayuno (FGIR)

- [glucosa en ayuno] / [insulina en ayuno]

- El valor disminuye con el incremento de resistencia a la insulina.

- FGIR <7 sugiere resistencia a la insulina

• Indice cuantitativo del sensibilidad a la insulina (QUICKI)

- 1 ÷ [log [insulina ayuno (microU/mL)] + log [glucosa (mg/dL)]]

- El valor disminuye con la resistencia a la insulina.

- No esta bien definido en población pediátrica.

• Indice de Matsuda

- G x I (CTOG)

Moller DE, et al. N Engl J Med 1991; 325:938.Matsuda M, et al. Diabetes Care. 1999; 22:1462.Keskin M, et al. Pediatrics 2005; 115:e500.Reinehr T, et al. Arch Dis Child 2004; 89:419Silfen ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2863.Katz A, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2402.

Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa

• N = 167 niños y adolescentes con IMC > 95%- 25 % niños, 21 % adolescentes – POTG

anormal- 4% Diabetes tipo 2

• Niños y adolescentes obesos con elevación de insulina en ayuno (múltiples estudios):- Prevalencia de intolerancia a la glucosa: 7 -

13%- Prevalencia de Diabetes tipo 2: 1 -2%

Kim G, et al. Pediatr Clin N Am 2011; 58:1355.Williams DE, et al. Pediatrics 2005; 116:1122.Sinha R, et al. N Engl J Med 2002; 346:802.Shah S, et al. Pediatrics 2009; 124:573.Shalitin S, et al. Int J Obes (Lond) 2005; 29:571.

Shalitin S, et al. Int J Obes (Lond) 2005; 29:571.

Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2

• Estudios poblacionales longitudinales han demostrado una correlación entre obesidad infantil y desarrollo de DM en la edad adulta.

• Individuos con obesidad persistente desde la infancia Riesgo de DM2

- (RR 5.4; 95% CI 3.4-8.5).

Hannon TS, et al. Pediatrics 2005; 116:473.Tirosh A, et al. N Engl J Med 2011; 364:1315.Juonala M, et al. N Engl J Med 2011; 365:1876.

Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2• Estudio SEARCH

• Adolescentes con DM2 tienen mayor prevalencia de factores de riesgo coronario comparados con no diabéticos.

- Dependiente de la adiposidad y en control glucémico

• Mayor prevalencia en grupos

étnicos no caucásicos:

- Afroamericanos

- Nativos Americanos

- Hispanos

- Isleños del Pacífico.

West NA. Diabetes Care 2009;32:175–80.http://www.searchfordiabetes.org/SEARCH_Phase_3_Protocols.pdf

Diabetes Tipo 2: AutoinmunidadDiabetes Tipo 2: Autoinmunidad

• SEARCH

- 21% pacientes - GAD65 Positivo

• TODAY (Estudio de opciones de tratamiento para DM tipo 2 en adolescentes y jóvenes)

- 10% - anticuerpos anti-islotes de Langerhans

• 5.9% - un solo anticuerpo

• 3.9% - ambos (+ GAD65)

Klingensmith GJ, et al. Diabetes Care 2010;33:1970.Kim G, et al. Pediatr Clin N Am 2011; 58:1355

Acantosis nigricans y ObesidadAcantosis nigricans y Obesidad• N = 1133

- Incremento proporcional en la prevalencia de AN al incremento del IMC

- Peso normal – 3%- Sobrepeso – 11%- Obesidad – 51%

• Otro estudio – 62% en pacientes 7-17 años con IMC > 98%

Kong AS, et al. Ann Fam Med 2007; 5:202.Brickman WJ, et al. Pediatr Dermatol 2007; 24:601.

Acantosis nigricansAcantosis nigricans

HIPERINSULINISMO

Hiperqueratosis

IGFR1 Proliferación de Papilomatosis

queratinocitos epidérmica

EGFR y

Fibroblastos dérmicos Acantosis

Torley D, et al. Br J Dermatol. 2002; 147:1096.http://www.eje-online.org/content/159/3/243/F5.large.jpg

Escrutinio de DM en niños y adolescentes• Sobrepeso (IMC > 85%) o Peso > 120% del ideal para la talla

Mas 2 de los siguientes:• Historia familiar de DM en 1o y 2o• Raza (Nativo Americano, Afro Americano, Latino, Asiático Americano,

Isleño del Pacífico)• Signos de resistencia a la insulina:

-(Acantosis nigricans, HTN, dislipidemia, ovario poliquístico, peso bajo al nacer)

• Historia materna de DM gestacional• Inicio a los 10 años de edad o al inicio de la pubertad

-Frecuencia – cada 3 años

Diabetes Care. 2012; 35 (Suppl 1): S11-S63.

Síndrome de Ovarios PoliquísticosSíndrome de Ovarios Poliquísticos

• Hiperandrogenismo

- Hirsutismo

- Irregularidades menstruales

- Pubarca prematura

- Acné y Seborrea

- Infertilidad

• Resistencia a la insulina

- Acantosis nigricans

• Enfermedad cardiovascular

de Groot PC, et al. Hum Reprod Update. 2011;17(4):495. http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20190-Stein-Leventhal%20Ovaries/steinleventhalcorrect.htm

Hum Reprod Update. 2011;17(4):495.

La presencia de Síndrome de ovarios poliquísticos se correlaciona con incremento x 2 del riesgo de enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular.

Hígado grasoHígado graso

Esteatosis asintomática

Esteatohepatitis no alcohólica

Cirrosis

D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388.

Hígado graso: PrevalenciaHígado graso: Prevalencia

• 2.6% de niños normales• 77% niños y adolescentes obesos• Autopsia (N =742 niños y adolescentes)

- 9.6% de la población• 3% con cambios del esteatohepatitis

- 38% en obesos- Hispanos – riesgo x 5 comparado con afroamericanos

y blancos

D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388.http://www.uic.edu/com/dom/hepatology/fatty.liver.disease.html

• 3a Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III)- 10% adolescentes con IMC > 95% - ↑ transaminasas- 52% adolescentes con IMC > 95%

• EtOH > 4/mes• China – adolescentes con IMC > 30

- 77%: cambios US de esteatosis- 24%: cambios US y elevación de transaminasas

D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388.http://www.uic.edu/com/dom/hepatology/fatty.liver.disease.html

Hígado graso: PrevalenciaHígado graso: Prevalencia

Burgert TS, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2487

N = 392 adol. (↑ ALT ~ 14%)-↓ Sens Insulina-↓ Tolerancia glucosa-↑ TG & FFA

Resonancia magnética en ayuno-Hígado graso ~ 32% (obesos)

Hígado graso y Síndrome metabólicoHígado graso y Síndrome metabólico

Hígado graso: DiagnósticoHígado graso: Diagnóstico

• ALT 2x límite superior al normal:

- Historia clínica: uso de EtOH y fármacos hepatotóxicos

- Anticuerpos anti-VHC y anti- antígeno de superficie de VHB

- Ceruloplasmina

- Alfa 1 antitripsina (y fenotipo)

- Ferritina

- ANA, anti-LKM, AMA e IgG total

• 20% pacientes con hígado graso tienen auto-anticuerpos positivos

• Si los títulos son muy elevados > 1:120 entonces se evalúa para hepatitis autoinmune concomitante

• AGA: pérdida de peso, ejercicio y dieta

• Si a pesar de ello ALT 2x normal, se recomienda biopsia

• AGA 2012: no hay evidencia suficiente para recomendar metformin ó vitamina E

Adams LA, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99:1316.Chalasani N, et al. Gastroenterology 2012; 142:1592.

Hígado graso y Fibrosis: DiagnósticoHígado graso y Fibrosis: Diagnóstico

Estándar de Oro: biopsia

Elastografía por Resonancia Magnética-Mide la rigidez del hígado-Buena correlación con la biopsia (METAVIR)

Carey E. CCJM. 2010. 77(8): 519

Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial • Prevalencia ~3.5% adolescentes• IMC > 95% incrementa riesgo ~ 3x • 50% pacientes obesos tienen HTN

- Medición ambulatoria• Incremento en masa ventricular izquierda• Hipertensión• Obesidad

Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323.Sorof J, et al. Hypertension 2002; 40:441.Maggio AB, et al. J Pediatr 2008; 152:489.Stabouli S, et al. J Pediatr 2005; 147:651.Aguilar A, et al. J Pediatr 2010; 156:930.http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00586

Predice HTN, obesidad, resistencia a la insulina en el adulto

Hypertension. 2009;54:502-508.

N = 58, 698

11 Estudios – Pediatric Task Force, American Heart Association

Pediatrics. 2008 Jan;121(1):115-22.

Incremento en circumferencia abdominal y grasa subcutánea

Incremento de la TA ~ 2-3 mmHg por categoría

Incremento en Natriuresis

Engrosamiento del ventrículo izquierdo

• N = 1248 adolescentes (17 años) – Raine, Australia

• Hombres – TA sistólica 8.97mmHg > mujeres.

• Mujeres usando anticonceptivos orales

- TAS 3.27 mmHg y TAD 1.74 mmHg más alta que no usuarias

• Consumo de alcohol (hombres)

• Aumento del IMC ↑ TA sistólica

• Na/K Urinaria

Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323.

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:• Hipertensión – fase 2• Hipertensión sintomática• Hipertensión secundaria• Daño a órgano blanco• Diabetes• Hipertensión persistente

Am J Clin Nutr 2011;94:877–83.

Causas secundarias de hiperlipidemia

• Exogenas- Alcohol- Esteroides- Isoretinoin- Anticonceptivos orales- Antiretrovirales

• Endocrinas/metabólicas- Hipotiroidismo/hipopituitarismo- Diabetes- Embarazo- Síndrome de ovario poliquístico- Klinefelter syndrome

• Renales- IRC- Síndrome nefrótico

• Infecciosas- HIV- Hepatitis

• Hepaticas- Colestasis- Cirrosis biliar- Síndrome de Alagille

• Inflammatorias- Lupus eritematoso- Artritis reumatoide juvenil

• Tesaurismosis- Glucogenosis- Gaucher- Cistinosis- Tay-Sachs disease- Niemann-Pick disease

• Other- Kawasaki- Anorexia nervosa- Post-Transplante

Escrutinio de hiperlipidemiaEscrutinio de hiperlipidemia

Protocolo de tratamiento de hiperlipidemia - LDL

Protocolo de tratamiento de hiperlipidemia - TriglicéridosProtocolo de tratamiento de hiperlipidemia - Triglicéridos

Riesgo de HTN*O.R. 3.2; P = 0.003**O.R. 7.2; P = 0.001

Ontario, Canada. N = 4,884 (3,248 (79%) información completa)

Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):719.

Riesgo de HTN*O.R. 3.2; P = 0.003**O.R. 7.2; P = 0.001

Ontario, Canada. N = 4,884 (3,248 (79%) información completa)

Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):719.

Medición del perímetro abdominal debe ser parte del escrutinio de adolescentes con sobrepeso y obesidad

• DM2• HTN• ↑ LDL > 160 mg/dL• ↓ HDL < 40 mg/dL• ↑ TG > ≥200 mg/dL• Espesor íntima–media carotídeo ≥90%

I. IMC normal (infancia y adultez.

II IMC > 85% infancia y no-obeso en adultez

III IMC > 85% infancia y obesidad en adultezIV IMC normal en infancia y

obesidad en adultez

N Engl J Med 2011;365:1876-85.

N = 6328 x 23 años

Bogalusa, LA; Muscatine, IA; Childhood Determinants of Adult Health (CDAH); Cardiovascular Risk in Young Finns Study (YFS).

N = 276,835 niños (Dinamarca)

Cada ↑ IMC (unidad) ↑ enf CV adultez

N Engl J Med 2007;357:2329.

N Engl J Med 2011;364:1315.

N = 37,674

Seguimiento

X 17 años

Riesgo CV y DM ↑ en pacientes con IMC mas alto en adolescencia

N Engl J Med 2007;357:2371.

Año 2035 - prevalencia de enfermedad cardiovascular coronaria se incrementará 5 a 16%, con un número adicional del 100,000 casos atribuibles a la obesidad en la adolescencia.

Nadeau, K. J. et al. Nat. Rev. Cardiol. 2011; 8: 513.

Verhulst SL, et al. Arch Dis Child 2007; 92:205.

Obesidad abdominal y masa grasa SAOS Central

Síndrome de Apnea Obstructiva Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)del Sueño (SAOS)

• Historia clínica- Ronquidos- Apneas- Respiración oral- Diaforesis nocturna- Intranquilidad en el sueño- Posiciones anormales- Uso de un ventilador, ventanas abiertas- Parasomnias - Enuresis- Cefalea matutina- Somnolencia diurna y falta de concentración escolar- Trastornos conductuales (hiperactividad, agresividad)

American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed, 2005.Brooks LJ, et al. J Pediatr. 2003; 142:515. Beebe DW. Sleep 2006: 29:1115.Victor LD. AJFP. 1999; 60(8):2279.

Síndromes asociados con SAOSSíndromes asociados con SAOS• Acondroplasia• Apert• Beckwith–Wiedemann • Parálisis cerebral • Estenosis de coanas• Post-reparación de paladar hendido• Crouzon• Higroma quístico• Down• Hallermann–Streiff

• Hipotiroidismo• Klippel–Feil • Mucopolisacaridosis• Obesidad• Osteopetrosis• Papilomatosis orofaríngea• Pierre Robin• Pfeiffer• Colgaje cutáneo faríngeo• Prader–Willi• Anemia de células falciformes• Treacher–Collins

Schwengel DA. Anesth Analg 2009;109:60 –75.Htttp://www.sleepapneadisorder.info

Implicaciones perioperatorias de SAOS

• Hipertensión Arterial Pulmonar, Cor Pulmonale• Obstrucción de vía aérea superior

- Edema tisular- Secreciones- Sedación - Edema pulmonar

Schwengel DA. Anesth Analg 2009;109:60–75.http://www.emertube.com/emertube/Understand_Wet_dyspnea_and_Dry_dyspnea.htm

Proteinuria en Obesidad MórbidaProteinuria en Obesidad Mórbida

• Asociado con Esclerosis Focal y Segmentaria

• Relacionado con inflamación y estrés oxidativo

• Reversible con pérdida ponderal

• Independientemente del grado de resistencia a la insulina y niveles de glucosa sérica

Adelman RD. J Pediatr. 2001 Apr;138(4):481-5.Fowler SM. Pediatr Nephrol. 2009 Apr;24(4):851-5. Tang J. Int J Nephrol. 2012;2012:608397http://www.glomerularcenter.org/

• Hiperfiltración

• Incremento en natriuresis (especialmente en HTN)

Estudios de diagnóstico: IMC > 95%Estudios de diagnóstico: IMC > 95%

• Glucosa en ayuno

• Insulina sérica en ayuno

• Perfil de lípidos (CT, LDL, HDL, TG)

• PFH (ALT)

• Química sanguínea

• Microalbúmina

Manifestaciones Neurológicas: Hipertensión intracraniana idiopática

• Pseudotumor cerebri• El 50% de los pacientes son obesos

- No hay correlación con la ganancia ponderal• Cefalea, náusea, vómito, dolor retro-ocular, escotomas

transitorios, diplopia• Tratamiento

- Punción lumbar diagnóstica- Pérdida ponderal 5-10%- Acetazolamida, topiramato- Derivación de LCE

Phillips PH. Int Ophthalmol Clin. 2012;52(3):51.Biousse V, et al. J Neurol Neurosurg Psych. 2012;83(5):488.http://dro.hs.columbia.edu/ptc2.htm

Manifestaciones Musculoesqueléticas de Obesidad Mórbida

• Enfermedad de Blount (tibia vara)• Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral• Fracturas• Deficiencia de vitamina D (25OH)

http://www.radpod.org/2007/08/11/blounts-disease/http://www.wheelessonline.com/ortho/slipped_capital_femoral_epiphysis

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Freemark M. Diabetes Care 2007;30(2):395.

• Orlistat

• N = 539 (12-16 años)

• IMC > 95%

• EUA y Canadá

Chanoine, JP. JAMA. 2005;293:2873.

Tratamiento farmacológico: Metformin

Brufani C, et al. Pediatric Diabetes 2011: 12: 580–588.

• Metformin

- Peso - ↓ 3.15 kg

- IMC - ↓ 1.38 – 2.7 kg/m2

- IMC (z score) - 0.18

- Glucose - ↓ 3.9 mg/dl

- Insulin - ↓ 8.2 μU/ml

- Lipids - Variable benefit

Freemark M, et al. Pediatrics 2001;107:e55.Kay JP, et al. Metabolism 2001; 50:1457.Srinivasan S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2074.Freemark M. Diabetes Care 2007;30(2):395.

A un año:

Peso - ↓ 2.5 kg

Apego - ~93-94%

Efectos adversos:• Intolerancia GI• ↓ vitamina B12• Acidosis láctica

Park MH, Diabetes Care 2009; 32:1743.

Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica

• Criterios de inclusión más estrictos:

- IMC > 50

- IMC > 40 con comorbilidades y pérdida ponderal subóptima después de 6 meses de tratamiento no quirúrgico

- Tanner IV

- Edad ósea que demuestre que se alcanzó el 95% de la talla

- Evaluacion psicológica (paciente y familia)

Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38: 525.

Hsia D. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):757.

Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38: 525.

IMC > 35 y:- Diabetes tipo 2- SAOS Moderado a severo- Pseudotumor cerebriIMC > 40 y:- Hipertensión arterial- Dislipidemia- SAOS leve- Estasis venosa- Panniculitis- Incontinencia urinaria- Afección de las actividades diarias. - Esteatohepatitis- ERGE- Distress psicosocial severo- Artropatías (Blount’s, Deslizamiento de epífisis femoral, etc.)

Kashyap S, et al. CCJM. 2010; 77(7):468.

Eldar S. Int J Obesity 2011; 35: S16.

Banda gástrica Manga gástrica Roux en Y Derivación bilio-pancreática

Pediatrics 2009;123;214.

N = 11 (IMC 50 + 5.9 kg/m2)

Roux en Y (Gastroyeyuno anastomosis)

IMC ↓ 34%, Glucose ↓ 41%, Insulina ↓ 81%

Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 137–143

N = 39

Jen HC, et al. Pediatrics 2010;126:e746.

Banda ajustable por Laparoscopía (BAL) - ↑ 6.9x (0.3 a 1.5 por 100 000; (P < 0.01))Bypass gástrico Roux en Y – ↓ (3.8 a 2.7 per 100 000; (P < 0.01)).

sin embargo

BAL aún no está aprobada por la FDA para uso en < 18 años

JAMA. 2010;303(6):519-526

Alqahtani AR, at al. Ann Surg Aug;256(2):266.

Centro único en Arabia Saudita

Post-Cirugía bariátricaPost-Cirugía bariátrica

• Multivitamina con folato e hierro

• Vitamin B12 500 mcg p.o./d ó 1000 mcg I.M./mes

• Calcio 1500 mg/d + 800u/d vitamin D

MUCHAS GRACIAS !

auronm@ccf.org

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