nutrición en el paciente quirurgico
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NUTRICIÓN EN
EL PACIENTE
QUIRURGICODr. Gerardo Guerrero
Márquez R1CG
Evaluación y Vigilancia
Nutricional
Anamnesis
Peso corporal
Medidas antropométricas (PCI, IMC,
Pliegues cutáneos)
Calorimetría indirecta
Bioquímicas: albúmina, transferrina
Medida del balance de nitrógeno
Objetivo
Evaluar y cubrir con precisión las
demandas nutricionales mientras se evita
la alimentación excesiva.
Ayuno durante 5 días
Deficiencia nutricional previa
Malnutrición e Inanición
Deficiencia proteínico-calórica
Deficiencia proteínica
Deficiencia de micronutrientes
específicos
Estado hipermetabólico
Inanición prolongada
Función de barrera digestiva
Insuficiencia respiratoria
Pérdida de músculo esquelético
⇊ masa miocárdica
Atrofia renal
Disfunción cardíaca diastólica
Respuesta metabólica
inanición
Glucógeno (12-24h)
⇈ Gluconeogénesis (aminoácidos)
Cuerpos cetónicos
Hormonas (cortisol, glucagón y
catecolaminas)
Hiperglucemia, ⇈ Lactato, ⇈ Nitrógeno
Urinario
Medidas físicas corporales
Peso corporal
Pérdida de peso(%)=
[(peso habitual-peso actual)/peso
habitual]x100
Pacientes en estado crítico
Peso corporal ideal
H: 48kg para los primeros 152cm y 2.7 kg
por cada 2.54cm por encima de los 152cm
M: 45 kg para los primeros 152cm y 2.3 kg
por cada 2.54cm por encima de los 152cm
Índice de masa corporal
IMC = peso (en kg)/altura2 (en m)
Delgadez pronunciada: <16.5
Peso insuficiente: 16.5 – 18.4
Peso normal: 18.5 – 24.9
Sobrepeso: 25 – 29.9
Obesidad grado I: 30 – 34.9
Obesidad grado II: 35 – 39.9
Obesidad grado III: >40
Evaluación de las
necesidades calóricas
Ecuación de Harris-Benedict:
H: MB=66.5+(13.75xpeso en
kg)+(5.003xaltura en cm)-(6.775xedad en
años)
M: MB=655.1+(9.563xpeso en
kg)+(1.85xaltura en cm)-(4.676xedad en
años)
Factor de estrésEstado Kcal/kg/día Ajuste arriba del
BEE
Normal/desnutrici
ón moderada
25-30 1.1
Estrés leve 25-30 1.2
Estrés moderado 30 1.4
Estrés grave 30-35 1.6
Quemaduras 35-40 2.0
Vigilancia del estado
nutricional
Balance de nitrógeno
UUN en 24h(g/día)=UUN(mg/dL)xO(ml/día)x1/1.000
(g/mg)x1/100(dL/ml)
Pérdida de nitrógeno(g/día)=UUN en
24h(g/día)+(0.2xUUN en 24h
[g/día])+2(g/día)
Balance(g/día): consumo total de
nitrógeno(g/día) – pérdida total de
nitrógeno(g/día)
Evaluación Pediátrica
Proteínas séricas
Albúmina (20d)
<3g/dL
Marcador sérico preoperatorio de
malnutrición.
Transferrina(10d), prealbúmina(3d),
proteína ligadora de retinol(12-24h)
Más sensibles a cambios recientes
Apoyo Nutricional
Debe considerarse en todos los pacientes
a lo alargo del período periopertorio
Puede retrasarse la intervención 10-14
días, para dar apoyo nutricional en
pacientes con riesgo nutricional grave
Pacientes en estado crítico (3 días)
Inicio del apoyo nutricional
Antecedentes médicos: malnutrición
grave, enfermedad crónica
Pérdida involuntaria >10-15% del peso
corporal habitual en 6 meses o >5% en 1
mes
Pérdida prevista de sangre >500ml
Inicio del apoyo nutricional
Peso 20% inferior al PCI o IMC <18.5 kg/m2
Albúmina sérica <3g/dL o transferrina
<200mg sin un estado inflamatorio,
disfunción hepática o disfunción renal
Enfermedad catabólica (quemaduras,
sepsis, pancreatitis)
Vías de la Nutrición
1. Usar VO si es funcional
2. Nutrición Enteral (si no dieta oral en 7
días sin contraindicaciones digestivas)
3. Nutrición enteral contraindicada o no se
tolera, usar vía parenteral en las
siguientes 24 a 48hrs
4. Administrar al menos 20% de las
necesidades calóricas y proteínicas por
vía enteral
5. Mantener NP hasta que el paciente sea
capaz de tolerar el 75% de calorías por
NE. Y la NE hasta que tolere 75% por vía
oral.
Contraindicaciones Nutrición
Enteral
Vómitos y diarrea resistentes a
tratamiento
Íleo paralítico
Fistulas intestinales distales, de alto gasto
Obstrucción digestiva e isquemia
Peritonitis difusa
Hemorragia digestiva grave
Sx Intesntino Corto (<100cm)
Malabsorción digestiva grave
Incapacidad de acceder a tubo
digestivo
Más de 7 días de necesidad
Nutrición Enteral
Preparados
Convencionales
Específicos
Proteínicos completos
Péptidos o aminoácidos libres
Modulares
Potenciadores de inmunidad
Complicaciones
Násueas, vómitos, epistaxis, sinusitis,
necrosis nasal, neumonía por aspiración,
diarrea asociada a alimentación
Propias de la NE
Diarrea, deshidratación, DHE,
hiperglucemia, hipokalemia, neumatosis
intestinal con necrosis y perforación
Esquema de vigilanciaParámetro Paciente agudo Paciente estable
Electrólitos Diario 1-2 x semana
Hemograma
completo
Diario 1-2 x semana
Glucemia 3 x día; mayor
frecuencia si mal
control
3 x día; menor
frecuencia si buen
control
Creatinina y urea Diario 1-2 x semana
Balance de
nitrógeno
Diario 2-3 x semana
Entradas y salidas Diario 2-3 x semana
Peso corporal Diario 2-3 x semana
Diuresis Horaria Cada 4 h
Heces Por evacuación
intestinal
Diario
Nutrición parenteral Infusión IV de nutrientes en una forma
elemental
Se facilita mediante la instalación de una vía central
Uso reservado para pacientes con contraindicación a la NE
Disfunción digestiva parcial o completa
Preparados
Glucosa 60-70%
Aminoácidos 10-20%
Lípidos 10-30%
Agua estéril, electrólitos, vitaminas y
minerales
Prescripción de nutrición
parenteral
Necesidades de líquidos (25-35ml/kg/día)
Necesidades calóricas (25-35kcal/kg/día)
Proteínas (0.8-1g/kg/día)
Estrés leve: 1g/kg/día
Estrés moderado: 1.5g/kg/día
Estrés grave: 2g/kg/día
Prescripción de nutrición
parenteral
Hidratos de carbono (4-5g/kg/día)
Lípidos (1-1.5g/kg/día)
Prescripción de nutrición
parenteral
Electrólito Requerimientos diarios
Sodio 1-2 mEq/kg
Potasio 1-2 mEq/kg
Calcio 10-15 mEq
Magnesio 8-20 mEq
Fosfato 20-40 mmol
Prescripción de nutrición
parenteral
Vitaminas
Oligoelementos
Heparina
Insulina
Complicaciones
Inserción e infección
Neumotórax, hematomas, bacteriemia,
endocarditis, embolia aérea y trombosis
Deterioro de función hepática y de
respuesta inmunitaria
Cálculo de NPT
Masculino 56 años, dx Adenocarcinoma
gástrico
Peso: 50 kg
Talla: 1.72 m
PCI: 69 kg
IMC: 17.2 kg/m2
Cálculo de NPT
Líquidos: 30ml x 50kg = 1,500ml
Calorías totales: 30kcal x 50kg= 1,500kcal
(1482kcal)
Aminoácidos: 1g x 50 kg = 50g
50g x 4 kcal/g = 200 kcal
Cálculo de NPT
Lípidos: 1,500kcal x .20 = 300 kcal
300 kcal / 9kcal/g = 33.33g
Carbohidratos: 1,500 – 200 – 300 =
1,000kcal
1,000kcal / 3.4kcal/g = 294.11g
Cálculo de NPT
Sodio: 50 mEq
Potasio: 50 mEq
25 mEq Cloruro de Potasio
25 mEq Fosfato de Potasio
Calcio: 10 mEq
Magnesio: 8 mEq
Cálculo de NPT
Heparina: 1000UI (0.5-1UI/ml)
Insulina: 10UI por cada 100mg de Glucosa
Volumen de NPT
Aminoácidos 8.5%
100ml – 8.5g
X ml – 50g
588ml
Dextrosa al 50%: 588ml
Lípidos 20%: 165ml
Volumen NPT
Sodio: 16ml
Cloruro de Potasio: 6ml
Fosfato de Potasio: 12ml
Sulfato de Magnesio: 10ml
VT: 1,385ml (588+588+165+16+6+12+10)
VI: 57.7ml/h (1,385ml/24h)
Gracias
Bibliografía
Courtney M. Townsend, JR., MD. Sabiston
Tratado de Cirugía. 19ª edición.
Barcelona, España: Elsevier; 2013.
F. Charles Brunicardi, MD, FACS. Schwartz
Principios de Cirugía. Novena edición.
Houston, Texas: McGrawHill; 2010.
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