nocturia en el adulto mayor - hospital clínico … adulto mayor.ppt.pdf• la fatiga diurna puede...

NOCTURIA EN EL ADULTO MAYOR

DR. ANIBAL SALAZAR Hospital FACHSantiago - Chile

Clasificación de STUI

Almacenamiento Miccionales Post-miccionales

• Urgencia• Incontinencia(Enuresis)

• Aumento frecuenciamiccional diurna

• Nocturia

• Chorro lento• Chorro en regadera(spraying)• Intermitencia• Latencia• Esfuerzo (pujo)• Goteo Terminal

• Goteo Post-miccional

• Sensación de vaciamientoincompleto

Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tra ct of International Continence SocietyNeurology and Urodynamics 21: 167-178 2002

Definición Nocturia (International Continence Society)

• Es cuando el individuo debe despertarse una o más veces a orinar.

Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tra ct of International Continence SocietyNeurology and Urodynamics 21: 167-178 2002

NOCTURIAIncidencia Subreportada

“Punta del iceberg”

Irwin DE et al. Eur Urol 2006;50:1306–15

51.3

25.716.9

66.659.2

19.514.2

62.5

0

20

40

60

80

100

LUTS Storage Voiding Post-micturition

%Prevalencia de STUI

Hombres

Mujeres

n=19,165

Nocturia fue el STUI mas comunmente identificado

Irwin DE et al. Eur Urol 2006;50:1306–15

5.4

13.110.8

12.8

6.8 7.4

54.548.6

0

10

20

30

40

50

60

NocturiaIncontinenciaUrgencia Frecuencia

%

Prevalencia de síntomas de almacenamiento

n=19,165

Mujeres

Hombres

Prevalence of Nocturia in a US Community-Based Population

0

10

20

30

40

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75

MalesFemales

Coyne KS, et al. BJU Int. 2003;42:948-54.

Pre

vale

nce

(%)

Age Group (years)

Nocturia y Calidad de Vida

• 67% de hombres y un 63% de las mujeres la encuentran molesta

• Afecta negativamente su QoL causando:

– Sueño durante el día – Disminución de la productividad laboral – Disminunión de los niveles de energía

• El buen dormir es esencial para un correcto funcionamiento físico y mental.

• Necesario para la restitución y conservación de la energía y procesamiento cognitivo.

• Los trastornos del sueño se acompañan de letargo diurno, alteraciones del humor y del rendimiento.

• Los trastornos afectan al enfermo y a su pareja.

• Se ha observado una estrecha asociación entre el insomnio y la depresión.

• La nocturia es un factor de riesgo de caídas en personas de edad avanzada (suelen levantarse algo dormidos y con poca luz).

• La fatiga diurna puede contribuir con trastornos de la percepción y el equilibrio que se alterarían aun más en presencia de hipotensión ortostática (fundamentalmente en personas seniles con enfermedad cardiovascular).

• Las caídas son causa importante de incapacidad originando deterioro funcional y social.

Nocturia(Fisioptología)

• Poliuria

• Poliuria Nocturna (NP)

• Disminución Capacidad Vesical Nocturna (↓NBC)

• Mixtas (NP + ↓NBC)

Poliuria nocturna

• Poliuria Nocturna: Una importante proporción de la producción de orina de 24-horas ocurre durante la noche.

• PN ocurre cuando mas de un 20% (en adultos jóvenes) o mas de un 33% (en mayores de 65 años) de la orina de 24 horas se produce en la noche.

• PN es la principal causa de nocturia en hombres y mujeres.

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Sd. de Vejiga Hiperactiva

• Sd. Clínico caracterizado por aumento de la frecuencia miccional, urgencia miccional, c/s nocturia, c/s urgeincontinencia.

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Prevalence of OAB by Age and Gender

Men: (Incontinent)

0

5

10

15

20

25

<25 25-34 35-44 45-54 55-64 65+

Pre

vale

nce

(%

)

Age (years)

Men: (Continent)

Stewart WF et al. World J Urol. 2003;20:327-336.In a US national telephone survey (N = 5,204).

Women: (Incontinent)

Women: (Continent)

NocturiaEvaluación Inicial

• Ex. Orina Completa y Urocultivo• Cartilla miccional o Diario Vesical• Cuestionarios• Urodinamia• ELP

• Cartilla miccional:

Registra los volumenes orinados y el momento de cada micción (día y noche) por al menos 24 horas.

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Tratamiento

Objetivos

• Disminuir los episodios de nocturia

• Inhibir las contraccionesinvoluntarias del detrusor

• Disminuir la sensibilidad vesical

• Reducir la frecuencia promedio de micciones

• Aumentar la capacidad vesical

Tratamiento

• Conductual• Fisioterapia• Farmacológico• Quirúrgico• Paliativo

Cambios conductuales

Educación

Retraso miccional

Micción por horario

Dieta

Ejercicios piso pélvico

Tratamiento

Conductual• Objetivo: restablecer el control cortical

de la vejiga

• Necesario: motivación del paciente

• Técnica:

– Incrementar los periodos entre las micciones

– Establecer programas de micción

– Control de cantidad y calidad de líquidos

Modificación de la Dieta

• Evitar alimentos y líquidos “irritantes” de la vejiga

(café, cafeina, etc.)

• Control de la ingesta de líquidos

• Evitar líquidos vespertinos

Entrenamieto Vesical (Bladder Training)

• Modificar función vesical

• Métodos

– Diario vesical

– Aumento gradual de

intervalos de micción

• Mejorar tonicidad del piso

pélvico

Tratamiento(Independiente de la causa)

Fisioterapia del piso pélvico

• Ejercicios de los músculo del piso pélvico (MPP)

– Inhibición refleja del detrusor

– Conocimiento de los músculos

• Bioretroalimentación– Pacientes incapaces de contraer

adecuadamente los MPP

• Estimulación eléctrica– Util para “forzar” la contracción

Inervación del Tracto Urinario Inferior

+M3

Nervio Pelvico (Parasimpático) ACh

+N

Nervio Pudendo(Somático) ACh

-ββββ3

+αααα1

Nervio Hipogástrico (Simpático) NE

Tratamiento Farmacológico(Vejiga Hiperactiva)

Primera línea de manejo

• Anticolinérgicos tipo: antimuscarínicos

• Más efectivos y ampliamente usados

– Tolterodina: selectividad en vejiga

– Oxibutinina

TOLTERODINE(Detrusitol o Detrusitol SR)

� Es de 1ra. línea

� Antimuscarínica con acción M2>M3

� 2 mg c/12 hs.

� Menos sequedad bucal

� Mas efectiva que Oxibutinina

� Liberación prolongada: 4mg/día

Tratamiento Farmacológico (Poliuria nocturna)

Antidiuréticos (Desmopresina)

• Ayuda a la retención de líquidos durante la noche hasta la mañana siguiente

• Reduce el volumen orinado nocturno • Reduce los episodios de nocturia

• No tiene efecto directo sobre la vejiga• No tiene acción directa cardiovascular

La Desmopresina se une a los receptores V2 en los conductos colectores renales, aumentando

la reabsorción de agua.

Lose G et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106–1113 Mattiasson A. BJU International 2002;89:855–862

Impact of desmopressin on sleep (short-term study)

Duration of first sleep period

p<0.001

Women(n=72)

Hou

rs

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

Men(n=83)

BaselineEnd of treatment

p<0.0001

Lose G et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106–1113 Mattiasson A. BJU International 2002;89:855–862

Impact of desmopressin on sleep (short-term study)

Pat

ient

s (%

)

05

101520253035404550

2% 6%

35% 33%

Women(n=142)

Men(n=150)

PlaceboDesmopressin tablets

>5 h undisturbed sleep

Long-term studies: night-time voids

3.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Baseline Start oflong-term

10 months 12 months Treatmentfree

Mea

n nu

mbe

r of

voi

ds

MenWomen

Men n=132Women n=117

Mean reduction in night-time voids: men = 58%; women = 55%

Lose G et al. J Urol 2004;172:1021–1025

Hou

rs

1

2

3

4

5

6

Long-term studies: mean duration of first sleep period

Baseline Start oflong-term

10 months 12 months

Mean increase in first sleep period:men = 46%; women = 54%

Men n=132Women n=117

MenWomen

Lose G et al. J Urol 2004;172:1021–1025

Treatmentfree

0

Cartilla miccional pre y post-tratamiento(Hospital FACH)

pre-t. post-t. p

Producción orina 24-horas (ml.) 1610 1555 0.29

Volumen orinado nocturno (ml.) 470 277 0,04

Capacidad Vesical Funcional (ml.) 150 171 0.84

Indice de Poliuria Nocturna 30% 22% 0,087

Nocturia 3.4 1.1 0,0001

Frecuencia Diurna 7.8 7.4 0,52

Tratamiento Quirúrgico(Vejiga Hiperactiva)

• Ampliaciones vesicales con intestino• Medicamentos intravesicales (Botox)

Toxina BotulínicaMecanismo de Acción

• Bloqueo selectivo de la liberación de Acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas, produciendo parálisis muscular (bloqueo de acción motora).

• No hay efecto directo sobre la síntesis o almacenamiento de la ACh

Dosis en Hiperactividad

– DH idiopático: 100U

– DH neurogénico: 200U – 300U

Esquema de aplicación Hospital FACH