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NUEVO ABORDAJE EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE VIH:

CASOS PRÁCTICOS DE APLICACIÓN DEL MODELO CMO

Experiencia 2: Atención Farmacéutica en el paciente VIH frágil

Abordaje integral de la fragilidad y desprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral

Jara Gallardo Anciano. Hospital San Pedro. Logroño

¿Es importante incorporarla como criterio de estratificación?

1. Sí porque afecta directamente a la planificación de la AtFca al paciente.

2. Sí porque indica siempre una disminución de la supervivencia.

3. Sólo es importante para los médicos implicados.

4. Sólo es importante para los médicos y las enfermeras implicados.

Fragilidad

¿Cuál es nuestro papel una vez conocida?

1. Revisar el tratamiento crónico. Establecer con el médico: objetivos, plan de

adecuación de la medicación, línea de la entrevista motivacional para disminuir

los riesgos modificables, y seguimiento.

2. Poner un aviso al médico de primaria.

3. No podemos hacer nada.

Fragilidad

¿El proceso de desprescripción es siempre igual?

1. Sí, identificamos los medicamentos con beneficio/riesgo disminuido e

informamos al médico para que los suspenda todos.

2. Sí, identificamos los medicamentos con beneficio/riesgo disminuido e

informamos al médico para que los suspenda uno por uno.

3. No, es necesario individualizarlo.

Desprescripción

Fragilidad

Concepto: SÍNDROME. ↓Reserva funcional y psicológica - vulnerabilidad ante fact de agresión – riesgo dependencia, ↓CV y mayor mortalidad.

Importancia: reversible____ modifica el balance beneficio/riesgo de Ftpia___ >prevalencia en VIH+

Peculiaridades en VIH:• VIH- edad avanzada

• VIH+ >45-50 años: ΣFactores de riesgo:estado inflamatorio basal, entorno social adv, situación familiar adv, Hª sustancias de abuso, alt neurológicas, comorbilidades y polimedicación(F inapropiados, complejidad, uso incorrecto).

doi: 10.1007/s11904-016-0334-8Modificado de Piggot, 2017

Factores de riesgo de Fragilidad en VIH+

C. Fried

Objetivo: EVITAR

RIESGOS

EVITABLES

Nuestra experiencia en Fragilidad y Medicamentos

Estudio POINT 2017

CM Oportunidad: Investigación conjunta,

multicéntrica, multinivel y multidisciplinar.

-Metas de R.salud compartidas-Coordinación -Involucrar a FH explicitando funciones-Estratificación para adecuar los cuidados-Apoyo al Autocuidado

CM Oportunidad: Investigación multidisciplinar: Infecciosas-FH

Investigación multicéntrica: Infecciosas- FH La Rioja-FH H.Valme

1º: Investigación

2º: Práctica Clínica

Fragilidad en VIH - CMO

JR Blanco:Infectólogo- Consulta VIH Hosp. San Pedro

Responsable de la Unidad de Investigación Inflamación y Envejecimiento (CIBIR)

Desde 2009 envejecimiento y polimedicación en VIH

Línea comorbilidades y polimedicación en VIH -

La Rioja

Pac ext, Responsable Progr PacPolimedicado LR, CAS,

MAP polimedicac y despresc

1º: Investigación

Infecciosas -Farmacia Hospitalaria

Preguntas y respuestas

Infecciosas-FH Valme-FH La Rioja

Desprescripción: Proceso centrado en la persona

Cuestionario PATD

Reyes Serrano y col

Preguntas y respuestas

Preguntas

ResultadosAplicar lo aprendido.

Obj: Resultados en Salud

Consulta

Investigación

Conocer → aprovechar ventajas, adaptarse a limitaciones → seguir evolucionando

CMO: planificar, programar, estandarizarVisión longitudinalIntegral, Internivel

Medir impacto

2º: Aplicación a la Práctica Clínica

Abordaje de la Fragilidad en VIH

Capacidad de proveer actividades e iniciativas de AtFca adaptadas a las necesidades Ftpcas y de otro tipo relacionadas con su salud. Herramienta: Estratificación.

DETECCIÓN PRECOZVulnerabilidad: criterio de estratificaciónNecesidades específicas: extremar la seguridad

Motivación hacia el manejo de factores de riesgo: 1º percepciones, actitudes 2º Objetivos a corto y largo plazo alineados 3º Diseño de intervenciones coordinadas con resto de profesionales. Herramienta: Entrevista motivacional, desarrollo de la activación, CV, PRO.

Objetivos: adecuación del ttoSeguimiento estrechoDesprescripción:

Preferencias, Plan coordinadoOportunidad: cercanía al paciente, empoderamiento. Investigación conjunta, multicéntrica, multinivel y multidisciplinar.

Apoyo continuado en el tiempo

¿Es importante incorporarla como criterio de estratificación?

• Sí porque afecta directamente a la planificación de la AtFca al paciente.

• Sí porque indica siempre una disminución de la supervivencia.

• Sólo es importante para los médicos implicados.

• Sólo es importante para los médicos implicados y para las enfermeras.

Fragilidad

Taller

¿Cómo la detectamos?

¿Qué hacemos si detectamos fragilidad?

¿Qué aportamos como FH al Plan?

Detección

n=1612, edad 53.1±8.0 years (21-84), 79.3% hombres. Duración VIH 22 años (0–32). Calculan FI a 1507 (93.5%): rango 0.02 a 0.55, con punto de corte en 0.25 la prevalencia de fragilidad fue de 20.2%.+Aumenta con la edad y duración de VIH . +Aumenta 1.9%/año de vida y 1.6%/año de infección.

71 ítems clínicos generales (incont ur, caídas, alt neuros, RCV, movilidad, polifarm, estado nutric, BQ y hemog, estado anímico, calidad de vida…)

11 ítem VIH10 ítems etnia, educación, hábitos

En ausencia:

-Herramienta en CEXT/AP (Ej. Criterios de Fried)-Screening: en Cta Farmacia

explotación automática de datos-HCE

-Edad : ¡¡ VIH+ >45-50 años !!

-Hospitalización reciente

-Caídas: ¡¡¡PREGUNTAR!!!

-Comorbilidades: mecánicas ap. locomotor, depresión, déficits

sensoriales, incontinencia, eventos CV

-Polifarmacia: ≥2BZP riesgo de caídas a cualquier edad

-Dificultades de movilidad/equilibrio, baja actividad física

-Contexto social adverso

DATOS ACCESIBLES DESDE LA CTA DE FARMACIA

¿qué hacemos si detectamos fragilidad?

• Revisar el tratamiento

Evitar RIESGOS derivados de la farmacoterapia→ adecuación de no- TAR

• Establecer metas comunes: objetivos, plan, línea de la entrevista motivacional para disminuir los riesgos modificables, apoyo al autocuidado, seguimiento.

Objetivo: coordinarse para sinergizar. ¡¡NUNCA restar!!!

• No perder las 3D: física/psíquica/social

Manejo de comorbilidades, aumentar el ejercicio (ADAPTADO!!), mejorar alimentación y peso,

hábitos saludables, mejorar salud emocional y las relaciones sociales. ¡EDUCACIÓN EN RIESGOS DE

CAÍDAS!

Perfil de paciente

¿Cuál es nuestro papel una vez conocida?

• Revisar el tratamiento crónico. Establecer con el médico: objetivos, plan de

adecuación de la medicación, línea de la entrevista motivacional para disminuir los

riesgos modificables,y seguimiento.

• Poner un aviso al médico de primaria.

• No podemos hacer nada.

Fragilidad

¿Qué aportamos al Plan?

FH:

• Valoración, adaptación y cumplimiento de objetivos Ftpcos, interacciones, educación para la adherencia, activación en Ftpia.

• Participación en el Desarrollo de Herramientas: Telefarmacia

Sist. de información clínica

Sist. de apoyo a la toma de decisiones clínicas

Estrategias de apoyo al autocuidado

Aportamos Estudio de Adecuación

•General: STOPP/START, LESS-CHRON ……¿por qué no STOPPFrail?.....

• Carga colinérgica: DBI

•Riesgo de caídas: FRIDs (Alta evidencia “Fall-Risk-Increasing Drugs: A Systematic Review

and Meta-Analysis”, EUGMS 2018)

•Sedantes, Hipnóticos y ansiolíticos (Bzp y fármacos Z);

•Antidepresivos;

•Psicótropos;

•Diuréticos;

•Anticonvulsivantes;

•Opioides incl codeína;

•Polifarmacia ≥5 fármacos no-TAR (conjunto fármacos que suman ortostatismo, aturdimiento o alteraciones múltiples)

•De alto riesgo: MARC

• Complejidad: PUNTO DE CORTE MRCI ≥11.25 (Morillo, 2019)

Aportamos en el Proceso de Desprescripción

Con el médico: 1º) Identificar medicamentos candidatos2º) Objetivos y riesgos, seguimiento3º) Valoración de alternativas: disminuciones graduales de dosis, cambio de fármacos, etc

Con el paciente: CMO para mejorar la adherencia a la desprescripción

Parte de la optimización Ftpca (Adec, Adh, Concil, Despr) Proceso centrado en la persona (Acuerdo)

MultidisciplinarPlanificado

Sensible a preferencias del paciente: decisiones compartidas- EMPOWER

REFLEJADO EN LA HISTORIA: “Prescribir desprescripción: Plan, objetivos, seguimiento”

¿el proceso de desprescripción es siempre igual?

1. Sí, identificamos los medicamentos con riesgo/beneficio disminuido e

informamos al médico para que los suspenda todos.

2. Sí, identificamos los medicamentos con riesgo/beneficio disminuido e

informamos al médico para que los suspenda uno por uno.

3. No, es necesario individualizarlo.

Desprescripción

Juan

53 años, trabaja a veces, soltero, vive con su madre 83 años, a 1 hora en autobús del Hospital. Hace 1 mes que faltó a su cita y no ha vuelto. La última nota de AP refleja caída sin fractura pero con contusiones.

Le llamamos y nos cuenta que desde que se cayó sale menos de casa, se ve mayor y no se ve con ganas de coger el autobús para ir al Hospital. No quiere pedirle a nadie conocido que le recoja la medicación. Además cada vez le ve menos sentido a tomarla. Con la que recoge de la Farmacia del pueblo ya es suficiente.

• Se contacta con el especialista en VIH y éste con el MAP, que le cita en la consulta. Cumple criterios de fragilidad y falta de adherencia al TAR. Se plantea revisión de la medicación y adecuación.

• MRCI-E: 12, DBI:

• Fármacos candidatos a desprescripción: ibuprofeno 600mg, paracetamol/codeína, omeprazol, lorazepam, lormetazepam, citalopram 40mg, Valsartan/hct 160/12.5mg

Se acuerda que el MAP sea quien lleve a cabo el proceso de

desprescripción junto con Juan, por ser el profesional sanitario más

cercano. Reflejará las decisiones compartidas con Juan en la HCE,

así como el seguimiento. Se mantendrá la coordinación con el

especialista de VIH y FH.

Se definen objetivos secuenciales en una primera fase:

↓ibuprofeno a 400mg, retirar la codeina, ↓omeprazol a 10mg, ir

reduciendo las dosis de BZP, citalopram 40mg, hacer seguimiento de

la TA para ajustar la dosis de Valsartan/hct a objetivos tensionales.

Se acuerda con Juan el contacto con la Asociación para que se

encargue de recoger su TAR de la Farmacia y así no tenga que

desplazarse con tanta frecuencia, y se hará coincidir la Consulta de

Farmacia con la de Infecciosas.

Imprescindibles

MRCI 11.25